Mohon diisi dengan huruf cetak

DATA IDENTITAS DIRI

Nama Lengkap AHMAD MUHLISIN NO IND 744

Nomor Identitas e-KTP (NIK)

Tempat / Tanggal Lahir SERANG / 2 0 0 9 - 1 9 9 3

Nomor Rekening 1336796467

Nama Gadis Ibu Kandung MURSIYAH

Nomor Handphone 82387077318
Email windyamuslijin@gmail.com

E-CHANNEL

BNI SMS BANKING BNI MOBILE BANKING BNI INTERNET BANKING BNI PHONE BANKING SMS NOTIFIKASI
Aktivasi Aktivasi Aktivasi Aktivasi Debet
Maintenance Maintenance Maintenance Maintenance Kredit

PENGURUSAN KARTU DEBIT

Aktivasi Ganti (Expired, Rusak, Blokir/Buka Blokir Reset/Release PIN

Hilang, Lainnya…...)

PENGGANTIAN BUKU TABUNGAN

Nomor Seri Buku lama

Nomor Seri Buku baru

UPDATE DATA NASABAH

NAMA CIF LAMA CIF BARU

AHMAD MUHLISIN 714342944 1336796467
1337541906

LAIN-LAIN / KETERANGAN

Dengan menandatangani aplikasi ini Saya menyatakan bahwa:

- BNI telah memberikan penjelasan yang cukup mengenai karakteristik produk Tabungan, Kartu Debit, Layanan e-Banking yang akan saya manfaatkan dan memahami segala konsekuensi pemanfaatan
tersebut termasuk manfaat, risiko, dan biaya-biaya yang melekat pada layanan tersebut.
- Saya memberi kuasa kepada BNI untuk melakukan pendaftaran, ubah data, dan atau pembatalan sesuai permohonan di atas.
- Segala informasi yang Saya berikan adalah benar.
- Saya telah menerima, membaca dan mengetahui serta menyetujui isi ketentuan-ketentuan jasa dan layanan Produk Bank yang akan Saya manfaatkan dan pergunakan, serta akan mentaati ketentuan-
ketentuan tersebut beserta segala perubahannya di kemudian hari yang akan diberitahukan dalam bentuk sarana apapun oleh BNI pada kesempatan pertama.

- Bank berhak untuk menutup atau memblokir Kartu Debit dan atau Layanan e-Banking bila nasabah:
- Mempergunakan Kartu Debit dan Layanan e-Banking secara tidak bertanggungjawab
- Tidak memenuhi ketentuan dan syarat-syarat penggunaan Kartu Debit dan Layanan e-Banking sebagaimana yang telah ditetapkan
- Memberikan data palsu atau tidak benar
- Bank berhak mengubah Ketentuan Umum Tabungan, Pemegang Kartu Debit dan Layanan e-Banking yang akan menjadi bagian yang tidak terpisahkan dari Ketentuan Umum dan berlaku mengikat sejak
diberlakukannya perubahan tersebut
- Saya membebaskan BNI dari segala tuntutan maupun gugatan dari pihak manapun termasuk Saya sendiri atas penggunaan produk Tabungan, Kartu Debit dan Layanan e-Banking.
 Diproses Diperiksa Disetujui Jakarta, ...........................................................

Tanggal
Nama / NPP
(.....................................................................)
Tanda tangan
Tanda Tangan & Nama Jelas
 6031 188
4707
7061
17799

10,215 3 603,868 18,505,534,860

120 3 1,337,499 481,499,640
10335 18,987,034,500
 20979
13986
17868
52833

9286
90
9376 10335
937 959
10313

30,645 10215
120
10335 1034
9301
18,958,212,000 10231
3,791,642,400 3,791,642,400.00
586,754.49

9301
930
10231