LEMBAR VERIFIKASI CALON PENERIMA BANTUAN

A DATA LOKASI
1 Provinsi Aceh
2 Kabupaten/Kota Aceh Timur
3 Kecamatan Birem Bayeun
4 Desa/Kelurahan Birem Rayeuk
(foto perspektif)
B IDENTITAS PENGHUNI/RUMAH
1 No. BNBA 9577
2 Nama Lengkap MARIANA
3 Usia (Tahun) 23 Tahun
4 Pendidikan Terakhir Tidak Punya Ijazah ○ SMP/Sederajat ○ D1/D2/D3
○ SD/Sederajat 
○
○ SMK/Sederajat ○ D4/S1
5 Jenis Kelamin ○ Laki-laki ○ Perempuan
6 Alamat Lengkap Birem Rayeuk, Desa Birem Rayeuk
Kecamatan Birem Bayeun Kabupaten Aceh Timur
Provinsi Aceh
7 Titik Koordinat 97.928207
C ADMINISTRASI
1 NIK 
○ Ada ○ Tidak Ada No. 1103046512830002
(foto)

2 No. KK 
○ Ada ○ Tidak Ada No. 1103046512830002
(foto)

3 Jumlah KK dalam rumah 1 KK

4 Pekerjaan Utama 
○○ Tetap ○ Harian ○ Lepas

Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga

5 Penghasilan per bulan Rp. 1.300.000 UMK: UMP:
Rp.
6 Status Pemilikan/Penguasaan ○ Milik Pribadi ○ Sewa ○ Menumpang
Tanah Sejak tahun Tahun s.d
7 Bukti ○ Sertifikat ○ Surat Perjanjian
Pemilikan (foto) ○ Surat Keterangan ○ Bukti Lain
Tanah Nomor : 1
8 Status Pemilikan dan ○○ Milik Pribadi ○ Sewa ○ Menumpang
Penghuni Rumah Sejak tahun Tahun s.d
9 Aset Rumah di Tempat Lain ○ Ada 
○ Tidak Ada
10 Aset Tanah di Tempat Lain ○ Ada 
○ Tidak Ada
11 Pernah Mendapat Bantuan ○ Pernah Mendapat bantuan pada Program :
Perumahan 
○○ Belum Pernah tahun
12 Jenis Kawasan ○ KSPN ○ Transmigrasi ○ Rawan Bencana
○ KEK ○ Perbatasan ○ Dataran Banjir
○ Permukiman ○ Hutan Lindung ○ Dekat Jalur Berbahaya
○ Nelayan/Pesisir ○ Pulau Kecil ○ Lainnya
D KONDISI FISIK RUMAH
1 Jenis Rumah/Bangunan 
○ Lokal/Tradisional ○ Non Lokal
2 Jenis Rumah Berdasarkan ○ Tembok ○ Tembok-Panggung ○ Kayu Tapak
Struktur ○ Setengah Tembok ○ Kayu-Panggung
I ASPEK KESELAMATAN
1 Kondisi Pondasi ○ Ada 
○ Tidak Ada
(foto)

Jenis ○ Menerus ○ Setempat ○ Rolag

Material ○ Batu Belah ○ Bata ○ Lainnya
Ukuran Panjang …. m Dimensi …. x …. (lebar x tinggi)
Kerusakan ……………. m
Tingkat Kerusakan ○ Baik ○ Rusak Ringan
○ Rusak Sebagian ○ Rusak Total


○
2 Kondisi Sloof/Balok Bawah ○ Ada 
○○ Tidak Ada
(foto)

Material ○ Beton ○ Kayu

Ukuran Panjang …. m Dimensi …. x …. (lebar x tinggi)
Ikatan ○ Ada ○ Tidak Ada ○ Sebagian Ada
Kerusakan ……………. m
Tingkat Kerusakan ○ Baik ○ Rusak Ringan
○ Rusak Sebagian ○ Rusak Total
3 Kondisi Kolom/Tiang 
○○ Ada ○ Tidak Ada
(foto)

Material ○ Beton 
○ Kayu
Ukuran Panjang 27 m Dimensi 3 x 9 (lebar x tinggi)
Ikatan 
○
○ Ada ○ Tidak Ada ○ Sebagian Ada
Kerusakan 15 m
Tingkat Kerusakan ○ Baik 
○○ Rusak Ringan
○ Rusak Sebagian ○ Rusak Total
4 Kondisi Ring Balok 
○ Ada
○ ○ Tidak Ada
(foto)

Material ○ Beton 
○○ Kayu
Ukuran Panjang 24 m Dimensi 6 x 4 (lebar x tinggi)
Ikatan 
○○ Ada ○ Tidak Ada ○ Sebagian Ada
Kerusakan 12 m
Tingkat Kerusakan ○ Baik 
○○ Rusak Ringan
○ Rusak Sebagian ○ Rusak Total
5 Kondisi Struktur Atap 
○○ Ada ○ Tidak Ada
(foto)

Material ○ Beton ○ Baja Ringan 

○ Lainnya Kayu
Ukuran Panjang 36 m Dimensi 6 x 6 (lebar x tinggi)
Ikatan ○○ Ada ○ Tidak Ada ○ Sebagian Ada
Kerusakan ……………. m
Tingkat Kerusakan ○ Baik ○ Rusak Ringan
○○ Rusak Sebagian ○ Rusak Total
II ASPEK KOMPONEN BAHAN BANGUNAN
1 Material Penutup Atap Terluas ○ Genteng ○ Jerami ○ Rumbia ○ Fiber cement
○ Asbes ○ Ijuk ○ Lainnya
○○ Seng ○ Daun-daun ……………………..
Kondisi Penutup Atap ○ Baik ○ Rusak Ringan

○○ Rusak Sebagian ○ Rusak Total
2 Material Dinding Terluas ○ Tembok Plesteran ○ Tembok Tanpa ○ Plesteran Anyaman
(Bagian Luar) Plesteran Bambu
○ GRC/Asbes 
○ Kayu/Papan ○ Lainnya ……………..
Kondisi Dinding ○ Baik 
○○ Rusak Ringan
○ Rusak Sebagian ○ Rusak Total
3 Material Lantai Terluas ○ Marmer/Granit 
○
○ Plesteran ○ Tanah
○ Keramik ○ Kayu/Papan ○ Lainnya ……………..
○ Ubin/Tegel ○ Bambu
Kondisi Lantai ○○ Baik ○ Rusak Ringan
○ Rusak Sebagian ○ Rusak Total
III ASPEK KESEHATAN
1 Jendela / Bukaan Cahaya ○ Tidak ada ○ Cukup ○ Tidak Cukup
○○ Ada Ukuran …………. m²
2 Ventilasi ○ Tidak ada ○ Cukup ○ Tidak Cukup
○○ Ada Ukuran …………. m²
3 MCK ○○ Ada ○ Baik ○ Rusak Ringan
○ Tidak ada ○ Rusak Sebagian ○ Rusak Total
○○ Pribadi Jarak : ……… m Jumlah
○ Komunal Pangguna: …….. orang


○
 4 Tangki Septik 
○○ Ada ○ > 10 m dari sumber air
○ Tidak ada 
○ < 10 m dari sumber air
○ Tidak Tahu
IV ASPEK KECUKUPAN RUANG
1 Jumlah Penghuni 2 orang
Luas Bangunan Ukuran : 6 m x 7 m ○ Cukup
Luas : 42 m² ○ Tidak Mencukupi
Jumlah Kamar Tidur 2 kamar
Luas Tanah Ukuran : 0 m x 0 m Luas : 0 m²
E KETERSEDIAAN PSU
1 Sumber/Akses Air Minum ○ Tidak ada 
○○ Ada ○ PDAM ○ Sumur ○ Lainnya
2 Sumber Listrik ○ Tidak ada 
○○ Ada ○ PLN ○ Lainnya
3 Jalan ○ Tidak ada 
○○ Ada
F DOKUMENTASI G KESIMPULAN PENILAIAN KONDIDI RUMAH
Rumah Layak Huni

Rumah Tidak Layak Huni


○
(Tampak Rumah dari Depan-Perspektif)
Rumah Rusak Total

Belum Ada Rumah

BERSEDIA BERSWADAYA 
○○ YA ○ TIDAK
REKOMENDASI TFL Perlu ada perbaikan : ……………………………………………………………

Birem Rayeuk, 27 Mei 2022

Diketahui oleh, Dilakukan oleh,
Calon Penerima Bantuan Tenaga Fasilitator Lapangan

( MARIANA ) ( RIKI PUTRA )