Anda di halaman 1dari 31

KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,

RISET DAN TEKNOLOGI


LEMBAGA PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN
KEPALA SEKOLAH DAN PENGAWAS SEKOLAH
Kp. Dadapan RT. 06/RW. 07, Jatikuwung, Gondangrejo,
Karanganyar, Jawa Tengah
Telepon: (0271) 8502888, (0271) 8502999, Faksimili: (0271) 8502000
Laman : lppks.kemdikbud.go.id Email: lppks@kemdikbud.go.id
Nomor : 5484/B6.7/PP.01.02/2021 ` 17 September 2021
Lampiran : 6 (enam) berkas
Perihal : Revisi Pemberitahuan Pelaksanaan Diklat
Calon Kepala Sekolah Moda Daring Kombinasi Tahap 4

Yth. Kepala Dinas Pendidikan (terlampir)


di tempat

Dengan hormat,
Dalam rangka pelaksanaan Program Penyiapan Calon Kepala Sekolah (PPCKS) Tahun 2021,
Lembaga Pengembangan dan Pemberdayaan Kepala Sekolah dan Pengawas Sekolah (LPPKSPS)
akan menyelenggarakan Diklat Calon Kepala Sekolah. Diklat Calon Kepala Sekolah tahun 2021
ini diselenggarakan dalam 4 (empat) tahap, yaitu On-the Job Training (OJT) 1, In-Service
Training (IST) 1, On-the Job Training (OJT) 2, dan In-Service Training (IST) 2 dengan pola
300 (tiga ratus) jam pelajaran (JP) @ 45 menit. OJT1 dilaksanakan selama 20 (dua puluh) JP, IST
1 dilaksanakan selama 50 (lima puluh) JP, OJT 2 dilaksanakan selama 200 JP, dan IST 2
dilaksanakan selama 30 (tiga puluh) JP.
Diklat Calon Kepala Sekolah ini dilaksanakan dengan Moda Daring Kombinasi (Tatap Muka
Virtual dan Tatap Muka Langsung). Moda daring kombinasi dilakukan melalui kegiatan
synchronous maupun asynchronous dalam Learning Management System (LMS) pada tahap On-
the Job Training (OJT) 1 dan On-the Job Training (OJT) 2, sedangkan moda tatap muka langsung
atau luring pada tahapan In-Service Training (IST) 1 dan In Service Training (IST) 2. Adapun
tahapan diklat adalah sebagai berikut :
On-the Job Training 1 : Rabu s.d. Jum’at, 15 s.d. 24 September 2021
In-Service Training 1 : Sabtu s.d. Rabu, 25 s.d. 29 September 2021 (luring)
On-the Job Training 2 : Kamis s.d. Minggu, 30 September s.d. 21 November 2021
In-Service Training 2 : Selasa s.d. Jum’at, 23 s.d. 26 November 2021 (luring)
Media OJT 1 dan OJT 2 : Learning Management System (LMS)

Sehubungan dengan hal tersebut, kami mohon kesediaan Bapak/Ibu Kepala untuk mengijinkan
dan menugaskan peserta Kegiatan Diklat Calon Kepala Sekolah Moda Daring KombinasiTahap
4. Terlampir daftar instansi, daftar peserta diklat, jadwal pelaksanaan, ketentuan peserta diklat,
dan daftar narahubung. Informasi lebih. Lanjut dapat menghubungi narahubung masing-masing.
Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerja sama yang baik, kami ucapkan terima kasih.
plt. Kepala

Tembusan : Prof. Dr. Nunuk Suryani, M.Pd.


- Sekretaris Ditjen Guru dan Tendik; NIP. 196611081990032001
- Direktur PPPGTK
Lampiran 1 : Surat plt. Kepala Lembaga Pengembangan dan Pemberdayaan Kepala Sekolah
dan Pengawas Sekolah
Nomor : 5484/B6.7/PP.01.02/2021
Tanggal : 17 September 2021

DAFTAR INSTANSI

No Instansi
1 Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kab. Subang
2 Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kota. Probolinggo
3 Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kab. Bengkalis
4 Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kab. Pinrang
Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kab. Bolmong
5
Selatan
Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Prov. Sulawesi
6
Utara
Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kab. Murung
7
Raya
Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kab. Tulang
8
Bawang Barat
9 Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kota Ambon
Lampiran 2 : Surat plt. Kepala Lembaga Pengembangan dan Pemberdayaan Kepala Sekolah
dan Pengawas Sekolah
Nomor : 5484/B6.7/PP.01.02/2021
Tanggal : 17 September 2021

DAFTAR PESERTA DIKLAT CALON KEPALA SEKOLAH


MODA DARING KOMBINASI TAHAP 4

Kab. Subang – Kelas A

No Nama NIP Asal Sekolah Kab./Kota


SD NEGERI Kab. Subang
1
KARJAYA 196704241988031006 SEKARWANGI
SD NEGERI Kab. Subang
2
JENAL ARIPIN 198608162011011003 SETRAGALIH
3 Kab. Subang
MILAH KARMILAH 197006102008012009 SD NEGERI CINANGSI
SD NEGERI Kab. Subang
4
ANI SUMARNI 197208221996032002 WENINGSARI
SD NEGERI Kab. Subang
5
MARIYAH 196707212008012002 TANJUNGPURA
6 Kab. Subang
ROSNIANINGSIH 196712262008012002 SD NEGERI SUKAASIH
MAS LIDIA WIDIA SD NEGERI Kab. Subang
7
ASTUTI 198705112010012009 LANGENSARI
BANGBANG UNUS SD NEGERI SUSUPAN Kab. Subang
8
TARJONO. 196804082006041003 MULYA I
SD NEGERI JATI BARU Kab. Subang
9
ADE JUBAEDIN 196801272007011008 II
ASEP RAHMAT, SD NEGERI CIGADOG Kab. Subang
10
S.PD.I 197006182008011002 II
SD NEGERI Kab. Subang
11
AI SUTARSIH,S.PD 197002142007012014 GARDUSAYANG II
SD NEGERI Kab. Subang
12
WIHAENATI 196607142008012002 LAMARANSARI
RUSKIM SD NEGERI TALAGA Kab. Subang
13
NURYADIN 196707122007011019 MULYA
14 Kab. Subang
DARPAN 196801012008011013 SD NEGERI BATUSARI
D YAYAT SD NEGERI BUNIHAYU Kab. Subang
15
SASMITA,S.PD 196908072005011011 I
SD NEGERI KALAM Kab. Subang
16
ADE CICIH 196607061989042001 JAYA
SD NEGERI Kab. Subang
17
TOTO SUNARTO 197407071998031003 LEGONKULON
SD NEGERI Kab. Subang
18
UFA FAHRUDDIN 197505092008011003 LEGONKULON
19 Kab. Subang
EDDY, S.PD 196808041992081002 SD NEGERI SUSUKAN
20 Kab. Subang
SARTIKARINI, S.PD 196803102007012011 SD NEGERI BUDISARI
Kab. Subang – Kelas B

No Nama NIP Asal Sekolah Kab./Kota


SD NEGERI Kab. Subang
1
AMIN MUNJIN 196901062007011013 BENDUNGAN
SD NEGERI TANJUNG Kab. Subang
2
HAMIM 196706231988031002 RASA
3 Kab. Subang
ENEN HERAWATI 196705211999032003 SD NEGERI CIJENGKOL
SD NEGERI KIAN Kab. Subang
4
RUMSARI 196903192005012001 SANTANG
SD NEGERI Kab. Subang
5 KARANGANYAR
WIWI WIDIYATI 197105052008012006 PUSAKAJAYA
6 Kab. Subang
RAITI 197707062008012006 SD NEGERI KOTASARI
SD NEGERI KH Kab. Subang
7
SUKMARA 197005211999031004 DEWANTARA
8 Kab. Subang
RAHAYU, S.PD 197105312008012003 SD NEGERI LELES I
SD NEGERI H. Kab. Subang
9
YATI RETIAH 196704282007012003 SAMANHUDI
ENGKAS SD NEGERI Kab. Subang
10
KASNILAH, S.PDI 197806092009022003 DEMANGSARI
WIWIN Kab. Subang
11
TRIWAHYUNI 197210292000032001 SD NEGERI BINASARI
HENDRA SD NEGERI SUKASARI Kab. Subang
12
GUNAWAN 197510141999031003 II
SD NEGERI SUKAMAJU Kab. Subang
13
ADIM 197105152007011008 KEC. TAMBAKDAHAN
KARNAMAH SD NEGERI Kab. Subang
14
ROSIYANI 197103122007012005 PARUNGJAYA
SD NEGERI Kab. Subang
15
YAYA SUTARYA 197207052000031010 CIKAWUNG
SD NEGERI Kab. Subang
16
E. SUTIJAH 196810042000122002 TENJOLAYA I
SD NEGERI Kab. Subang
17
SRI WARNITI 196809292007012009 SUKAGENAH
SD NEGERI Kab. Subang
18
UJU JUARSIH 196904211990032005 SUKADANA
19 Kab. Subang
ERNI ERLIANI 197003222005012004 SD NEGERI SARI ASIH
SD NEGERI Kab. Subang
20
RIDWAN ZAENI 196905192005011006 TANJUNGSARI I

Kab. Subang – Kelas C

No Nama NIP Asal Sekolah Kab./Kota

1 Kab. Subang
SUHERI 197011022008011005 SD NEGERI BUDI SARI
2 Kab. Subang
LINDA KUSNIAWATI 197809152000032004 SD NEGERI LENGKONG
3 Kab. Subang
NURDIN 196905182005011008 SD NEGERI CISAMPIH I
4 Kab. Subang
RESTI 197003122008012011 SD NEGERI TAMBAKAN I
5 Kab. Subang
ADE HERLAENI 196910082000032002 SD NEGERI TUNAS MULYA
No Nama NIP Asal Sekolah Kab./Kota

6 Kab. Subang
IDA FARIDA 198704042009022004 SD NEGERI TEGALURUNG
7 Kab. Subang
MUSYAROPAH 196905102007012021 SD NEGERI SARI MUKTI
8 Kab. Subang
WASLIM WIKARTA 196805122007011012 SD NEGERI SETIA JAYA
SD NEGERI AHMAD YANI Kab. Subang
9
URTASIM 196907252005011005 COMPRENG
10 Kab. Subang
ENGKAR KARTIKA 197002022007012008 SD NEGERI CIGADOG I
11 Kab. Subang
WAWAN HERMAWAN 197108202008011006 SD NEGERI MAJASARI
12 Kab. Subang
IMAS ROHIMAH 197504181999032010 SD NEGERI BALEBAT
13 Kab. Subang
DENDEN SURYADI 198510222008011001 SD NEGERI MARGAMULYA
SANURI LEOMANTRI, SD NEGERI MEKARJAYA Kab. Subang
14
S.PD. 197005172003121002 TAMBAKDAHAN
RADEN DARAJAT Kab. Subang
15
IMANDI 196709232007011007 SD NEGERI RA. KARTINI
16 Kab. Subang
EEN RATNENGSIH 196908102002122002 SD NEGERI TIRTA WINAYA
17 Kab. Subang
SUHERMAN 197004062006041004 SD NEGERI KIARASARI
18 Kab. Subang
ETI KUSNIAWATI 196808222008012002 SD NEGERI KORANJI
19 Kab. Subang
IDAH SAIDAH 197212222008012002 SD NEGERI PANEMBONG
20 Kab. Subang
WAWAN SURYANA 197001132007011014 SD NEGERI SUKAGALEUH

Kota Probolinggo – Kelas A

No Nama NIP Asal Sekolah Kab./Kota


IKA WIDIYANTI SD NEGERI Kota
1
PRAMONO 197804182008012015 KANIGARAN 3 Probolinggo
MUHAMMAD SD NEGERI Kota
2
YUNUS 197206052006041027 KEBONSARI KULON 3 Probolinggo
YUKE SOFIYAH SD NEGERI Kota
3
HERAWATI 196809192005012005 SUKOHARJO 1 Probolinggo
RISMAVITA SD NEGERI Kota
4
ANDRIANI 198005082006042024 MANGUNHARJO 12 Probolinggo
ANTONIA ERY SD NEGERI Kota
5
WULANDARI 197407051998072001 SUMBERTAMAN 2 Probolinggo
SD NEGERI Kota
6
DWI ROHYATI 197704042006042030 KANIGARAN 1 Probolinggo
MUHAMMAD SD NEGERI Kota
7
SYAKUR 197809302009031003 KANIGARAN 3 Probolinggo
SD NEGERI Kota
8
SUHARYANTI 196606071992022004 KEBONSARI KULON 1 Probolinggo
SD NEGERI Kota
9
WINARTI 197202222001122003 KEBONSARI KULON 1 Probolinggo
ACHMAD SD NEGERI Kota
10
SOEGIMAN 197610222009031002 KEBONSARI KULON 3 Probolinggo
SD NEGERI Kota
11
SLAMET UTOMO 198210202006041013 SUKOHARJO 1 Probolinggo
No Nama NIP Asal Sekolah Kab./Kota
SD NEGERI JREBENG Kota
12
RASMI 196803131992022001 KULON 1 Probolinggo
SD NEGERI JREBENG Kota
13
SITI HARIYANI 197001142001122002 KULON 1 Probolinggo
SAYID MAHMUD SD NEGERI JREBENG Kota
14
MAHSUN, S.AG 197409232006041014 LOR 1 Probolinggo
SD NEGERI JREBENG Kota
15
ENDANG SUKARNI 197107242001122005 WETAN Probolinggo
SD NEGERI Kota
16
SRI WINARNI 196606021994032005 MANGUNHARJO 2 Probolinggo
SITI RUSMI SD NEGERI Kota
17
RAHAYU 196812311994032038 MAYANGAN 1 Probolinggo
SD NEGERI Kota
18
SUSI ANDRIANI 197407032006042019 MAYANGAN 2 Probolinggo
LETTA NUR SD NEGERI SUKABUMI Kota
19
EMMALIA 197210032007012009 1 Probolinggo
DIDIN TRI SD NEGERI SUKABUMI Kota
20
WAHYUNI 197808092006042020 1 Probolinggo

Kota Probolinggo – Kelas B

No Nama NIP Asal Sekolah Kab./Kota


SD NEGERI SUKABUMI Kota
1
SUMARSIH 196910061994032006 10 Probolinggo
SD NEGERI SUKABUMI Kota
2
SUCIPTO 197011102009031001 6 Probolinggo
SD NEGERI WONOASIH Kota
3
SUHARNANIK 197303281993082001 1 Probolinggo
SD NEGERI SUKABUMI Kota
4
RIRIN SETIOWATI 197309152005012008 7 Probolinggo
IIS WURI SD NEGERI TRIWUNG Kota
5
HANDAYANI 198009142005012014 KIDUL 1 Probolinggo
SD NEGERI Kota
6
SUTIN MAHMUDAH 196901282003122004 KEDUNGGALENG Probolinggo
SD NEGERI Kota
7
ABDUL HALIM 197302132007011010 KADEMANGAN 1 Probolinggo
ERNAWATI INDAH SD NEGERI Kota
8
LESTARI 197808152005012015 KADEMANGAN 1 Probolinggo
SD NEGERI Kota
9
SUNARTI 196901071991112001 KADEMANGAN 4 Probolinggo
Kota
10
ISNOWATI 196710191992022001 SD NEGERI PILANG 2 Probolinggo
Kota
11
SRI NURHAYATI 196702051992022001 SD NEGERI PILANG 3 Probolinggo
SD NEGERI TRIWUNG Kota
12
NUR MUNIFAH 196804302000122002 LOR 1 Probolinggo
SD NEGERI Kota
13
MASIDAH 197008232000122003 KANIGARAN 1 Probolinggo
TRI AGUNG SD NEGERI Kota
14
SUGITO 198209292009031002 TISNONEGARAN 1 Probolinggo
SD NEGERI Kota
15
MISKANA 196702172003122001 TISNONEGARAN 3 Probolinggo
SD NEGERI Kota
16
KRAIT 196602242003121002 MANGUNHARJO 4 Probolinggo
No Nama NIP Asal Sekolah Kab./Kota
RADEN RARA Kota
17 RETNA SD NEGERI Probolinggo
WAHYUNINGSIH 196608272008012003 MAYANGAN 1
VILANINGRUM SD NEGERI SUKABUMI Kota
18
KUSUMAWATI 197302202007012013 1 Probolinggo
SD NEGERI SUKABUMI Kota
19
SUNARTI 197203051993082001 2 Probolinggo
SD NEGERI SUKABUMI Kota
20
SUGIANTO 197310112005011004 2 Probolinggo

Kab. Bengkalis – Kelas A

No Nama NIP Asal Sekolah Kab./Kota

1 WELLY NURSANTI 197104161998022001 TK NEGERI PEMBINA Kab. Bengkalis

2 Kab. Bengkalis
BASRIN S.PD.SD 196711191989081001 SDN 26 BENGKALIS
SILVIA GAIATRY Kab. Bengkalis
3
S.PD.SD 197112141993102001 SDN 19 BENGKALIS
4 Kab. Bengkalis
SUROTO 198305012008011008 SDN 15 BUKIT BATU
MUHAMMAD Kab. Bengkalis
5
YUSUP 197505272008011009 SDN 26 BANTAN
SDN 1 BANDAR Kab. Bengkalis
6
DARMIWATI 197105172006042006 LAKSAMANA
7 Kab. Bengkalis
MAIDAWARLIS 196903031993032005 SDN 10 MANDAU
8 Kab. Bengkalis
VITRA NAILINDA 198012102008012014 SDN 18 MANDAU
9 Kab. Bengkalis
YULI RUMIATI 197807262007012001 SDN 45 MANDAU
T. CHAIRANI SDN 16 TALANG Kab. Bengkalis
10
RAHMAN 197707072009032005 MUANDAU
SDN 3 TALANG Kab. Bengkalis
11
MARFUAH, SPD.SD 196905262000112001 MUANDAU
MUHAMMAD Kab. Bengkalis
12
SUBKHI,S.PD.SD 197804142005011005 SDN 4 RUPAT
MELVA EDRI SDN 16 BATHIN Kab. Bengkalis
13
HELENA 197507091998082001 SOLAPAN
14 Kab. Bengkalis
ROZA EKA FITRIA 198009032008012001 SDN 5 PINGGIR
SDN 13 BATHIN Kab. Bengkalis
15
IRNAWATI 197106182003122002 SOLAPAN
SDN 13 BATHIN Kab. Bengkalis
16
WAN ELYZA 197008102007012005 SOLAPAN
17 Kab. Bengkalis
HENDRI 198107072005011009 SDN 12 RUPAT
18 Kab. Bengkalis
AHADUN 198308102008011011 SDN 14 RUPAT
19 Kab. Bengkalis
FADLI 198203072009031004 SDN 8 RUPAT UTARA
20 Kab. Bengkalis
ETTI SUMANTI 197209152000112001 SDN 22 MANDAU
Kab. Bengkalis – Kelas B

No Nama NIP Asal Sekolah Kab./Kota

1 ROLAS WAHYUDI 198804172009031001 SDN 14 BENGKALIS Kab. Bengkalis

2 Kab. Bengkalis
MASDUKI, S.AG 197306052008011019 SDN 24 BANTAN
3 Kab. Bengkalis
NAZRI 198304132008011007 SDN 15 MANDAU
4 Kab. Bengkalis
HAIRUL NIZAM 197510182008011010 SDN 34 BENGKALIS
5 Kab. Bengkalis
YUNI DESSITA 197606192003122005 SDN 12 MANDAU
BAMBANG Kab. Bengkalis
6
IRAWAN 198008142006041002 SDN 1 SIAK KECIL
7 Kab. Bengkalis
DESMITA 196801271990112001 SDN 21 MANDAU
NURDIANA Kab. Bengkalis
8
HASIBUAN 197311212008012007 SDN 13 PINGGIR
9 Kab. Bengkalis
RIKA RAHMADANI 198206292006042004 SMPN 4 PINGGIR
10 Kab. Bengkalis
RENI DEWITA 198004242005012015 SMPN 4 PINGGIR
BESTY ROSIDA Kab. Bengkalis
11 BUTAR BUTAR,
S.Pd. 197006061994032005 SDN 18 MANDAU
12 Kab. Bengkalis
ADISMAN, S.Pd. 197207071995041001 SDN 37 MANDAU
SDN 19 BATHIN Kab. Bengkalis
13
HADI, M.Pd. 197010192007011004 SOLAPAN
14 Kab. Bengkalis
M. TABRI 197408142007011006 SMPN 3 BANTAN
15 Kab. Bengkalis
FATMAWATI 197306011998022001 SMPN 9 MANDAU
16 Kab. Bengkalis
REFNITA 197004091993032004 SMPN 2 MANDAU
17 Kab. Bengkalis
VERA IMELDA 197408162003122006 SMPN 10 MANDAU
JULIZAR BR. Kab. Bengkalis
18
TOBING 197107222008012005 SMPN 5 MANDAU
19 Kab. Bengkalis
ZURAIDA SIREGAR 197001311994122002 SMPN 1 RUPAT
20 Kab. Bengkalis
LASMAWI 198502162009032005 SMPN 2 RUPAT UTARA

Kab. Pinrang – Kelas A

No Nama NIP Asal Sekolah Kab./Kota


MUHAMMAD UPT SD NEGERI 225
1 Kab. Pinrang
TASRIM 197706152009031004 PINRANG
MUHAMMAD UPT SD NEGERI 260 Kab. Pinrang
2
SUBAKIR 196701111997031002 PINRANG
UPT SD NEGERI 52 Kab. Pinrang
3
ASNI 196907251994032011 PINRANG
UPT SD NEGERI 189 Kab. Pinrang
4
FADLY 198410022010011018 PINRANG
UPT SD INPRES Kab. Pinrang
5
SUARDI T 198509022008011001 LIBUKANG
No Nama NIP Asal Sekolah Kab./Kota
UPT SD NEGERI 249 Kab. Pinrang
6
AISYAH 197511282006042019 PINRANG
UPT SD NEGERI 196 Kab. Pinrang
7
ISMAIL 197010152007011037 PINRANG
UPT SD NEGERI 237 Kab. Pinrang
8
SUHARNI 197605091999032005 PINRANG
UPT SD NEGERI 173 Kab. Pinrang
9
RAIS 197404182007012013 PINRANG
UPT SD NEGERI 179 Kab. Pinrang
10
KULIATI AMIN 198104242009032010 PINRANG
UPT SD NEGERI 168 Kab. Pinrang
11
VARLIAH 197611262005022004 PINRANG
UPT SD NEGERI 284 Kab. Pinrang
12
TALIB 197103062012121002 PINRANG
UPT SD NEGERI 78 Kab. Pinrang
13
RUSNAWATI 198405152006042019 PINRANG
UPT SD NEGERI 167 Kab. Pinrang
14
FATIMAH 196702232006042008 PINRANG
15 Kab. Pinrang
A. SAHRUL 198112272008011004 SD PELITA PINRANG
UPT SD NEGERI 148 Kab. Pinrang
16
HJ.PATMAWATI 197805052005022005 PINRANG
UPT SD NEGERI 8 Kab. Pinrang
17
MUSTARI 198307312009031002 PINRANG
UPT SD NEGERI 37 Kab. Pinrang
18
SYAMSUL 196807262007011016 PINRANG
UPT SD NEGERI 114 Kab. Pinrang
19
SENNANG 197602052010011018 PINRANG
UPT SD NEGERI 88 Kab. Pinrang
20
ABDUL AZIS HADI 197112312005021005 PINRANG

Kab. Pinrang – Kelas B

No Nama NIP Asal Sekolah Kab./Kota


UPT SD NEGERI Kab. Pinrang
1
HARWIAH 196805181989112001 INPRES PALIA
UPT SD NEGERI 195 Kab. Pinrang
2
SIRAJUDDIN NUR 196912311995011004 PINRANG
UPT SD NEGERI 170 Kab. Pinrang
3
SUMIATI,S.PD 198109192006042017 PINRANG
UPT SD NEGERI 43 Kab. Pinrang
4
HASMIRA 198903092010012004 PINRANG
UPT SD NEGERI 262 Kab. Pinrang
5
ASRAB AMMASE 198102042005021002 PINRANG
UPT SD NEGERI 63 Kab. Pinrang
6
SUHARTO,S.PD SD 196912312005021010 PINRANG
UPT SD NEGERI 164 Kab. Pinrang
7
RASDIANA 197901022007012007 PINRANG
MUHAMMAD UPT SD NEGERI 304 Kab. Pinrang
8
IDRUS 197001012006041029 PINRANG
UPT SD NEGERI 233 Kab. Pinrang
9
WAHIDA.A 196812312000052003 PINRANG
UPT SD NEGERI Kab. Pinrang
10 SAMSUAR, INPRES
S.PD.,M.PD 197203112005021001 SALIMBONGAN
No Nama NIP Asal Sekolah Kab./Kota
ARMANSYAH EKA UPT SD NEGERI 301 Kab. Pinrang
11
PUTRA 198405102010011024 PINRANG
SD NEGERI 185 Kab. Pinrang
12
NURDIN 196811131989121001 LEMBANG
SD NEGERI 176 Kab. Pinrang
13
ABD.RAHMAN 196905052006041016 DUAMPANUA
14 Kab. Pinrang
MAHMUD 196801232006041004 SD NEGERI 100 SUPPA
SD NEGERI 31 Kab. Pinrang
15
JUARNI 197012262000052001 DUAMPANUA
UPT SD NEGERI 250 Kab. Pinrang
16
SYAFLINDAH 198305192005022003 PINRANG
UPT SD INPRES Kab. Pinrang
17
HERMANSYAH 196512312006041086 PALETEANG
UPT SD NEGERI 8 Kab. Pinrang
18
SURIANI SUYUTI 197703052008012014 PINRANG
UPT SD INPRES BATU Kab. Pinrang
19
NASRA 197101211997032005 BATU
MUHAMMAD UPT SD NEGERI 44 Kab. Pinrang
20
BAHRI 197310151997031003 PINRANG

Kab. Pinrang – Kelas C

No Nama NIP Asal Sekolah Kab./Kota


UPT SD NEGERI 103
1 Kab. Pinrang
HADIRAH 196812312001032005 PINRANG
UPT SD NEGERI Kab. Pinrang
2
MUSTAKIN 196909172005021001 INPRES ULUTEDONG
UPT SD NEGERI 126 Kab. Pinrang
3
MARDONALD. A 198303292006041006 PINRANG
UPT SD NEGERI Kab. Pinrang
4 SURIYANI INPRES TONRONG
TASSIARA 197304032006042006 SADDANG
UPT SD NEGERI 228 Kab. Pinrang
5
ROSMALADEWI 198008072011012005 PINRANG
UPT SD NEGERI 208 Kab. Pinrang
6
SITTI FATIMAH 196901181999032001 PINRANG
MUHAMMAD UPT SD NEGERI 193 Kab. Pinrang
7
ADNAN 197407302007011014 PINRANG
UPT SD NEGERI 286 Kab. Pinrang
8
WALIYANA 198202032006042019 PINRANG
UPT SD NEGERI 179 Kab. Pinrang
9
ANDI RATNA 197107072000052001 PINRANG
UPT SD NEGERI 184 Kab. Pinrang
10
SABIR 198603272010011016 PINRANG
TRISNAWATI UPT SD INPRES Kab. Pinrang
11
HARTING 198706102010012028 BARUPPU
MUHAMMAD SD NEGERI INPRES Kab. Pinrang
12
NASIR SAKA 197203201992101001 PADANG LOANG
UPT SD NEGERI 206 Kab. Pinrang
13
NURLAELA 197808082006042045 PINRANG
UPT SD NEGERI 254 Kab. Pinrang
14
NIRWANA 197708152005022004 PINRANG
No Nama NIP Asal Sekolah Kab./Kota
UPT SD NEGERI Kab. Pinrang
15
FACHRUL 198406162010011031 INPRES BERTINGKAT
UPT SD NEGERI 98 Kab. Pinrang
16
RISNAWATI 197105102003122006 PINRANG
UPT SMP NEGERI 4 Kab. Pinrang
17
SILFERIUS 197102172005021001 LEMBANG
UPT SMP NEGERI 4 Kab. Pinrang
18
ISMAIL 196906071993031011 PATAMPANUA
MUHAMMAD UPT SMP NEGERI 7 Kab. Pinrang
19
RIDWAN HADAR 198005092006041012 PINRANG
UPT SMP NEGERI 2 Kab. Pinrang
20
SULEMAN 196612312007011139 PINRANG

Kab. Bolmong Selatan – Kelas A

No Nama NIP Asal Sekolah Kab./Kota


DJARIANTI PULU SD NEGERI 2 Kab. Bolmong
1
DAI 196607061991012001 LINAWAN Selatan
A DADING
Kab. Bolmong
2 ALAMSYAH SD NEGERI 1
Selatan
ALULU 197712312009021001 SALONGO
Kab. Bolmong
3
MARYAM ATUNA 198606282011042001 SD NEGERI SAIBUAH Selatan
DJUBAIR SD NEGERI Kab. Bolmong
4
MUHAMAD 197901092010011011 MEYAMBANGA Selatan
JUNIARTI SD NEGERI MOMALIA Kab. Bolmong
5
MUHAMAD 198310072010012007 2 Selatan
SD NEGERI Kab. Bolmong
6
RUSLYN ADABAE 197502072007011014 MANGGADAA Selatan
NIRWANA SD NEGERI 2 Kab. Bolmong
7
MOODUTO 198012132008012014 LINAWAN Selatan
NURHAYATI SD NEGERI 2 Kab. Bolmong
8
PODUNGGE 198309292008012006 PINOLOSIAN Selatan
Kab. Bolmong
9
ROBY ASENG 197010162005011008 SD NEGERI DEAGA Selatan
Kab. Bolmong
10
RONI S. GONIBALA 198010272010011006 SD NEGERI MATAINDO Selatan
Kab. Bolmong
11
SUMIATI BUMULO 197211202006042009 SD NEGERI MATAINDO Selatan
SD NEGERI Kab. Bolmong
12
MAJID 199001102014021001 POSILAGON Selatan
Kab. Bolmong
13
YOLIS U. DOMILI 198506232010011008 SD NEGERI LUWOO Selatan
SRI HARTATI SD NEGERI 2 Kab. Bolmong
14
YUSUP 198011052006042015 PINOLOSIAN Selatan
Kab. Bolmong
15
NOVITA IBRAHIM 198811052014022001 SD NEGERI TOROSIK Selatan
NUNUNG
Kab. Bolmong
16 SUSILAWATI SD NEGERI
Selatan
DAIMUN 198305142009022001 MOLOSIFAT
SD NEGERI Kab. Bolmong
17
SULASTRI KAABA 198207252010012011 MEYAMBANGA Selatan
Kab. Bolmong
18
SRI ULIN LAHAY 197906072010012005 SD NEGERI LUWOO Selatan
No Nama NIP Asal Sekolah Kab./Kota
ALIRMAN SD NEGERI Kab. Bolmong
19
TONGKONOO 198604282011041001 MILANGODAA Selatan
FELDI A. SD NEGERI Kab. Bolmong
20
TONGKONO 199007262014021002 BOTULIODU Selatan

Kab. Bolmong Selatan – Kelas B

No Nama NIP Asal Sekolah Kab./Kota


Kab. Bolmong
1
ERMA DARISE 197403032009022002 SD NEGERI SAKTI Selatan
IMRAN AHMAD SD NEGERI Kab. Bolmong
2
KADIR 198807212014021001 POSILAGON Selatan
SRI DEWI NOVIA I SD NEGERI Kab. Bolmong
3
MARADA 198411062010012007 MOLOSIFAT Selatan
SD NEGERI 3 Kab. Bolmong
4
RAHMA MAJAAN 198007262005012009 MOLIBAGU Selatan
SUSANTI Kab. Bolmong
5
PAPUTUNGAN 197212021998082001 SD NEGERI NUNUK Selatan
Kab. Bolmong
6
SUTANTRI LIHAWA 198007162006042010 SD NEGERI POPODU Selatan
SD NEGERI I Kab. Bolmong
7
RITTA OLII 196910121993022005 PINOLOSIAN Selatan
Kab. Bolmong
8
NENCI M. PAKAYA 198708062009012001 SD NEGERI NUNUK Selatan
RETNANING K SMP NEGERI Kab. Bolmong
9
SALILAMA 197512292008012010 PINOLOSIAN Selatan
SMP NEGERI Kab. Bolmong
10
ANI DAENG TAHIR 198403242011042001 TANGAGAH Selatan
SILVIA ANITA SMP NEGERI Kab. Bolmong
11
MARAMIS 198309152011042001 PINOLOSIAN Selatan
SMP
Kab. Bolmong
12 MUHAMMADIYAH
Selatan
RUSLI MASIONO 197501302005011004 MOLIBAGU
ZULAEHA DJIBU SMP NEGERI Kab. Bolmong
13
HUSAIN 198109212009022002 MOMALIA Selatan
TRISUSANTI SMP NEGERI Kab. Bolmong
14
NALOLE 197008102010012001 MOMALIA Selatan
FITRIYANTY Kab. Bolmong
15
YUSUF 198612292010012002 SMP NEGERI KOMBOT Selatan
MUHAMAD Kab. Bolmong
16
UDRUSI 198602222014021001 SMP NEGERI DAYOW Selatan
SMP
Kab. Bolmong
17 SITI WAHYUNI MUHAMMADIYAH
Selatan
GINTULANGI 197909092005012011 MOLIBAGU
FEBRIANSYAH Kab. Bolmong
18
THALIB 198302072011041001 SMP NEGERI TONALA Selatan
AGUSTINAWATY SMP NEGERI Kab. Bolmong
19
YUNUS KIDAM 197408172011042001 MOMALIA Selatan
SMP NEGERI Kab. Bolmong
20
HARMUS PAKAYA 197301132002121004 SINOMBAYUGA Selatan
Prov. Sulawesi Utara – Kelas A

No Nama NIP Asal Sekolah Kab./Kota


ALFRITS EEFER SLB NEGERI Prov. Sulawesi
1
BUJUNG 197008012005011009 AMURANG Utara
Prov. Sulawesi
2
MARTHA RAWIS 196703281994122002 SMAN 1 TATAPAAN Utara
RONNY TRULY L. SMAS KRISTEN Prov. Sulawesi
3
ASSA 197311072000121002 PONTAK Utara
GOLDFRIET RONNY Prov. Sulawesi
4
SIRFLES BAWOTONG 197604252003121008 SMAN 2 BITUNG Utara
SMAS KRISTEN Prov. Sulawesi
5
LENY SUMENGE 196806302007012019 TONDANO Utara
FERDINAND ALPHIUS SMAS KRISTEN 1 Prov. Sulawesi
6
RARES 197304212005011003 TOMOHON Utara
SMAN 1 SANG Prov. Sulawesi
7
YUNARSI DAMOPOLII 198303262010012003 TOMBOLANG Utara
SMAN 1 Prov. Sulawesi
8
SELFI KOHONGIA 198106132008032004 PINOGALUMAN Utara
SMAN 1 Prov. Sulawesi
9
NOFTI HALEAN 197511232003122006 MELONGUANE Utara
KRISTIANUS Prov. Sulawesi
10
LASANDER 196909202005011011 SMKN 1 SIAU TIMUR Utara
JEFTA JOHANNES Prov. Sulawesi
11
MAKIKUI 198604032010011001 SMAN 3 MANADO Utara
Prov. Sulawesi
12
ISWAHYUDI SUPU 198101012008011032 SMAN 1 BOLAANG Utara
Prov. Sulawesi
13
RIETHA WATANIA 197512252000122003 SMAN 1 TOULUAAN Utara
YESSIE YULIANA Prov. Sulawesi
14
PINONTOAN,S.TH,M.SI 197107202006042005 SMAN 2 BITUNG Utara
BUDIARDJO Prov. Sulawesi
15
MAMONTO 198610082011021001 SMAN 1 MODAYAG Utara
Prov. Sulawesi
16
TELMA MENGGA 197802082005012016 SMAN 1 LIRUNG Utara
MEYLAN Prov. Sulawesi
17
RONDONUWU 197708042005012006 SMAN 4 MANADO Utara
JELLY DAFROSA Prov. Sulawesi
18
LANGIE 196807101993022003 SMAN 2 BITUNG Utara
JURIKE LANNY Prov. Sulawesi
19
ALENANDRA WAROH 196706061991032021 SMAN 1 AIRMADIDI Utara
DIANNE LEINEKE Prov. Sulawesi
20
RANTUNG 197001232009032001 SMAN 1 MODOINDING Utara

Prov. Sulawesi Utara – Kelas B

No Nama NIP Asal Sekolah Kab./Kota


SMA NEGERI 1 Prov. Sulawesi
1
SITI SAPRIA BADU 198511032009022001 BOLAANG UKI Utara
SELFI SPICE SMKS KRISTEN Prov. Sulawesi
2
MAISUDU 197409142003122004 LIRUNG Utara
ELFIRA SMK NEGERI 1 Prov. Sulawesi
3
RONDONUWU 196903072009032001 SINONSAYANG Utara
FREDY N. Prov. Sulawesi
4
LENGKONG 196907252009021001 SMKN 1 TOULUAAN Utara
No Nama NIP Asal Sekolah Kab./Kota
JIMIE JONSON SMK NEGERI 1 Prov. Sulawesi
5
TARUMINGKENG 198009092006041014 TUMPAAN Utara
MIESKE J. Prov. Sulawesi
6
MAKADADA 196705241991012001 SMKN 1 BITUNG Utara
SMKN 2 Prov. Sulawesi
7
DJERY KOLIBU 197201022005011004 KOTAMOBAGU Utara
Prov. Sulawesi
8
HAMJAN AHMAD 198107012009021001 SMKN 1 SANGKUB Utara
MOH. ANSHAR Prov. Sulawesi
9
NUSA 198108262008031001 SMKN 1 KAIDIPANG Utara
SINCE NANGI Prov. Sulawesi
10
RIUNG 197210052005012009 SMKN 4 TALAUD Utara
Prov. Sulawesi
11
TINEKE LESAR 197203162009022003 SMKN 2 MANADO Utara
SILVYA A.C. Prov. Sulawesi
12
RANSULANGI 196712161991032007 SMKN 3 MANADO Utara
VIANI YUNITA SMK NEGERI 1 Prov. Sulawesi
13
TAMBINGON 198706112011022001 AMURANG BARAT Utara
SMK NEGERI 1 Prov. Sulawesi
14
SEM KADIMATENG 198109062008021002 AIRMADIDI Utara
ASBAN SULAEMAN Prov. Sulawesi
15
S. PD 198505272010011005 SMKS POOPO Utara
JEVIE JANE Prov. Sulawesi
16
MALIANGKAY 197006091994032007 SMKN 3 MANADO Utara
PARWI TUNAS SMKN 1 TABUKAN Prov. Sulawesi
17
RAWUATEN 197508172005011016 TENGAH Utara
SMKN 1 MANGANITU Prov. Sulawesi
18
CHREES LUKAS 197805242009031001 SELATAN Utara
Prov. Sulawesi
19
JEVERY PAAT 198401102011021002 SMKN 2 TAHUNA Utara
SMKN 1 Prov. Sulawesi
20 TAGULANDANG Utara
AGRIP MEZAK 197506092010011011 UTARA

Kab. Murung Raya – Kelas A

No Nama NIP Asal Sekolah Kab./Kota


AMEYANI SD NEGERI TUMBANG Kab. Murung
1
SIPAYUNG.S.PD 198105212003122002 LAHUNG 3 Raya
SD NEGERI TUMBANG Kab. Murung
2
ANA YUNIARTI 197206241996062002 LAHUNG 2 Raya
SD NEGERI 1 PURUK Kab. Murung
3
ANIK FITRIAWATI 198606122009032005 KAMBANG Raya
BAGUS CAHYONO Kab. Murung
4 BUDI UTOMO, SD NEGERI DIRUNG Raya
S.PD.SD. 197207192006041007 LINGKIN 1
SD NEGERI TUMBANG Kab. Murung
5
BUNYAMIN 197611122003121007 HANANGAN 1 Raya
Kab. Murung
6
CAHAYA 197312122006042021 SD NEGERI KONUT 2 Raya
DESI PRASESTI, SD NEGERI Kab. Murung
7
S.PD 198606052009032005 CANGKANG 1 Raya
SD NEGERI TUMBANG Kab. Murung
8
EPENDI 198410162009031005 BALOI-1 Raya
No Nama NIP Asal Sekolah Kab./Kota
ERNI SD NEGERI MUARA Kab. Murung
9
KARNINAWATI 197504222005012005 BUMBAN-1 Raya
SD NEGERI TUMBANG Kab. Murung
10
GOLKAR 197402122006041019 OLONG 1 Raya
SD NEGERI MUARA Kab. Murung
11
HADINOR 198207102006041017 BAKANON 2 Raya
Kab. Murung
12
HENARTHO 196912282005011010 SD NEGERI KARALI 3 Raya
Kab. Murung
13
HERI JAYA 197605042005011012 SD NEGERI MUWUN 1 Raya
Kab. Murung
14
JUMADI.S.PD.SD 197705012006041018 SD NEGERI LAKUTAN I Raya
110 - SD NEGERI DOAN Kab. Murung
15
KAMALA 197603012003122005 ARUNG - 1 Raya
KLARA YOSEPIN, SD NEGERI DATAH Kab. Murung
16
S.PD.SD 198101282006042018 KOTOU 1 Raya
KRISTU SD NEGERI TELUK Kab. Murung
17
ANADAWATI 198409252009032002 JOLO 1 Raya
SD NEGERI TUMBANG Kab. Murung
18
KUSMEDI 198005202003121006 LAHUNG 1 Raya
SDN DIRUNG BAKUNG Kab. Murung
19
MARTINGOK 196604092006041008 -3 Raya
SD NEGERI MUARA Kab. Murung
20
MUHAMAD ALI 197606062006041026 UNTU 2 Raya

Kab. Murung Raya – Kelas B

No Nama NIP Asal Sekolah Kab./Kota


SD NEGERI 1 PURUK Kab. Murung
1
MURNIATI 198207292006042015 KAMBANG Raya
NILLA PURNAMA SD NEGERI SUNGAI Kab. Murung
2
SARI 198302282007012004 LUNUK -1 Raya
SD NEGERI TAWAI Kab. Murung
3
ONGON,S.PD. 196907051998031012 HAUI 1 Raya
SD NEGERI Kab. Murung
4
PURWATI 197207161993092001 CANGKANG 1 Raya
SD NEGERI MUARA Kab. Murung
5
SASIAREP 198506042009031004 JOLOI 1 Raya
Kab. Murung
6
SILAN 198007012005011007 SD NEGERI ORENG 1 Raya
SD NEGERI DIRUNG Kab. Murung
7
SIMSON, S.PD 198510032011011005 PENYANG 1 Raya
SITTI SD NEGERI MUARA Kab. Murung
8
NURLINAH,M.SI 196604151985092001 LAUNG I-1 Raya
SD NEGERI MUARA Kab. Murung
9
SUGIAN NOR 198210152007011006 UNTU 1 Raya
SD NEGERI 3 Kab. Murung
10
SUGIANTONI 198009302010011010 TUMBANG BALO Raya
Kab. Murung
11
SUMARNA 196910152005011008 SD NEGERI BERIWIT 4 Raya
SD NEGERI TUMBANG Kab. Murung
12
SUWENA 196707182006042005 MASAO 3 Raya
SD NEGERI TUMBANG Kab. Murung
13
TITO,S.PD 197705112008041002 NAAN 1 Raya
No Nama NIP Asal Sekolah Kab./Kota
SD NEGERI NONO Kab. Murung
14
USRAN 197006011994101001 KLIWON 1 Raya
SD NEGERI MUARA Kab. Murung
15
WALTER MARTIUS 197103052002121003 JOLOI II-1 Raya
SD NEGERI JUKING Kab. Murung
16
WILIDA SUTANTI 198007062006042031 PAJANG 1 Raya
SD NEGERI SUNGAI Kab. Murung
17
YAHMAN SUJANA 198506152009031002 GULA 2 Raya
SD NEGERI DIRUNG Kab. Murung
18
YANTI, S.PD.SD 197705112006042026 LINGKIN 1 Raya
Kab. Murung
19
YULIARI ERAINI 197810112002122004 SD NEGERI BERIWIT 7 Raya
SDN MUARA Kab. Murung
20
YUNITHA 197208222002112001 BAKANON 1 Raya

Kab. Murung Raya – Kelas C

No Nama NIP Asal Sekolah Kab./Kota


SMP NEGERI 3 Kab. Murung
1
ANNA LESTARI 198112132009032006 MURUNG Raya
SMPN 1 TANAH SIANG Kab. Murung
2
ASIH HARTATI 198203192009032013 SELATAN Raya
CHRISTINA Kab. Murung
3 WULANDARI SMP NEGERI 5 SATU Raya
SURIPTO 198602072011012007 ATAP TANAH SIANG
SMP NEGERI 1 LAUNG Kab. Murung
4
HENDRY DWI JAYA 197811172009031003 TUHUP Raya
ILDA SOPARMITA, SMP NEGERI 6 TANAH Kab. Murung
5
S.PD. 198407302009032008 SIANG SATU ATAP Raya
LAMBANG SMPN-2 SATU ATAP Kab. Murung
6
ADINATA 198306142010011019 BARITO TUHUP RAYA Raya
SMP NEGERI 1 LAUNG Kab. Murung
7
LILY RAHMAWATI 198005272006042026 TUHUP Raya
SMP NEGERI SATAP 9 Kab. Murung
8
LINDA ZWISTINA 198207302011012004 TANAH SIANG Raya
SMP NEGERI 5 Kab. Murung
9
MEYTILISA 197905012005012015 MURUNG Raya
SMP NEGERI 3 Kab. Murung
10
NGASINI.SPD 198008082009032004 PERMATA INTAN Raya
SMP NEGERI 3 Kab. Murung
11
RATAHAYU, S.PD 197903122005012014 MURUNG Raya
RIN PURNAMA SMP NEGERI 4 LAUNG Kab. Murung
12
NING UTARI,S.PD 198708262010012009 TUHUP Raya
SMP NEGERI 4 Kab. Murung
13
SALASIAH 197510282006042025 MURUNG Raya
SMPN - 1 BARITO Kab. Murung
14 TUHUP RAYA SATU Raya
SANGAP TARIGAN 198309252010011013 ATAP
SANTJE HAMSAH SMP NEGERI 1 Kab. Murung
15
JUSUF 196808162006042014 PERMATA INTAN Raya
SMP NEGERI 1 Kab. Murung
16
SARIMAN DAUD 198410272010011016 MANTIAT PARI Raya
SMP NEGERI 1 TANAH Kab. Murung
17
SRI WAHYUNI, S.PD 198512092010012020 SIANG Raya
No Nama NIP Asal Sekolah Kab./Kota
SYAHIDAH SUKMA, SMP NEGERI 1 TANAH Kab. Murung
18
S.PD. 197911092009032005 SIANG Raya
SMP NEGERI 3 LAUNG Kab. Murung
19
AKHMAD SURADI 198210252006041011 TUHUP Raya
RENOPATI SMPN SATU ATAP 1 Kab. Murung
20
PRAYITTA 198409262010011011 TANAH SIANG Raya

Kab. Tulang Bawang Barat – Kelas A

No Nama NIP Asal Sekolah Kab./Kota


TK NEGERI PEMBINA
Kab. Tulang
1 KECAMATAN
Bawang Barat
IMAS KHOMARIAH 197008032007012010 TUMIJAJAR TBB
SD N 1 PANARAGAN Kab. Tulang
2
ABINA 197210122006042008 JAYA INDAH Bawang Barat
Kab. Tulang
3
AHYAR 196903152002121005 SD N 1 MULYO SARI Bawang Barat
Kab. Tulang
4
ANGGI HERNAWAN 198508312010011008 SD N 1 DAYA MURNI Bawang Barat
SD N 1 PULUNG Kab. Tulang
5
BEJO 196710031996021002 KENCANA Bawang Barat
Kab. Tulang
6
BUDI SETIO 197506102010011013 SD N 2 AGUNG JAYA Bawang Barat
Kab. Tulang
7
DIANA SARI 198410312010012009 SD N 1 KARTA SARI Bawang Barat
Kab. Tulang
8
ELIYA PERYANTI 197306022011012001 SD N 1 PANARAGAN Bawang Barat
Kab. Tulang
9
HARLINA 197407272010012003 SD N 1 JAYA MURNI Bawang Barat
Kab. Tulang
10
IDA RIYANI 197808312014072001 SD N 1 KARTA Bawang Barat
IKROMA Kab. Tulang
11
ZIKRILLAH 198107192009021002 SD N 1 DAYA SAKTI Bawang Barat
Kab. Tulang
12
IRODAH ARIFIANA 198107292010012011 SD N 2 MULYA ASRI Bawang Barat
Kab. Tulang
13
JUITA ASMARA 196908202008012020 SD N 1 GEDUNG RATU Bawang Barat
SD N 1 PENUMANGAN Kab. Tulang
14
MILA SARI 197005192008012014 BARU Bawang Barat
SD N 1 TIRTA Kab. Tulang
15
RAHMAT 196612152005011005 MAKMUR Bawang Barat
Kab. Tulang
16
ROSMIWATI 197103082006042013 SD N 1 GEDUNG RATU Bawang Barat
SEPTI INGGRIANI Kab. Tulang
17
SETIARI 198509292011012008 SD N 4 DAYA MURNI Bawang Barat
Kab. Tulang
18
SITI MARFUAH 196912252000072001 SD N 1 MULYA ASRI Bawang Barat
Kab. Tulang
19
SRI SUWARSI 196707202007012009 SD N 1 MARGA SARI Bawang Barat
SD N 2 PULUNG Kab. Tulang
20
SRI WAHYUNI 197004142008012020 KENCANA Bawang Barat
Kab. Tulang Bawang Barat – Kelas B

No Nama NIP Asal Sekolah Kab./Kota


Kab. Tulang
1
SUGENG TRIONO 196803312002121001 SD N 1 PAGAR BUANA Bawang Barat
Kab. Tulang
2
SUGIYONO 197010152002121005 SD N 3 SETIA BUMI Bawang Barat
Kab. Tulang
3
SUTRISNO 197805102006041021 SD N 1 TOTO MULYO Bawang Barat
TINEKE YEANE Kab. Tulang
4
MAMPUK 197104212006042004 SD N 1 SUMBER REJO Bawang Barat
SD N 1 CANDRA Kab. Tulang
5
TUTI NURAENI 196808202007012008 KENCANA Bawang Barat
SD N 1 MARGA Kab. Tulang
6
DYAH SUGESTI 198912102011012003 KENCANA Bawang Barat
NICO DEMUS DWI Kab. Tulang
7
NOVI KURNIADI 198111132010011012 SD N 1 MARGA MULYO Bawang Barat
Kab. Tulang
8
MASDALENA 196902131996062001 SD N 1 MARGA ASRI Bawang Barat
SD N 1 TIRTA Kab. Tulang
9
KARTINI 198207062008012013 MAKMUR Bawang Barat
Kab. Tulang
10
SOPIAH 196709031991032006 SD N 1 PANARAGAN Bawang Barat
SD N 3 MULYA Kab. Tulang
11
SANJAYA 198501012010011025 KENCANA Bawang Barat
Kab. Tulang
12
SULIYAH 197005122000072001 SD N 1 WAY SIDO Bawang Barat
SD N 2 TIRTA Kab. Tulang
13
SURENI 197003252005012006 MAKMUR Bawang Barat
Kab. Tulang
14
NARMI UTAMI 198002072008012010 SMP N 3 TUMIJAJAR Bawang Barat
Kab. Tulang
15
SABDAYATI 197711042007012008 SMP N 3 TUMIJAJAR Bawang Barat
SMP N 3 GUNUNG Kab. Tulang
16
WAHYUDIN 198302102009021003 AGUNG Bawang Barat
SMP N 1 TULANG Kab. Tulang
17
BUDIONO 197605122011011002 BAWANG UDIK Bawang Barat
ABDUL YAZID SMP N 3 TULANG Kab. Tulang
18
NAFI 198705112011011002 BAWANG TENGAH Bawang Barat
Kab. Tulang
19
ENDANG SUTINI 198410272009022005 SMP N 2 TUMIJAJAR Bawang Barat
Kab. Tulang
20
SUYATNO 197207272000121005 SMP N 2 TUMIJAJAR Bawang Barat

Kota Ambon – Kelas A

No Nama NIP Asal Sekolah Kab./Kota


ZAKIAH
1 197505122006042010 SD NEGERI 32 AMBON Kota Ambon
LATUCONSINA
ELVI IRYANTI Kota Ambon
2 197508022008012019 SD INPRES 60 TAENO
MARUAPEY
SMP NEGERI 19 Kota Ambon
3 NOVY GASPERZ 196811231997022004
AMBON
4 LONA PARINUSSA 196801171997022002 SMP NEGERI 9 AMBON Kota Ambon

5 HASAN TUAHUNS 196504241991031017 SMPN 7 AMBON Kota Ambon


No Nama NIP Asal Sekolah Kab./Kota
SMP NEGERI 24 Kota Ambon
6 RUSDIN 198012012006041013
AMBON
7 ROSINA NANURU 196905121989092002 SD INPRES 33 AMBON Kota Ambon

CATHY SD KRISTEN Kota Ambon


8 196605231989082001
SALAWANEJ URIMESING B2
CAROLINA Kota Ambon
9 196606191997082001 SD NEGERI 37 AMBON
WATTIMURY
JULIA MARIA SD NEGERI 1 Kota Ambon
10 196607021987122003
BASTIAN LATUHALATH
SARLOTA S SD NEGERI NEGERI Kota Ambon
11 196607151987122004
WACANNO LAMA
JULIA ELISABETH SD NEGERI AIR LOW Kota Ambon
12 196907291992032013
GINZEL AMBON
13 ISROYATI ULATH 197111181991052001 SD NEGERI 68 AMBON Kota Ambon

AUGUSTA Kota Ambon


SMP NEGERI 19
14 EVELINA 196708021997022001
AMBON
LATUHIHIN
FLORENCE INNEKE SD NEGERI ERIE Kota Ambon
15 197012311992032057
MATAKUPAN AMBON
CAROLINA Kota Ambon
16 196605241989102001 SD NEGERI 51 HALONG
USMANY
JEREMIAS SMP NEGERI 13 Kota Ambon
17 196706141998021003
BATBUAL AMBON
SITTI HANIAH SD NEGERI 54 NANIA Kota Ambon
18 196809081989032000
MARASABESSY AMBON
19 FITRIAH DJIBRAN 197701142006042020 SD NEGERI 70 AMBON Kota Ambon

SITTI AMINAH Kota Ambon


20 196811021991052001 SD NEGERI 63 AMBON
KAISUPY

Kota Ambon – Kelas B

No Nama NIP Asal Sekolah Kab./Kota


EFDIANE
1 196604041989092001 SD TELADAN AMBON Kota Ambon
LIKUMAHUA
2 SENNY IDRIS, S.PD 197706202001122001 SD INPRES 34 MBON Kota Ambon

ELMY GRATCHEN. SMP NEGERI 18 Kota Ambon


3 196812191998022003
H. SAMALLO AMBON
HANSINA SD HANG TUAH Kota Ambon
4 196909271993032011
TOMASOA AMBON
SUSANA Kota Ambon
5 197510182005012013 SD NEGERI 86 AMBON
RANGKOLY
6 RAMLA LA GUBE 197106261992082001 SD NEGERI 6 AMBON Kota Ambon

7 TJANI 196903142007011035 SD NEGERI 30 AMBON Kota Ambon

SYNTYA Kota Ambon


8 197204022007012019 SD INPRES 2O AMBON
SALAKORY
9 LILY MESFER 197106261992082001 SD NEGERI 87 AMBON Kota Ambon

JULIANA SD NEGERI 1 LATIHAN Kota Ambon


10 197010101993032015
OKTAVINA HUKOM SPG
No Nama NIP Asal Sekolah Kab./Kota
NELMA Kota Ambon
11 197210292000032003 SD NEGERI 72 AMBON
NUNUMETE
12 SUS KRISTIANTI 197104131992032011 SD NEGERI 75 PASSO Kota Ambon

ANIVERA Kota Ambon


13 MARLINA 197404301997082001 SD NEGERI 1 GALALA
BARATAMAN
KATHARINA. F. SMP KRISTEN KALAM Kota Ambon
14 197109172000082001
THENU KUDUS
SMP NEGERI 21 Kota Ambon
15 LA TUJU 196912311996021002
AMBON
SD NEGERI 2 POKA Kota Ambon
16 PATIMA LAYN 196602181987122004
AMBON
ROSLIENTJE Kota Ambon
17 JOSEPINA 196604172001122001 SD KRISTEN BELSO B1
LESILOLO
JOLANDA. M. CH. Kota Ambon
18 196905211999032004 SMP NEGERI 4 AMBON
KAKISINA
MARTHIN Kota Ambon
19 PATTINASARANY, 197005301992081001 SD KRISTEN NANIA
S.PD

Kota Ambon – Kelas C

No Nama NIP Asal Sekolah Kab./Kota


MARIA LEONORA SD KRISTEN 2
1 198006012006042026 Kota Ambon
SIWABESSY, S.TH HUNUTH
JULIANA Kota Ambon
2 196906272000032003 SMP NEGERI 1 AMBON
PATTIASINA
NURLAILA Kota Ambon
3 197108022007012016 SD NEGERI 12 AMBON
TUTUPOHO
ZAKARIAS SMP KRISTEN YPKPM Kota Ambon
4 196610181995121002
LUHUKAY AMBON
DANIEL RYN SMP NEGERI 5 Kota Ambon
5 196701031990021004
SAMALELEWAY AMBON
MARNI ODE Kota Ambon
6 196604181988092001 SD INPRES 69 AMBON
MADIAMBO
SD INPRES 35 PASSO Kota Ambon
7 LEONORA SINA 196604271986042004
AMBON
DJANUASDUDI SR Kota Ambon
8 196601082000091001 SD AL IKHSAN
SAPUTRA
JANNEKE H. Kota Ambon
9 196801292007012016 SD NEGERI 83 AMBON
WATTIMENA
ABDUL RAJAB SMP ALWATAN Kota Ambon
10 197302021998021003
KAIMUDIN AMBON
ROSAMUND I Kota Ambon
11 197803072008012012 SD NEGERI 2 GALALA
LONTOH
ANACE Kota Ambon
12 197504052007012018 SD NEGERI 67 AMBON
SIMAELA,S.PD,M.PD
WELNA. SULTJE. Kota Ambon
13 MOLLE, S.TH, 197505032008012016 SD NEGERI 6 AMBON
M.PD.K
14 Dra. SUHARTINI 196512101995012001 SMP ALHILAL AMBON Kota Ambon
No Nama NIP Asal Sekolah Kab./Kota
RALPH STEFANUS Kota Ambon
15 196909161992031010 SMP KUSER AMBON
LESNUSSA, S. Pd
WINEKE SMP NEGERI 10 Kota Ambon
16 197409022000082001
TUHUMURY, S.Pd AMBON
HANS MAITIMU Kota Ambon
17 197005031998021006 SMP NEGERI 8 AMBON
S.Pd, M.Pd
Lampiran 3 : Surat plt. Kepala Lembaga Pengembangan dan Pemberdayaan Kepala Sekolah
dan Pengawas Sekolah
Nomor : 5484/B6.7/PP.01.02/2021
Tanggal : 17 September 2021

JADWAL PELAKSANAAN DIKLAT CALON KEPALA SEKOLAH


MODA DARING KOMBINASI TAHAP 4

1. ON THE JOB LEARNING (OJT) 1


On the Job Training (OJT) 1 pada moda luring dilaksanakan selama 20 (dua puluh) JP
selama 8 (delapan) hari. Kegiatan OJT 1 dilaksanakan di sekolah tempat peserta
bertugas untuk mengidentifikasi masalah pembelajaran, perumusan ide/gagasan serta
inovasi dan mempelajari bahan pembelajaran secara mandiri terbimbing. Jadwal
Pelaksanaan OJT 1 dilaksanakan dari rentangan Tanggal 15 s.d. 24 September 2021.
Metode Pembimbingan dilaksanakan secara tatap muka virtual melalui Learning
Management System (LMS). Pada tanggal 15 September 2021 dan 20 September
2021 merupakan pelaksanaan pembimbingan OJT 1 sesuai dengan jadwal masing-
masing lokasi. Adapun jadwal pelaksanaan Pembimbingan OJT 1 sebagai berikut :

Bimbingan pada On-the Job Training 1


JP per Jumlah
Hari ke- Kegiatan Mata Diklat
Hari JP
Penjelasan Teknis
1 1 Arahan untuk mengidentifikasi masalah
1 Video Conference
Arahan untuk mendalami materi
1 1 Mengisi instrumen AKPK
2 3 2 Tugas Mandiri Pendalaman Materi
Diskusi Materi Manajerial dan Materi
3 2 2 Chating
Supervisi
4 3 2 Tugas Mandiri Pendalaman Materi
5 3 2 Tugas Mandiri Pendalaman Materi
1 1 Diskusi Identifkasi Masalah Pembelajaran
6 Video Conference
1 1 Persiapan IST 1
7 2 2 Chating Diskusi Identifkasi Masalah Pembelajaran
8 3 2 Tugas Mandiri Perumusan Ide Gagasan Inovasi

Sinkronus adalah chating dan video conference (8 JP)


Asinkronus adalah tugas mandiri ( 12 JP)
2. IN SERVICE TRAINING (IST) 1

In-Service Training (IST) merupakan tahap lanjutan dari OJT 1. Kegiatan IST
dilaksanakan secara tatap muka atau luring sebanyak 50 JP atau setara dengan 6 (enam)
hari. Jadwal Pelaksanaan IST tanggal 25 s.d.29 September yang akan dilaksanakan di
ibukota provinsi adalah berikut :

JADWAL KEGIATAN IST 1

Jam Hari1 Hari 2 Hari 3 Hari 4 Hari 5


Jam
Ke 25-Sept 26-Sept 27-Sept 28-Sept 29-Sept
1 08.00-08.45 B2 B3.a B3.c B4
2 08.45-09.30 B2 B3.a B3.c B4
3 09.30-10.15 B2 B3.b B3.c B5
10.15-10.30 COFFE BREAK
4 10.30-11.15 B2 B3.b B3.c
5 11.15-12.00 B2 B3.b B3.c
6 12.00-12.45 B2 B3.b B3.c
12.45-13.30 ISTIRAHAT
7 13.30 -14.15 B2 B3.b B3.c
8 14.15-15.00 B3.a B3.b B4
9 15.00-15.45 B3.a B3.b B4
15.45-16.00 COFFE BREAK
10 16.00-16.45 A1 B3.a B3.b B4
11 16.45-17.30 A1 B3.a B3.b B4
17.30-19.00 ISTIRAHAT
12 19.00-19.45 B1 B3.a B3.c B4
13 19.45-20.30 B2 B3.a B3.c B4
14 20.30-21.15 B2 B3.a B3.c B4

Keterangan:
A1 : Kebijakan Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan
B1 : Tes Awal
B2 : Pembentukan Karakter (Character Building)
B3.a : Materi Pokok Calon Kepala Sekolah:
Manajerial Sekolah
B3.b : Materi Pokok Calon Kepala Sekolah: Supervisi Guru
dan Tenaga Kependidikan
B3.c : Materi Pokok Calon Kepala Sekolah: Pengembangan
Kewirausahaan
B4 : Rencana Tindak Lanjut
B5 : Tes Akhir
3. ON THE JOB TRAINING (OJT) 2

On the Job Training (OJT) 2 merupakan tahap lanjutan dari kegiatan IST 1 dilaksanakan
selama 200 (dua ratus) JP atau setara dengan 7 (tujuh) minggu. Peserta melaksanakan
Rencana Proyek Kepemimpinan (RPS) di sekolah tempat peserta bertugas atau sekolah
asal dan pelaksanaan Peningkatan Kompetensi di sekolah magang. Pada tahap ini
peserta berkolaborasi dengan seluruh warga sekolah dan pemangku kepentingan untuk
melaksanakan rencana tidak lanjut yang telah disusun pada IST dan selanjutnya
menyusun laporan, melakukan evaluasi hasil pelaksanaan RTL, serta melakukan
refleksi. Peserta dalam melaksanakan kegiatan OJT 2 dipandu oleh alur kegiatan yang
ada dalam Bahan Pembelajaran Diklat Calon Kepala Sekolah. Pelaksanaan OJT 2 dalam
rentangan tanggal 30 September s.d. 21 November 2021 secara tatap muka virtual.
Pembimbingan OJT 2 dilaksanakan 7 (tujuh) kali pembimbingan dengan Pengajar
Diklat yaitu tanggal 7 Oktober 2021, tanggal 14 Oktober 2021, tanggal 22 Oktober
2021, tanggal 28 Oktober 2021, tanggal 5 November 2021, 11 November 2021, dan
tanggal 16 November 2021. Adapun Jadwal Pembimbingan OJT 2 adalah sebagai
berikut :

Bimbingan
Hari ke Mata Diklat Media
Ke
4. I
N Minggu Pelaksanaan Rencana Proyek
1 Chatting
ke 1 Kepemimpinan (RPK) di sekolah asal
S
E Minggu Pelaksanaan Rencana Proyek
R 2 Video Conference
ke 2 Kepemimpinan (RPK) di sekolah asal
V
I
C 3 Minggu Pelaksanaan Rencana Proyek
Chatting
E ke 3 Kepemimpinan (RPK) di sekolah asal

T 4 Minggu Pelaksanaan Peningkatan Kompetensi


Chatting
R ke 4 (PK) di sekolah magang
A
I Minggu Pelaksanaan Peningkatan Kompetensi
5 Video Conference
N ke 5 (PK) di sekolah magang
I
N Minggu
G 6 ke 6
Penyusunan Laporan Pelaksanaan RTL Chatting

( Minggu
I 7 Penyusunan Laporan Pelaksanaan RTL Video Conference
ke 7
S
4 IN SERVICE TRAINING (IST) 2

Tahapan In-Service Training (IST) 2 merupakan tahapan terakhir dari serangkaian Diklat
Calon Kepala Sekolah. Kegiatan IST dilaksanakan secara tatap muka atau luring.
Pelaksanaan IST 2 dimulai dari Tanggal 23 s.d. 26 November 2021. Lokasi kegiatan akan
dilaksanakan di ibukota provinsi. Adapun Jadwal Pelaksanaan IST 2 sebagai berikut :

JADWAL KEGIATAN IST 2

Jam Hari1 Hari 2 Hari 3 Hari 4


Jam Ke
23-Nov 24-Nov 25-Nov 26-Nov
1 08.00 – 08.45 D2 D2 D3
2 08.45 – 09.30 D2 D2 D4
3 09.30 – 10.15 D2 D2
10.15 – 10.30 COFFEE BREAK
4 10.30 – 11.15 D2 D2
5 11.15 – 12.00 D2 D2
12.00 – 13.00 ISTIRAHAT
6 13.00 – 13.45 D2 D2
7 13.45 – 14.30 D2 D2
8 14.30 – 15.15 D2 D2
15.15 – 15.45 COFFEE BREAK
9 15.45 – 16.30 D1 D2 D2
10 16.30 – 17.15 D2 D2 D2
17.15 – 19.00 ISTIRAHAT
11 19.00 – 19.45 D2 D2 D3
12 19.45 – 20.30 D2 D2 D3

Keterangan
D1 : Penjelasan Teknis IST 2
D2 : Penilaian Portofolio, Presentasi, dan Gelar Karya
D3 : Refleksi Pelaksanaan RTL
D4 : Evaluasi Diklat
Lampiran 4 : Surat plt. Kepala Lembaga Pengembangan dan Pemberdayaan Kepala Sekolah
dan Pengawas Sekolah
Nomor : 5484/B6.7/PP.01.02/2021
Tanggal : 17 September 2021

DAFTAR PANITIA DIKLAT CALON KEPALA SEKOLAH


MODA DARING KOMBINASI

A Daerah Peserta Kelas Panitia No HP

1 Kabupaten Subang 20 A Mutia 082243760280

20 B Anggi 081359913451

20 C Galih 085868579027

2 Kota Probolinggo 20 A Fisabila 089630174017

20 B Latifah 089669317157
3 Kab. Bengkalis 20 A Aprilia 08993475557
20 B Nurlinawati 082135418257
4 Kab. Pinrang 20 A Saiful 082292677176
20 B Al Fatihah 082136160066
20 C Nuraini 085156040599
5 Kab. Bolomong Selatan 20 A Rahmatika 081343176042
20 B Ayuk 0895364727399
6 Prov. Sulawesi Utara 20 A Arifin 082117284954
20 B Bona 082221565580
7 Kab. Murung Raya 20 A Nafilah 085728222912
Linggar 081805969313
20 B

18 C Latif 082136901067
8 Kab. Tulang Bawang Barat 20 A Laily Choirunisa 082328033710
20 B Woro 08986504646
9 Kota Ambon 20 A Taufiq 081226170071
19 B Ari Anggara 082137287726
17 C Maulani Sophia 081338200622
Lampiran 5 : Surat plt. Kepala Lembaga Pengembangan dan Pemberdayaan Kepala Sekolah
dan Pengawas Sekolah
Nomor : 5484/B6.7/PP.01.02/2021
Tanggal : 17 September 2021

DAFTAR LOKASI KEGIATAN IST 1 DAN IST 2


DIKLAT CALON KEPALA SEKOLAH
MODA DARING KOMBINASI

LOKASI
A Daerah Peserta Kelas ALAMAT
KEGIATAN
20 A
Hotel Jl. Peta 241,Kopo,
Kabupaten Subang
1 20 B Harris Citylink 40323 Bandung,
Bandung Indonesia
20 C

20 A Jl. Adisucipto no. 47


Hotel Lorin 57143
2 Kota Probolinggo Solo Colomadu,Karanganyar,
20 B
Jawa Tengah
20 A Hotel FOX Jalan Riau No. 147,
3 Kab. Bengkalis Harris, 28154 Pekanbaru,
20 B Pekanbaru Indonesia, Sumatra
20 A Hotel Best Jalan Botolempangan
Western Plus No. 67, Makassar
4 Kab. Pinrang 20 B
Makassar 6790113
20 C
20 A Jl. Jendral Sudirman
5 Kab. Bolomong Selatan Hotel Aston, No.128, Pinaesaan, Kec.
20 B Manado Wenang, Kota Manado,
20 A Sulawesi Utara 95123
6 Prov. Sulawesi Utara
20 B
20 A Swiss-Bel Hotel Jalan Tjilik Riwut km. 5
Danum No. 9, Palangka Raya
7 Kab. Murung Raya 20 B
Palangkaraya 73112
18 C
20 A Aston Jalan Gatot Subroto No.
Lampung City 81 Garuntang Teluk
8 Kab. Tulang Bawang Barat
20 B Hotel Bandar Betung Selatan,
Lampung Bandar Lampung
20 A Manise Hotel Jalan WR Supratman
Ambon No. 1, Ambon
9 Kota Ambon 19 B
17 C
Lampiran 6 : Surat plt. Kepala Lembaga Pengembangan dan Pemberdayaan Kepala Sekolah
dan Pengawas Sekolah
Nomor : 5484/B6.7/PP.01.02/2021
Tanggal : 17 September 2021

KETENTUAN PESERTA

Ketentuan Peserta :
1. Peserta wajib registrasi online pada SIM Penggiat;
2. Peserta wajib mengikuti seluruh rangkaian kegiatan Diklat secara penuh (OJT 1, IST 1, OJT
2, dan IST 2)
3. Diklat Kepala Sekolah Moda Daring Kombinasi merupakan diklat dengan menggunakan
moda kombinasi yaitu tahapan OJT 1 dan OJT 2 menggunakan moda daring pada LMS,
sedangkan tahapan Diklar IST 1 dan IST 2 menggunakan moda luring yang kegiatan
dilaksanakan di Hotel yang telah kami tetapkan;
4. Peserta harus menggunakan laptop/PC yang dilengkapi dengan kamera serta jaringan
internet memadai pada saat pembimbingan OJT 1 dan OJT 2 menggunakan moda daring
pada LMS;
5. Dalam rangka penerapan protokol kesehatan Covid-19, pada saat pelaksanaan In
Service Learning (IST) 1 dan (IST) 2 peserta membawa hasil rapid test antigen
(negatif). LPPKSPS akan melakukan penggantian biaya rapid test antigen dengan
mengumpulkan hasil rapid test dan kuitansi pembayaran asli;
Biaya penggantian adalah Rp 100.000,- (dalam jawa) dan Rp 125.000,- (luar
jawa);
6. Pada saat tahapan IST dengan moda tatap muka atau luring, ketentuan pakaian adalah pria
mengenakan atasan putih, celana hitam/gelap, dan berdasi. Peserta wanita mengenakan
atasan putih, bawahan hitam/gelap. pada saat kegiatan Character Building di IST 1
memakai baju olahraga;
7. Membawa BPJS dan obat-obatan pribadi pada saat IST
8. Penginapan hanya diberikan kepada peserta, TIDAK diperkenankan membawa
anggota keluarga pada lokasi kegiatan IST 1 dan IST 2;
9. Kegiatan ini dibiayai oleh DIPA LPPKSPS;
10. Penginapan hanya diberikan kepada peserta, TIDAK diperkenankan membawa
ANGGOTA KELUARGA pada lokasi kegiatan IST 1 dan IST 2;
11. Kegiatan ini dibiayai oleh DIPA LPPKSPS.
Form
BipdayBioda
ta
BIODATA NARASUMBER/PESERTA/PANITIA

1. Nama Kegiatan :

2. Nama Lengkap :

(Diisi Lengkap dengan gelar/titel)


3. NIP :

4. Tempat, Tanggal Lahir :

5. Jenis Kelamin : Perempuan/Laki-laki*

6. Jabatan :

7. Pangkat, Golongan :

8. Pendidikan Terakhir :

9. Agama :

10. Instansi :

11. Alamat Instansi :

Telp. Instansi :
Fax. Instansi :
E – Mail Instansi :
12. Alamat Rumah :

Telp. Rumah :
No. HP :
E – Mail :
13. NPWP (wajib diisi) :

14. NIK (wajib diisi) :

15. NUPTK :

16. Nomor rekening :

17. Nama Bank :

18. Nama di rekening :

Yang Membuat,

*coret yang tidak perlu

…………………………….

Anda mungkin juga menyukai