No : FM-00-HSE-010

FORMULIR/FORM Tgl terbit : 19-01-2021

PERMOHONAN PEMBUATAN
SURAT IZIN MENGEMUDI PERUSAHAAN (SIMPER) Revisi : 00

PT. CITA MINERAL INVESTINDO – SITE AIR UPAS

Halaman : 1/1

Air Upas, ……………………………… 20

Kepada: HSE Department PT. Cita Mineral Investindo Tbk.

Dengan homat,
Saya yang bertandatangan di bawah ini:
Nama :
No. Induk karyawan :
Jabatan :
Lokasi area operasional : All Area PIT Non PIT/Jetty
Divisi :
Alat yang dioperasikan :
Dengan ini saya mengajukan permohonan surat izin mengemudi perusahaan (Simper),
sebagai persyaratan saya lampirkan:
1. Fotocopy KTP
2. Fotocopy SIM (Driver/Operator)
3. Sertifikat Operator (Operator)
4. Pas foto 2 x 3 (Soft file)
Demikian surat permohonan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan saya ucapkan
terima kasih.

Pemohon, Disetujui oleh,

PJO/Site Manager