BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Puskesmas : BOJONG MANIK
Kab./Kota : LEBAK BANTEN
Tanggal : 20 SD. 24 DESEMBER 2017
Surveior : SLAMET PRIHADI, SKM, MARS.

Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

1.   Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang
disediakan berdasarkan prioritas Ada SK Ka Puskesmas ttg jenis pelayanan
yang disediakan. RUK yang disusun terdapat
EP 1. analisis kebutuhan masyarakat sebagai dasar
penetapan jenis-jenis pelayanan, prosesmya
gtidak dapat menunjukkan proses yg
dilakukan.
2.   Tersedia informasi tentang jenis pelayanan
EP 2 dan jadwal pelayanan.
Belum disosialisasikannya Leaflet, Facebook,
dan papan pengumuman berupa banner
3.   Ada upaya untuk menjalin komunikasi
EP 3 dengan masyarakat. Belum adanya sop tentang komunikasi dng
amsyarakat tetapi tidak lengkap sesuai SK.
4.   Ada Informasi tentang kebutuhan dan
harapan masyarakat yang dikumpulkan melalui
EP 4 survei atau kegiatan lainnya. Ada hasil-hasil identifikasi kebutuhan dan
harapan masyarakaat yang dikumpulkan
melalui kegiatan survei dan/atau kegiatan
lain tetapi tidak jelas TL nya,
5.   Ada perencanaan Puskesmas yang disusun
berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat
dengan melibatkan masyarakat dan sektor Ada Lokmin Lok Tri Pemanfaatan hasil
EP 5 analisis kebutuhan masyarakat telah
terkait yang bersifat komprehensif, meliputi dilakukan . Buktinya adanya lokmin
promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif.
penyusunan RUK dan RPK dengan kehadiran
lintas program dan lintas sektor proses
pembentukan RUK tidak jelas
Belum lengkapnya Adanya notulen rapat
6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab, penyusunan perencanaan Puskesmas dalam
dan Pelaksana Kegiatan menyelaraskan antara agenda paparan dan paparan hasil analisis Lengkapi adanya notulen rapat penyusunan
Ep 6 kebutuhan dan harapan masyarakat dengan visi, kebutuhan masyarakat sebagai dasar dalam perencanaan Puskesmas dalam agenda paparan dan
misi, fungsi dan tugas pokok Puskesmas penyusunan RUK dan RPK belum dapat paparan hasil analisis kebutuhan masyarakat sebagai
menunjukkan prosesnya secara jelas dan dasar dalam penyusunan RUK dan RPK belum dapat
lengkap. menunjukkan prosesnya secara jelas dan lengkap.
Jumlah

Kriteria 1.1.2.
1. Pengguna pelayanan diikutsertakan secara
aktif untuk memberikan umpan balik tentang
EP 1. mutu, kinerja pelayanan dan kepuasan terhadap Adanya bukti-bukti kotak saran sbg umpan
balik masyarakat (survey, pertemuan, kotak
pelayanan Puskesmas saran, keluhan, dsb).
2. Ada proses identifikasi terhadap tanggapan Adanya SK, Panduan, SOP komunikasi
EP 2 masyarakat tentang mutu pelayanan dengan masyarakat untuk mendapat umpan
balik dari masyarakat .
3. Ada upaya menanggapi harapan masyarakat
terhadap mutu pelayanan dalam rangka Belum lengkap bukti danya dokumen
EP 3 memberikan kepuasan bagi pengguna respons terhadap umpan balik masyarakat, Lengkapi bukti danya dokumen respons terhadap
pelayanan. dan pemanfaatan umpan balik pelanggan umpan balik masyarakat, dan pemanfaatan umpan
untuk perencanaan. balik pelanggan untuk perencanaan.
Jumlah

Kriteria 1.1.3.
1. Peluang pengembangan dalam Karena untuk memudahkan pelaporan
penyelenggaraan upaya Puskesmas dan dibuat SIKDA, ASPAK,PCARE DAN SITT
EP 1 pelayanan diidentifikasi dan ditanggapi untuk
perbaikan
2. Didorong adanya inovasi dalam Pendaftaran khusus lansia, petiugas
pengembangan pelayanan, dan diupayakan merepakpkan 5S, Membuat alur petunjuk
EP 2 arah, menambah kuri ruang tiunngu.
pemenuhan kebutuhan sumber daya

3. Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan SOP yg ada belum lengkap ttg pelaksanaan Lengkapi SOP yg ada ttg pelaksanaan Pelaporan
dalam pelayanan untuk memperbaiki mutu Pelaporan menggunanakna elektonik SIKDA, menggunanakna elektonik SIKDA, ASPAK,PCARE DAN
ASPAK,PCARE DAN SITT mempercepat SITT mempercepat pelayanan.
EP 3 pelayanan dalam rangka memberikan kepuasan pelayanan.
kepada pengguna pelayanan.

Jumlah

Kriteria 1.1.4.
 1. Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK)
disusun berdasarkan Rencana Lima Tahunan
EP 1 Puskesmas, melalui analisis kebutuhan
masyarakat.
2. Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
Puskesmas sesuai dengan anggaran yang
EP 2 ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota untuk tahun berjalan.
3. Penyusunan RUK dan RPK dilakukan secara
EP 3 lintas program dan lintas sektoral.
4. RUK dan RPK merupakan rencana
terintegrasi dari berbagai Upaya Puskesmas.
EP 4
5. Ada kesesuaian antara Rencana Pelaksanaan
Kegiatan (RPK) dengan Rencana Usulan
EP 5
kegiatan (RUK) dan Rencana Lima Tahunan
Puskesmas.
Jumlah
Kriteria 1.1.5.
1. Ada mekanisme monitoring yang dilakukan
oleh Pimpinan Puskesmas dan Penanggung
EP 1 jawab Upaya Puskesmas untuk menjamin
bahwa pelaksana melaksanakan kegiatan sesuai
dengan perencanaan operasional.
2. Ada indikator yang digunakan untuk
EP 2 monitoring dan menilai proses pelaksanaan dan
pencapaian hasil pelayanan.
3. Ada mekanisme untuk melaksanakan
monitoring penyelenggaraan pelayanan dan
EP 3 tindaklanjutnya baik oleh Pimpinan Puskesmas
maupun Penanggung jawab Upaya Puskesmas.
Ada Rencana Lima Tahunan dan RUK
Puskesmas, prosessnya tidak jelas.
Ada RPk dan anggarannya yg telah
disyahkan oleh Pemkab dan Dinkes.
Buktilengkap pertemuan lokmin
perencanaan yang melibatkan lintas
program dan lintas sektor
Belum ada kelengkapan proses penyusunan
RUK dan RPK berisi program kegiatan baik
UKM maupun UKP
Belum lengkap bukti yang Terdapat Lengkap bukti yang Terdapat keselarasan antara
keselarasan antara Renstra, RUK, RPK Renstra, RUK, RPK disesuaikan dengan repelita
disesuaikan dengan repelita. tertuang dalam arsip dokumen.
Bukti-bukti pelaksanaan monitoring kinerja
sesuai dengan panduan dan SOP yang
disusun: misalnya rapat, lokmin bulanan,
supervisi, audit internal, dsb
Ada SK Kepala Puskesmas tentang
penetapan indikator prioritas untuk
monitoring dan menilai kinerja
Ada bukti pelaksanaan monitoring dan
tindak lanjutnya baik oleh kepala puskesmas
maupun para penanggung jawab melalui
laporan bulanan.
 4. Ada mekanisme untuk melakukan revisi Belum jelasnya prosedur yg adsa ttg Buat SOP atau prosedur yg jelas ttg bagaimana
terhadap perencanaan operasional jika bagaiman merevisi perencanaan melaksananakan revisi perencanaan bila diperlukan.
operasional jika diperlukan.
EP 4 diperlukan berdasarkan hasil monitoring
pencapaian kegiatan dan bila ada perubahan
kebijakan pemerintah.
Jumlah

Kriteria 1.2.1
1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan sesuai
dengan Peraturan Perundangan dan Pedoman
EP 1 dari Kementerian Kesehatan untuk memenuhi
kebutuhan dan harapan masyarakat Adanya SK Kepala Puskesmas ttg jenis
pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas
2. Pengguna pelayanan mengetahui jenis-jenis
pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dan
EP 2 memanfaatkan jenis-jenis pelayanan yang Tidak lengmya Bukti-bukti
disediakan tersebut. pemberitahuan/sosialisasi kepada
masyarakat/pelanggan dengan menerbitkan
leaflet, brosur dan poster untuk masyarakt.
Jumlah

Kriteria 1.2.2.
1. Masyarakat dan pihak terkait baik lintas
program maupun lintas sektoral mendapat
EP 1 informasi yang memadai tentang tujuan, Ada Rekam bukti pemberian informasi lintas
sasaran, tugas pokok, fungsi dan kegiatan program dan lintas sektor tentang tujuan,
Puskesmas sasaran, tugas pokok, fungsi, dan kegiatan
puskesmas
2. Ada penyampaian informasi dan sosialisasi
yang jelas dan tepat berkaitan dengan program
EP 2 kesehatan dan pelayanan yang disediakan oleh Belum lengkap bukti evaluasi dan tindak
Puskesmas kepada masyarakat dan pihak lanjut terhadap penyampaian informasi Lengkapi bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap
terkait. kepada masyarakat, sasaran program, lintas penyampaian informasi kepada masyarakat, sasaran
program, lintas sectora program, lintas program, lintas sectora
Jumlah

1.2.3.

EP 1
1. Puskesmas mudah dijangkau oleh pengguna ada poin di suvei kepuasan pasien ttg
pelayanan kemudahan
 2. Proses penyelenggaraan pelayanan memberi
kemudahan bagi pelanggan untuk memperoleh
EP 2 dalam proses pelayanan pemberian obat
pelayanan terkadang lama, sesuai keluhan pasien.,
telah dibuat alur pelayanan pasien
3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang ada jadwal pelayanan, tetapi
EP 3 ditentukan. pelaksanaannya terkadang tidak sesuai
jadwal
4. Teknologi dan mekanisme kerja dalam
penyelenggaraan pelayanan memudahkan akses Belum lengkap bukti teknologi yang
EP 4 digunakan masih terbatas pada pembedaan Lengkapi bukti teknologi yang digunakan masih
terhadap masyarakat. warna kartu merah untuk dan bukan lansia terbatas pada pembedaan warna kartu merah untuk
putih. dan bukan lansia putih.
5. Ada strategi komunikasi untuk memfasilitasi Belum lengkapnya bukti pelaksanaan Lengkapi bukti pelaksanaan komunikasi dan
Ep 5 kemudahan akses masyarakat terhadap komunikasi . diarsipkan.
pelayanan.
6. Tersedia akses komunikasi dengan pengelola ada komunikasi tetapi rekam buktinya tidak Lengkapi bukti adanya komunikasi dan buat rekam
dan pelaksana untuk membantu pengguna lengkap buktinya yang tidak lengkap.
Ep 6 pelayanan dalam memperoleh pelayanan sesuai
kebutuhan spesifik pengguna pelayanan.

Jumlah

Kriteria 1.2.4.
1. Ada kejelasan jadwal pelaksanaan kegiatan Ada tetapi tidak jelasan pelaksanaan
EP 1 Puskesmas. kegiatannya, rekam buktimpelaksanaan
tidak lengkap.
2. Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati  Bukti upaya menyepakati jadwal telah
EP 2 bersama. tertuang dalam hasil rapat , tetapi buktinya
sosialisasinya kurang lengkap.
3. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal Lengkapi Bukti Hasil evaluasi terhadap pelaksanaan
Belum lengkapnya bukti Hasil evaluasi kegiatan elayanan sesuai jadwal.
EP 3 dan rencana yang disusun terhadap pelaksanaan kegiatan sesuai
jadwal.
Jumlah

Kriteria 1.2.5.
 1. Ada koordinasi dan integrasi dalam
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya
EP 1 Puskesmas dengan pihak terkait, sehingga
terjadi efisiensi dan menjamin keberlangsungan
pelayanan.
EP 2
2. Mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan
kegiatan didokumentasikan.
3. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah
spesifik yang ada dalam proses
EP 3 penyelenggaraan pelayanan dan Upaya
Puskesmas, untuk kemudian dilakukan koreksi
dan pencegahan agar tidak terulang kembali
4. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah
yang potensial terjadi dalam proses
EP 4 penyelenggaraan pelayanan dan dilakukan
upaya pencegahan.
5. Penyelenggara pelayanan secara konsisten
mengupayakan agar pelaksanaan kegiatan
EP 5
dilakukan dengan tertib dan akurat agar
memenuhi harapan dan kebutuhan pelanggan.
6. Informasi yang akurat dan konsisten
diberikan kepada pengguna pelayanan dan
EP 6
pihak terkait.
7. Dilakukan perbaikan proses alur kerja untuk
meningkatkan efesiensi agar dapat memenuhi
EP 7 kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan
8. Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan
untuk memperoleh bantuan konsultatif jika
EP 8
membutuhkan
9. Ada mekanisme yang mendukung koordinasi
EP 9 dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan
Belum lengkapnya enyusunan panduan dan
Ada SK, panduan , dan SOP koordinasi
dengan pihak terkait. Ttg lokmin bulanan.
Ada Pedoman/panduan tata naskah, SOP
dan panduan pertemuan.
Ada upaya kajian dan koreksi masalah Dibuat jelas kajian masalah spesifik yg ada pada
spesifik yang dilaksanakan , tetapi tidak setiapunit pelayanan
jelas.
Lengkapi bukti kajian terahad ap masalah yang pontial
terjadi dimasing2 unit pelayanan.
Tidak lengkap biukti ada upaya kajian dan
koreksi masalah potensial yang dilaksanakan
, tetapi tidak jelas analisanya.
ada tetapi tdk tertib pelaksnaannya, karena Lakukan pelaksanaan pelayanan secara konsekwen
tidak adanya bukti sosialisasi SOP pada unit sesuai jadwal ada
pelayanan.
lengkapI Bukti pemberian informasi kepada
masyarakat kegiatan program dan pelayanan
Belum lengkap Bukti pemberian informasi Puskesmas yang dilakukan.
kepada masyarakat kegiatan program dan
pelayanan Puskesmas yang dilakukan.
Belum lengkap bukti perbaikan alur kerja Lengkapi bukti perbaikan alur kerja dalam pelaksanaan
dalam pelaksanaan program dan pelayanan program dan pelayanan Puskesmas (melalui proses
Puskesmas (melalui proses PDCA) belum PDCA) belum semua diadakan perbaikan
semua diadakan perbaikan
Belum lengkapnya Bukti pelaksanaan
konsultasi pelaksana dengan penanggung Lengkapi Bukti pelaksanaan konsultasi pelaksana
jawab telah didokumentasikan. dengan penanggung jawab telah didokumentasikan.
Lengkapi penyusunan panduan dan SOP koordinasi
untuk pelaksanaan kegiatan.
SOP koordinasi untuk pelaksanaan kegiatan.
 10. Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib Lengkapi SOP tentang penyelenggaraan program, SOP
administrasi, dan dukungan tehnologi sehingga tentang penyelenggaraan pelayanan, SOP tentang
tertib administrasi (misalnya tertib administrasi surat
pelaksanaan pelayanan minimal dari kesalahan, menyurat, tertib adminstrasi keuangan, tertib
tidak terjadi penyimpangan maupun Belum lengkapnya SOP tentang
penyelenggaraan program, SOP tentang adminstrasi kepegawaian, tertib administrasi logistic)
EP 10 keterlambatan. penyelenggaraan pelayanan, SOP tentang
tertib administrasi (misalnya tertib
administrasi surat menyurat, tertib
adminstrasi keuangan, tertib adminstrasi
kepegawaian, tertib administrasi logistic)
11. Pelaksana kegiatan mendapat dukungan dari Belum lengkap bukti yang adanya dukungan Lengkapi bukti yang ada ttg adanya dukungan
EP 11 pimpinan Puskesmas pimpinan dalam pelaksanaan kegiatan yang pimpinan dalam pelaksanaan kegiatan yang
dilaksanakan. dilaksanakan.
Jumlah

Kriteria 1.2.6.
1. Ada mekanisme yang jelas untuk menerima
keluhan dan umpan balik dari pengguna
EP 1 pelayanan, maupun pihak terkait tentang
pelayanan dan penyelenggaraan Upaya
Puskesmas. Ada SK, panduan. SOP komunikasi dengan
masyarakat .
2. Keluhan dan umpan balik direspons,
EP 2 diidentifikasi, dianalisa, dan ditindaklanjuti Telah dilakukan analisis dan rencana tindak
lanjut dari keluhan dan umpan balik pasien.

EP 3
3. Ada tindak lanjut sebagai tanggapan terhadap
keluhan dan umpan balik. ada bukti tindak lanjut tetapi tdk lengkap

EP 4
4. Ada evaluasi terhadap tindak lanjut Belum lengkap bukti evaluasi tindak lanjut Lengkapi bukti evaluasi tindak lanjut yang telah
keluhan/umpan balik. yang telah dilaksanakan. dilaksanakan.
Jumlah

Kriteria 1.3.1.
1. Ada mekanisme untuk melakukan penilaian Ada SK, Panduan, SOP penilaian kinerja
kinerja yang dilakukan oleh Pimpinan
EP 1 Puskesmas dan Pelanggung jawab Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan puskesmas
 2. Penilaian kinerja difokuskan untuk
meningkatkan kinerja pelaksanaan Upaya
EP 2
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas
3. Ada indikator yang jelas untuk melakukan
EP 3 penilaian kinerja
4. Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan
cakupan Upaya Puskesmas untuk mencapai
EP 4 indikator dalam mengukur kinerja Puskesmas
sesuai dengan target yang ditetapkan oleh Dinas pelaksanaan kegiatan dari Rencana lima
Kesehatan Kabupaten/Kota
5. Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan
secara periodik untuk mengetahui kemajuan
EP 5
dan hasil pelaksanaan penyelenggaraan Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas
Jumlah
Kriteria 1.3.2.
1. Hasil penilaian kinerja Puskesmas dianalisis
dan diumpan balikkan pada pihak terkait
EP 1
2. Hasil analisis data kinerja dibandingkan
dengan acuan standar atau jika dimungkinkan
dilakukan juga kajibanding
EP 2 (benchmarking)dengan Puskesmas lain
Lengkapi Bukti tindak lanjut penilaian dalam bentuk
perbaikan kinerja yang dilakukan di PTP akhir tahun.
Belum lengkap Bukti tindak lanjut penilaian
dalam bentuk perbaikan kinerja yang
dilakukan di PTP akhir tahun.
Lengkapi indikator untuk enilaian puskesmas rawat
Kurang lengkap indikator yang digunakan inap dengan angka BOR, LOS dan TOI.
untuk penilaian kinerja untuk puskesmas
rawat inap.
Lengkapi bukti pencapaian pelaksanaan kegiatan dari
Rencana lima tahunan, RUK, dan RPK dengan
pentahapan pencapaian indicator kinerja yang jelas
Belum lengkap bukti pencapaian
tahunan, RUK, dan RPK dengan pentahapan
pencapaian indicator kinerja yang jelas
Lengkapi bukti pelaksanaan monitoring dan penilaian
Belum lengkap bukti pelaksanaan kinerja, hasil dan tindak lanjutnya yang dilakukan
monitoring dan penilaian kinerja, hasil dan setiap tahun.
tindak lanjutnya yang dilakukan setiap
tahun.
Lengkapi bukti penilaian kinerja dan bukti nya
distribusikan pada pihak-pihak terkait, misalnya
distribusi notulen rapat lokakarya mini, distribusi hasil
Belum lengkap bukti penilaian kinerja dan Penilain Kinerja Puskesmas (PKP), distribusi hasil RTM,
bukti nya distribusikan pada pihak-pihak distribusi hasil audit internal, dsb.
terkait, misalnya distribusi notulen rapat
lokakarya mini, distribusi hasil Penilain
Kinerja Puskesmas (PKP), distribusi hasil
RTM, distribusi hasil audit internal, dsb.
Lengkapi bukti pembanding yang Sudah dilakukan dng
Puskesmas Rangkasbitung , Hanya sebagian Hasil
perbandingan data kinerja terhadap standar dan
Belum lengkap bukti pembanding yang kajibanding dengan Rangkas bitung.
Sudah dilakukan dng Puskesmas
Rangkasbitung , Hanya sebagian Hasil
perbandingan data kinerja terhadap standar
dan kajibanding dengan Puskesmas lain, ttp
blm ditindak lanjutnya.
 3. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk
memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan
EP 3
Puskesmas
4. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk
perencanaan periode berikutnya
EP 4
Belum lengkap bukti Implementasi SOP di
masing2 UnitAda Bukti tindak lanjut
penilaian kinerja dalam bentuk upaya
perbaikian kinerja
Beum lengkapnya bukti Implentasi SOP di
unit2 sbg hasil untuk pemanfaatan data
penilaian kinerja untuk kegiatan
perencanaan
Lengkapi bukti Implementasi SOP di masing2 UnitAda
Bukti tindak lanjut penilaian kinerja dalam bentuk
upaya perbaikian kinerja
Lengkapi bukti Implentasi SOP di unit2 sbg hasil untuk
pemanfaatan data penilaian kinerja untuk kegiatan
perencanaan sbg implementasi hasil banding.

5. Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjutnya

dilaporkan kepada Dinas Kesehatan
EP 5 Dilakukan pelaporan penilaian kinerja
Kabupaten/Kota kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
secara periodik satu tahun.
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
 BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Pu
Puskesmas : BOJONG MANIK
Kabuaten/Kota : LEBAK BANTEN
Tanggal : 20 SD. 24 DESEMBER 2017
Surveior : SLAMET PRIHADI, SKM, MARS.

KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian

EP 1 1. Dilakukan analisis terhadap pendirian Puskesmas
yang mempertimbangkan tata ruang daerah dan rasio
jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan
kesehatan

EP 2 2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan tata

ruang daerah
EP 3 3. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan rasio
jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan
kesehatan
EP 4 4. Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku

Jumlah

KRITERIA 2.1.2.
EP 1 1. Puskesmas diselenggarakan di atas bangunan yang
permanen.
EP 2 2. Puskesmas tidak bergabung dengan tempat tinggal
atau unit kerja yang lain.
EP 3 3. Bangunan Puskesmas memenuhi persyaratan
lingkungan yang sehat.
Jumlah

KRITERIA 2.1.3.
EP 1 1. Ketersediaan memenuhi persyaratan minimal dan
kebutuhan pelayanan
EP 2 2. Tata ruang memperhatikan akses, keamanan, dan
kenyamanan.

EP 3 3. Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan

orang dengan disabilitas, anak-anak, dan orang usia
lanjut

Jumlah

KRITERIA 2.1.4.
EP 1 1. Tersedia prasarana Puskesmas sesuai kebutuhan

EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap

prasarana Puskesmas
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan
prasarana Puskesmas
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi prasarana
Puskesmas yang ada
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring

Jumlah

KRITERIA 2.1.5.
EP 1 1. Tersedia peralatan medis dan non medis sesuai
jenis pelayanan yang disediakan

EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap

peralatan medis dan non medis

EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan

peralatan medis dan non medis
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi peralatan
medis dan non medis
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring

EP 6 6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis dan non

medis yang perlu dikalibrasi
EP 7 7. Peralatan medis dan non medis yang memerlukan
izin memiliki izin yang berlaku
Jumlah

KRITERIA 2.2.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan
EP 2 2. Ada kejelasan persyaratan Kepala Puskesmas
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala Puskesmas
EP 4 4. Terdapat bukti pemenuhan persyaratan
penanggung jawab sesuai dengan yang ditetapkan.

Jumlah

KRITERIA 2.2.2.
EP 1 1. Dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai
dengan kebutuhan dan pelayanan yang disediakan
EP 2 2. Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk tiap-tiap
jenis tenaga yang dibutuhkan
EP 3 3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan
tenaga sesuai dengan yang dipersyaratkan
EP 4 4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap tenaga
yang bekerja di Puskesmas
EP 5 5. Persyaratan perizinan untuk tenaga medis,
keperawatan, dan tenaga kesehatan yang lain
dipenuhi
Jumlah

KRITERIA 2.3.1.
EP 1 1. Ada struktur organisasi Puskesmas yang
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung
jawab Program/Upaya Puskesmas
EP 3 3. Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi pada
posisi-posisi yang ada pada struktur

Jumlah

KRITERIA 2.3.2.
EP 1 1. Ada uraian tugas, tanggung jawab dan
kewenangan yang berkait dengan struktur organisasi
Puskesmas

EP 2 2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya

Puskesmas, dan karyawan memahami tugas,
tanggung jawab dan peran dalam penyelenggaraan
Program/Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan uraian
tugas

Jumlah

KRITERIA 2.3.3.
EP 1 1. Dilakukan kajian terhadap struktur organisasi
Puskesmas secara periodik
EP 2 2. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan perubahan/
penyempurnaan struktur

Jumlah

KRITERIA 2.3.4.
EP 1 1. Ada kejelasan persyaratan/standar kompetensi
sebagai Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan.

EP 2 2. Ada rencana pengembangan pengelola Puskesmas

dan karyawan sesuai dengan standar kompetensi.

EP 3 3. Ada pola ketenagaan Puskesmas yang disusun

berdasarkan kebutuhan
EP 4 4. Ada pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai
dengan kompetensi, pendidikan, pelatihan,
keterampilan dan pengalaman
EP 5 5. Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil
pengembangan pengelola dan pelaksana pelayanan
EP 6 6. Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan terhadap
pengelola dan pelaksana pelayanan

Jumlah

KRITERIA 2.3.5.
EP 1 1. Ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas
dan Pelaksana kegiatan yang baru untuk mengikuti
orientasi dan pelatihan.
EP 2 2. Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi karyawan
baru baik Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas, maupun Pelaksana kegiatan dan
tersedia kurikulum pelatihan orientasi.
EP 3 3. Ada kesempatan bagi Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun
Pelaksana kegiatan untuk mengikuti seminar atau
kesempatan untuk meninjau pelaksanaan di tempat
lain.
Jumlah

KRITERIA 2.3.6.
EP 1 1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai
Puskesmas yang menjadi acuan dalam
penyelenggaraan pelayanan, Upaya/Kegiatan
Puskesmas
EP 2 2. Ada mekanisme untuk mengkomunikasikan tata
nilai dan tujuan Puskesmas kepada pelaksana
pelayanan, dan masyarakat
EP 3 3. Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata nilai
dan tujuan, serta menjamin bahwa tata nilai dan
tujuan relevan dengan kebutuhan dan harapan
pengguna pelayanan
EP 4 4. Ada mekanisme untuk menilai apakah kinerja
Puskesmas sejalan dengan visi, misi, tujuan dan tata
nilai Puskesmas.

Jumlah

KRITERIA 2.3.7.
EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas bahwa Pimpinan
Puskesmas mengarahkan dan mendukung
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana
dalam menjalankan tugas dan tanggung jawab
mereka.
EP 2 2. Ada mekanisme penelusuran kinerja pelayanan
untuk mencapai tujuan yang ditetapkan.
EP 3 3. Ada struktur organisasi Penanggung jawab Upaya
Puskesmas yang efektif.
EP 4 4. Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan yang
dibakukan.

Jumlah

KRITERIA 2..3.8
EP 1 1. Ada kejelasan tanggung jawab Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas
dan pelaksana kegiatan untuk memfasilitasi
kegiatan pembangunan berwawasan kesehatan dan
pemberdayaan masyarakat mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, dan evaluasi.

EP 2 2. Ada mekanisme yang jelas untuk memfasilitasi

peran serta masyarakat dalam pembangunan
berwawasan kesehatan dan Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Ada komunikasi yang efektif dengan masyarakat
dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas.

Jumlah
KRITERIA 2.3.9.
EP 1 1. Dilakukan kajian secara periodik terhadap
akuntabilitas Penanggungjawab Upaya Puskesmas
oleh Pimpinan Puskesmas untuk mengetahui apakah
tujuan pelayanan tercapai dan tidak menyimpang dari
visi, misi, tujuan, kebijakan Puskesmas, maupun
strategi pelayanan.

EP 2 2. Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian

wewenang dari Pimpinan dan/atau Penanggung
jawab Upaya Puskesmas kepada Pelaksana Kegiatan
apabila meninggalkan tugas.
EP 3 3. Ada mekanisme untuk memperoleh umpan balik
dari pelaksana kegiatan kepada Penanggung jawab
Upaya Puskesmas dan Pimpinan Puskesmas untuk
perbaikan kinerja dan tindak lanjut.
Jumlah

KRITERIA 2.3.10.
EP 1 1. Pihak-pihak yang terkait dalam penyelenggaraan
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas diidentifikasi.

EP 2 2. Peran dari masing-masing pihak ditetapkan.

EP 3 3. Dilakukan pembinaan, komunikasi dan koordinasi

dengan pihak-pihak terkait.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap peran serta pihak
terkait dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas.

Jumlah

KRITERIA 2.3.11.
EP 1 1. Ada panduan pedoman (manual) mutu dan/atau
panduan mutu/kinerja Puskesmas.

EP 2 2. Ada pedoman atau panduan kerja penyelenggaraan

untuk tiap Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas.
EP 3 3. Ada prosedur pelaksanaan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas sesuai kebutuhan.

EP 4 4. Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur yang jelas

untuk pengendalian dokumen dan pengendalian
rekaman pelaksanaan kegiatan.
EP 5 5. Ada mekanisme yang jelas untuk menyusun
pedoman dan prosedur.
Jumlah

KRITERIA 2.3.12.
EP 1 1. Ada ketetapan tentang pelaksanaan komunikasi
internal di semua tingkat manajemen.
EP 2 2. Ada prosedur komunikasi internal.
EP 3 3. Komunikasi internal dilakukan untuk koordinasi
dan membahas pelaksanaan dan permasalahan dalam
pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas.
EP 4 4. Komunikasi internal dilaksanakan dan
didokumentasikan.
EP 5 5. Ada tindak lanjut yang nyata terhadap
rekomendasi hasil komunikasi internal.
Jumlah

KRITERIA 2.3.13.
EP 1 1. Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas terhadap
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan.

EP 2 2. Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan risiko

akibat penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas.

EP 3 3. Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap

gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan,
untuk mencegah terjadinya dampak tersebut.

Jumlah

KRITERIA 2.3.14.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi jaringan dan jejaring
faslitas pelayanan kesehatan yang ada di wilayah
kerja Puskesmas
EP 2 2. Disusun program pembinaan terhadap jaringan dan
jejaring fasilitas pelayanan kesehatan dengan jadual
dan penanggung jawab yang jelas

EP 3 3. Program pembinaan terhadap jaringan dan jejaring

fasilitas pelayan kesehatan dilaksanakan sesuai
rencana.
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil pembinaan
EP 5 5. Dilakukan pendokumentasian dan pelaporan
terhadap pelaksanaan kegiatan pembinaan jaringan
dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan
Jumlah

KRITERIA 2.3.15.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana
dalam pengelolaan anggaran Puskesmas mulai dari
perencanaan anggaran, penggunaan anggaran
maupun monitoring penggunaan anggaran.
EP 2 2. Ada kejelasan tanggung jawab pengelola keuangan
Puskesmas.
EP 3 3. Ada kejelasan mekanisme penggunaan anggaran
dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas.
EP 4 4. Ada kejelasan pembukuan.

EP 5 5. Ada mekanisme untuk melakukan audit penilaian

kinerja pengelola keuangan Puskesmas.
EP 6 6. Ada hasil audit/penilaian kinerja keuangan.

Jumlah

KRITERIA 2.3.16.
EP 1 1. Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan

EP 2 2. Ada uraian tugas dan tanggung jawab pengelola

keuangan.
EP 3 3. Pengelolaan keuangan sesuai dengan standar,
peraturan yang berlaku dan rencana anggaran yang
disusun sesuai dengan rencana operasional.
EP 4 4. Laporan dan Pertanggungjawaban keuangan
dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Dilakukan audit terhadap pengelolaan keuangan
dan hasilnya ditindaklanjuti.
Jumlah

KRITERIA 2.3.17.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi data dan informasi yang
harus tersedia di Puskesmas.
EP 2 2. Tersedia prosedur pengumpulan, penyimpanan,
dan retrieving (pencarian kembali) data.
EP 3 3. Tersedia prosedur analisis data untuk diproses
menjadi informasi.
EP 4 4. Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi
informasi kepada pihak-pihak yang membutuhkan
dan berhak memperoleh informasi.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pengelolaan data dan informasi.
Jumlah

KRITERIA 2.4.1.
EP 1 1. Ada kejelasan hak dan kewajiban pengguna
Puskesmas.

EP 2 2. Ada sosialisasi kepada masyarakat dan pihak-

pihak yang terkait tentang hak dan kewajiban
mereka.
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur pemyelenggaraan
Puskesmas mencerminkan pemenuhan terhadap hak
dan kewajiban pengguna.

Jumlah

KRITERIA 2.4.2.
EP 1 1. Ada peraturan internal yang disepakati bersama
oleh pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana dalam melaksanakan
Upaya Puskesmas dan kegiatan Pelayanan
Puskesmas.
EP 2 2. Peraturan internal tersebut sesuai dengan visi,
misi, tata nilai, dan tujuan Puskesmas.

Jumlah

KRITERIA 2.5.1.
EP 1 1. Ada penunjukkan secara jelas petugas pengelola
Kontrak / Perjanjian Kerja Sama

EP 2 2. Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama

yang jelas dan sesuai dengan peraturan yang berlaku.
EP 3 3. Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama
ada kejelasan, kegiatan yang harus dilakukan, peran
dan tanggung jawab masing-masing pihak, personil
yang melaksanakan kegiatan, kualifikasi, indikator
dan standar kinerja, masa berlakunya
Kontrak/Perjanjian Kerja Sama, proses kalau terjadi
perbedaan pendapat, termasuk bila terjadi pemutusan
hubungan kerja.

Jumlah

KRITERIA 2.5.2.
EP 1 1. Ada kejelasan indikator dan standar kinerja pada
pihak ketiga dalam melaksanakan kegiatan.
EP 2 2. Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh pengelola
pelayanan terhadap pihak ketiga berdasarkan
indikator dan standar kinerja.
EP 3 3. Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan
evaluasi
Jumlah

KRITERIA 2.6.1.
EP 1 1. Ditetapkan Penanggung jawab barang inventaris
Puskesmas.
EP 2 2. Ada daftar inventaris sarana dan peralatan
Puskesmas yang digunakan untuk pelayanan maupun
untuk penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Ada program kerja pemeliharaan sarana dan
peralatan Puskesmas.

EP 4 4. Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan

sesuai program kerja.

EP 5 5. Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana dan

peralatan yang memenuhi persyaratan.
EP 6 6. Ada program kerja kebersihan lingkungan
Puskesmas.
EP 7 7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan Puskesmas
sesuai dengan program kerja.

EP 8 8. Ada program kerja perawatan kendaraan, baik

roda empat maupun roda dua.
EP 9 9. Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai
program kerja
EP 10 10. Pencatatan dan pelaporan barang inventaris.

Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
B.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).

FAKTA DAN ANALISIS

Ada Bukti analisis kebutuhan pendirian Puskesmas yang
dibuat.

Tidak jelas Bukti pertimbangan tata ruang daerah dalam

pendirian puskesmas

Tidak jelas bukti pertimbangan rasio jumlah penduduk dan

ketersediaan pelayanan yang telah dibuat.

Ada Bukti izin operasional puskesmas dari bupatLebak : No :

503/18-PUSKESMAS/BPMPPT/III/2015, TGL 11 maret 2015

Bangunan Puskesmas diselenggarakan di atas bangunan

yang permanen.
Terpisah dengan unit lainnya .

Bangunan Puskesmas memenuhi persyaratan lingkungan

yang sehat.

Ada hasil evaluasi pemenuhan persyaratan minimal

ketersediaan ruangan, tetapi tidak lengkap.

Tata ruang kurang memperhatikan akses, keamanan, dan

kenyamanan. Karena lokasinya di bojongmanik tidak
menyulitkan pengunjung.

Dalam Pengamatan surveior pengaturan ruang telah

mengakomodasi untuk orang dengan kebutuhan khusus
seperti pasien lansia, ada rel pegangan tangan, kursi roda
Adsa daftar inventarisasi alat sesuai kebutuhan per ruangan.

jadwal tidak rutin dilakukan

Belum lengkap bukti monitoring tidak rutin dan tdk sesuai
jadwal

monitoring tidak rutin dan tdk sesuai jadwal

Belum lengkap bukti tindak lanjut belum sesuai dengan

kebutuhan.

Terdapat Daftar inventaris peralatan medis dan non medis.

belum dibuat form untuk memantau frekuensi penggunaan

alat, sehubungan dengan pemeliharaan alat.
Belum lengkap bukti frekuensi penggunaan alat,
sehubungan dengan pemeliharaan alat.
Belum lengkap bukti monitoring yang dilakukan.

Belum lengkap bukti tidak lanjut yg dilakukan dari hasil

monitoring.

belum dilakukan kalibrasi, baru sebatas surat pengajuan ke

dinkes kab.
Belum lengkap surat perijinan untuk alat yg ada.

Ada SK tentang
SKM (Persyaratan kompetensi
Sarjana Kesehatan Kepala Puskesmas,
Masyarakat )
yang dapat dituangkan dalam bentuk SK atau pada pola
ketenagaan
Ada Uraian tugas Kepala Puskesmas

Ada Dokumen profil kepegawaian dan persyaratan Kepala

Puskesmas Kesesuaian profil kepegawaian Kepala
Puskesmas dengan persyaratan

ada analisis yang dilakukan oleh team PTP

 Ada Kebijakan tentang Persyaratan kompetensi untuk tiap
jenis tenaga yang ada

pengusulan kekurangan tenaga ke Dinkes kab Lebak.

ada uraian tugas dan tanggung jawab tiap personil

Ada Kelengkapan surat izin sesuai yang dipersyaratkan dan

dimasukkan dalam file kepegawaian

Ada Stuktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan oleh

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Ada SK Kepala Puskesmas tentang penetapan Penanggung
jawab UKM dan UKP Puskesmas

Ada lampiran SK Kepala Puskesmas tentang penetapan

penanggung jawab, diatur alur pertanggung jawaban dan
pelaporan, dan mekanisme pengarahan, komunikasi dan
koordinasi antar posisi dalam struktur dan antara
penanggung jawab dengan pelaksana.

Ada Uraian jabatan mulai dari Kepala Puskesmas,

Penanggung jawab program dan pelaksana kegiatan sampai
pada jabatan fungsional yang ada. Uraian jabatan tsb berisi:
tugas, wewenang, dan tanggung jawab
Ada Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas, bukti
pelaksanaan penjelasan uraian tugas.

Belum lengkap Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan uraian

tugas  yg ditanyakan langsung pada waktu apel

dilakukan tetapi tidak lengkap, seperti penghitungan

kebutuhan tenga tdk sesui dengan pengembangan yg akan
dilaksanakan
Ada Bukti tindak lanjut kajian struktur organisasi: usulan ke
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan perubahan struktur
internal yang dapat dilakukan oleh puskesmas, berupa
penambahan unit Team mutu.

Ada Persyaratan kompetensi Kepala Puskesmas,

Penanggung jawab program, dan Pelaksana kegiatan yang
merupakan bagian dari uraian tugas atau dituangkan dalam
SK Kepala Puskesma

ada tetapi tidk lengkap, tdk sesuai dengan pelaayanan

esensial dan pengembangan yg akan dilaksanakan.
Belum lengkap penyususnan pola ketenagaan
Puskesmas yang disusun berdasarkan kebutuhan

Ada Kelengkapan file kepegawaian untuk semua pegawai di

Puskesmas yang update

Ada bukti pengembangan kompetensi

Belum lengkap Bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap

penerapan hasil pelatihan tetapi tidak lengkap

ada kegiatan orientasi tetapi jadwal pelaksanaan orientasi

tidak dicantumkan tetapi belum dilaksanakan

ada pelaksanaan orientasi tetapi KAK nya tidak lengkap, tdk

mencantumkan jadwal pelaksanaan

Ada Bukti sertifikat mengikuti seminar, pendidikan, dan

pelatihan tetapi tidak lengkap.
Ada SK Kepala Puskesmas tentang visi, misi, tujuan dan tata
nilai Puskesmas

ada beberapa staf puskesmas tidak memahami visi, misi dan

tujuan.

Belum jelas SOP tentang peninjauan kembali tata nilai dan

tujuan Puskesmas

Belum jelas Kebijakan, panduan, dan SOP tentang penilaian

kinerja (tahunan) yang menjelaskan dilakukannya penilaian
kesesuaian pencapaian kinerja puskesmas terhadap visi,
misi, tujuan, tata nilai Puskesmas

Belum jelas Kebijakan yang mewajibkan dilaksanakan

pengarahan, panduan dan SOP pengarahan oleh Kepala
Puskesmas maupun oleh Penanggung jawab program dalam

Belum jelas Kebijakan, panduan, SOP monitoring kinerja dan

evaluasi kinerja yg ada.
Belum jelas Struktur organisasi pada tiap-tiap UKM dan
unbit-unit pelayanan UKP

Belum jelas Kebijakan, panduan, dan SOP pencatatan dan

pelaporan yg ada .

Ada Kebijakan yang menjelaskan bahwa pimpinan

puskesmas, penanggung jawab, dan pelaksana wajib
memfasilitasi kegiatan pembangunan berwawasan
kesehatan dan pemberdayaan masyarakat

Ada Panduan dan SOP fasilitasi peran serta masyarakat

dalam pembangunan berwawasan kesehatan

Belum lengkap bukti pelaksanaan komunikasi dengan

masyarakat ttg penyelenggaraan upaya puskesmas.
 Belum lengkap bukti adanya pelaksanaan kajian kinerja
penanggung jawab dan tindak lanjutnya

Belum lengkap bukti Kebijakan Kepala Puskesmas dan SOP

tentang pendelegasian wewenang, dengan kriteria yang
jelas

Belum lengkap Bukti pelaksanaan pertemuan evaluasi

kinerja. Laporan/penyampaian umpan balik pelaksanaan
program kepada pimpinan

Belum lengkap bukti Hasil lokakarya mini lintas program dan

lintas sektor tentang identifikasi pihak-pihak terkait dalam
penyelenggaran program dan kegiatan Puskesmas 
Belum lengkap Bukti identifikasi peran masing-masing pihak
terkait 
Belum lengkap Bukti pelaksanaan koordinasi, pembinaan
dan komunikasi melalui lokakarya mini

Belum lengkap Bukti evaluasi thd peran pihak terkait dalam

upaya puskesmas (evaluasi misalnya dilakukan melalui
forum rapat lokakarya mini)

Ada Panduan (manual) mutu Puskesmas, Pedoman

Pelayanan Puskesmas, Pedoman/Kerangka acuan
Penyelenggaraan UKM

Ada Pedoman dan panduan kerja penyelenggaraan untuk

masing-masing Upaya Puskesmas

Ada SOP pelaksanaan kegiatan-kegiatan Upaya Puskesmas

baik UKM maupun UKP, tetapi belum lengkap

Ada Kebijakan, Pedoman, dan SOP pengendalian dokumen

dan SOP pengendalian rekaman.
Kurang lengkap panduan yang ada untuk menyusun
pedoman dan prosedur.
Kebijakan berupa SK Kepala Puskesmas tentang komunikasi
internal.
Ada SOP komunikasi internal.

Tidak jelasnya bukti Dokumentasi pelaksanaan komunikasi

internal dan bahasan yang ada.
Tidak jelasnya bukti Dokumentasi pelaksanaan komunikasi
internal dan bahasan yang ada.
Belum lengkap Bukti tindak lanjut rekomendasi hasil
komunikasi internal.

ada tetapi tidak jelas dan tidak lengkap.

Belum lengkapnya panduan yang merupakan Kebijakan

Kepala Puskesmas tentang penerapan pengelolaan risiko
akibat penyelenggaraan upaya puskesmas.

Belum lengkapnya data Hasil kajian dan tindak lanjut

terhadap ganggung/dampak negatif thd lingkungan dan
pencegahannya, yang dituangkan dalam register risiko. Bukti
dokumentasi jika terjadi kejadian yang berdampak negatif
terhadap lingkungan atau masyarakat dilakukan analisis dan
tindak lanjut (register risiko)

Belum jelasnya identifikasi jaringan dan jejaring

faslitas pelayanan kesehatan yang ada di wilayah kerja
Puskesmas
Belum lengkap penyusunan program pembinaan
terhadap jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan
kesehatan dengan jadual dan penanggung jawab yang
jelas

Belum lengkap bukti pelaksanaan Program pembinaan

terhadap jaringan dan jejaring fasilitas pelayan
kesehatan dilaksanakan sesuai rencana.
Belum lengkapnya Bukti kegiatan evaluasi dan bukti
tindaklanjut kegiatan pembinaan jejaring dan jaringan
Belum lengkap bukti pendokumentasian dan pelaporan
terhadap pelaksanaan kegiatan pembinaan jaringan dan
jejaring fasilitas pelayanan kesehatan

Tidak lengkap Bukti pelaksanaan minilokakarya perencanaan

untuk penyusunan program dan anggaran. Bukti
keterlibatan penanggung jawab UKM dan UKP dalam
monitoring dan evaluasi capaian kinerja dan penggunaan
anggaran
Ada SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola
keuangan dari bupati
Ada Panduan penggunaan anggaran dari pemkab Lebak.

Ada Panduan pembukuan anggaran dari pemkab Lebak

Ada SOP audit penilaian kinerja pengelola keuangan.

Ada Hasil audit kinerja keuangan. Dari inspektorat
kabupaten karimun

Ada SK penetapan dan uraian tugas dan tanggung jawab

pengelola keuangan.
Ada SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola
keuangan.

Ada Panduan pengelolaan keuangan, dokumen rencana

anggaran, dokumen proses pengelolaan keuangan dari
kabupaten karimun

Ada Dokumen laporan dan pertanggungjawaban keuangan.

Ada Bukti pelaksanaan dan tindak lanjut audit keuangan

Ada SK Kepala Puskesmas tentang jenis data dan informasi

yang perlu disediakan di Puskesmas

Belum lengkapnya Panduan pengelolaan data/informasi,

SOP pengelolaan data dan informasi: SOP pengumpulan,
penyimpanan, dan retrieving (pencarian kembali) data,
tetapi tidak jelas dan tidak lengkap.
 Ada SOP analisis data tetapi tidak lengkap.

Belum lengkap adanya SOP pelaporan dan distribusi

informasi.
Belum lengkapnya Bukti evaluasi dan tindak lanjut (kinerja)
pengelolaann data dan informasi.

Ada SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban

sasaran program dan pasien pengguna pelayanan
Puskesmas.

Ada bukti yang dibuktikan dengan buku sosialisasi

Belum jelasnya Kebijakan yang menyatakan kewajiban

karyawan puskesmas untuk memberikan pelayanan dengan
memperhatikan hak dan kewajiban masyarakat/pengguna.
Prosedur pelayanan mencerminkan perhatian terhadap hak
dan kewajiban pengguna, misalnya hak akan privasi, hak
untuk dijaga kerahasiaan

Ada SK Kepala Puskesmas dan kesepakatan tentang

peraturan internal yang berisi peraturan bagi karyawan
dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan di Puskesmas.

Ada Dalam notulen rapat dapat dibukti bahwa dalam

pembahasan peraturan internal karyawan
mempertimbangkan visi, misi, tata nilai dan tujuan
Puskesmas

Belum jelas SK Kepala Puskesmas tentang penunjukan

penyelenggara kontrak/perjanjian kerja sama dengan pihak
ketiga, SK Penetapan Pengelola Kontrak Kerja, tetapi belum
ada pengganti petugas yg lama dimana petugas yg lama
telah pindah tugas ke tempat lain.

ada surat Kontrak pembuangan limbah medis dengan pihak

ketiga yaitu dng RSUD kabupaten.
 Belum jelas Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja
Sama , kegiatan yang harus dilakukan, peran dan tanggung
jawab masing-masing pihak, personil yang melaksanakan
kegiatan, kualifikasi, indikator dan standar kinerja, masa
berlakunya Kontrak/Perjanjian Kerja Sama, proses kalau
terjadi perbedaan pendapat, termasuk bila terjadi
pemutusan hubungan kerja.

Belum jelas indikator dan standar kinerja pada dokumen

kontrak. 
Belum lengkapnya data bukti moniitoring pengangkutan
limbah B3.

Tidak lengkapnya Bukti tindak lanjut hasil monitoring dan

evaluasi kinerja pihak ketiga

Ada SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola

barang.
Ada daftar inventaris sarana dan peralatan puskesmas
dengan kondisi alat yg ada.

Belum lengkap program pemeliharaan sarana dan peralatan

puskesmas karena belum jelas jadwal pelaksanaannya.

Belum lengkap bukti pemeliharaan sarana dan peralatan

puskesmas karena belum jelas jadwal pelaksanaannya.
Kurang represenatif adanya gudang untuk penyimpanan
barang.
Belum lengkap program kerja kebersihan lingkungan
Puskesmas.

Belum jelas jadwal pelaksanaan kebersihan lingkungan dan

tidak termonitor, serta pelaporan pembuangan limbah B3
yang tidak konsisten
ada tetapi tidak termonitor dengan pelaporan yang
konsisten

Belum lengkap bukti pemeliharaan tetapi tidak terprogram

 Belum lengkap pelaporan dan pencatatan data daftar
inventarisasi barang dan kondisi barang, kerusakan da pada
alat pendukung seperti kursi2 kantor.
s.(KMP).

REKOMENDASI
Lakukan pemeliharaan sesuai jadwal.

Lengkapi bukti monitoring pemelihraan secara rutin dan sesuai

jadwal.
Lakukan pemantauan terhadap sarana dan prasarana secara
rutin

Lengkapi bukti tindak lanjut belum sesuai dengan kebutuhan.

Buat form untuk memantau frekuensi penggunaan alat,

sehubungan dengan pemeliharaan alat.

Lengkap bukti frekuensi penggunaan alat, sehubungan dengan

pemeliharaan alat.
Lengkapi bukti monitoring yang dilakukan.

Lengkapi bukti tidak lanjut yg dilakukan dari hasil monitoring.

Lakukan kalibrasi alat.

Lengkapi surat perijinan untuk alat yg ada.

Lengkapi Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan uraian tugas  yg
ditanyakan langsung pada waktu apel
Lengkapi penyususnan pola ketenagaan Puskesmas yang
disusun berdasarkan kebutuhan

Lengkapi Bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap penerapan

hasil pelatihan tetapi tidak lengkap

Laksanakan kegiatan orientasi sesuai perencanaan.

Cantumkan jadwal pelaksanaan orientasi pada rencana

orientasi
 Laksanakan sosialisasi kepada staf puskesmas untuk lebih
memahami visi, misi dan tujuan.

Perjelas SOP tentang peninjauan kembali tata nilai dan tujuan

Puskesmas dengan kata2 yg mudah dimengerti.

Perjelas Kebijakan, panduan, dan SOP tentang penilaian kinerja

(tahunan) yang menjelaskan dilakukannya penilaian kesesuaian
pencapaian kinerja puskesmas terhadap visi, misi, tujuan, tata
nilai Puskesmas

Perjelas Kebijakan yang mewajibkan dilaksanakan pengarahan,

panduan dan SOP pengarahan oleh Kepala Puskesmas maupun
oleh Penanggung jawab program dalam

Perjelas Kebijakan, panduan, SOP monitoring kinerja dan

evaluasi kinerja yg ada.
Perjelas Struktur organisasi pada tiap-tiap UKM dan unbit-unit
pelayanan UKP

Perjelas Kebijakan, panduan, dan SOP pencatatan dan

pelaporan yg ada , dengan kalimat yg mudah dimengerti.

Lengkapi bukti pelaksanaan komunikasi dengan masyarakat ttg

penyelenggaraan upaya puskesmas.
Lengkapi bukti adanya pelaksanaan kajian kinerja penanggung
jawab dan tindak lanjutnya

Lengkapi bukti Kebijakan Kepala Puskesmas dan SOP tentang

pendelegasian wewenang, dengan kriteria yang jelas

Lengkapi Bukti pelaksanaan pertemuan evaluasi kinerja.

Laporan/penyampaian umpan balik pelaksanaan program
kepada pimpinan

Lengkapi bukti Hasil lokakarya mini lintas program dan lintas

sektor tentang identifikasi pihak-pihak terkait dalam
penyelenggaran program dan kegiatan Puskesmas 

Lengkapi Bukti identifikasi peran masing-masing pihak terkait 

Lengkapi Bukti pelaksanaan koordinasi, pembinaan dan
komunikasi melalui lokakarya mini

Lengkapi Bukti evaluasi thdp peran pihak terkait dalam upaya

puskesmas (evaluasi misalnya dilakukan melalui forum rapat
lokakarya mini)

Lengkapi SOP pelaksanaan kegiatan-kegiatan Upaya

Puskesmas baik UKM maupun UKP.

Lengkapi panduan yang ada untuk menyusun pedoman

dan prosedur dengan mekanisma yg jelas
 Lengkapi Bukti tindak lanjut rekomendasi hasil komunikasi
internal.

Lengkapi data Hasil kajian dan tindak lanjut terhadap

ganggung/dampak negatif thd lingkungan dan pencegahannya,
yang dituangkan dalam register risiko. Bukti dokumentasi jika
terjadi kejadian yang berdampak negatif terhadap lingkungan
atau masyarakat dilakukan analisis dan tindak lanjut (register
risiko)

Perjelas identifikasi jaringan dan jejaring faslitas

pelayanan kesehatan yang ada di wilayah kerja Puskesmas

Lengkapi penyusunan program pembinaan terhadap

jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan dengan
jadual dan penanggung jawab yang jelas

Lengkapi bukti pelaksanaan Program pembinaan terhadap

jaringan dan jejaring fasilitas pelayan kesehatan
dilaksanakan sesuai rencana.
Lengkapi Bukti kegiatan evaluasi dan bukti tindaklanjut
kegiatan pembinaan jejaring dan jaringan
Lengkapi bukti pendokumentasian dan pelaporan terhadap
pelaksanaan kegiatan pembinaan jaringan dan jejaring
fasilitas pelayanan kesehatan

Lengkapi Panduan pengelolaan data/informasi, SOP

pengelolaan data dan informasi: SOP pengumpulan,
penyimpanan, dan retrieving (pencarian kembali) data, tetapi
tidak jelas dan tidak lengkap.
 Lengkapi SOP analisis data yang ada.

Lengkapi adanya SOP pelaporan dan distribusi informasi.

Lengkapi Bukti evaluasi dan tindak lanjut (kinerja)
pengelolaann data dan informasi.

Perjelasnya Kebijakan yang menyatakan kewajiban karyawan

puskesmas untuk memberikan pelayanan dengan
memperhatikan hak dan kewajiban masyarakat/pengguna.
Prosedur pelayanan mencerminkan perhatian terhadap hak
dan kewajiban pengguna, misalnya hak akan privasi, hak untuk
dijaga kerahasiaan

Perjelas SK Kepala Puskesmas tentang penunjukan

penyelenggara kontrak/perjanjian kerja sama dengan pihak
ketiga, SK Penetapan Pengelola Kontrak Kerja, tetapi belum
ada pengganti petugas yg lama dimana petugas yg lama telah
pindah tugas ke tempat lain.
 Perjelas Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama ,
kegiatan yang harus dilakukan, peran dan tanggung jawab
masing-masing pihak, personil yang melaksanakan kegiatan,
kualifikasi, indikator dan standar kinerja, masa berlakunya
Kontrak/Perjanjian Kerja Sama, proses kalau terjadi perbedaan
pendapat, termasuk bila terjadi pemutusan hubungan kerja.

Perjelas indikator dan standar kinerja pada dokumen kontrak. 

Lengkapi data bukti monitoring pengangkutan limbah B3
dengan jadwal pengangkutannya.

Lengkapi bukti tindak lanjut hasil monitoring dan evaluasi

kinerja pihak ketiga

Lengkapi program pemeliharaan sarana dan peralatan

puskesmas karena belum jelas jadwal pelaksanaannya.

Lengkapi bukti pelaksanaan pemeliharaan sarana dan

peralatan puskesmas dengan jadwal pelaksanaan yg jelas.
Sediakan gudang yang represenatif untuk penyimpanan
barang.
Lengkapi program kerja kebersihan lingkungan Puskesmas
dengan jadwal yang jelas.
Perjelas jadwal pelaksanaan kebersihan lingkungan dan
dimonitor, serta pelaporan pembuangan limbah B3 yang
konsisten.

Lengkapi bukti pemeliharaan kendaraan yang konsisten sesuai

jadwal.

Lengkapi bukti pemeliharaan kendaraan yang terprogram

 Lengkapi pelaporan dan pencatatan data daftar inventarisasi
barang dan kondisi barang, kerusakan da pada alat pendukung
seperti kursi2 kantor.
 BAB.III. Peningkatan Mutu Pusk
Puskesmas : BOJONG MANIK
Kab/ Kota : LEBAK BANTEN
Tanggal : 20 SD. 24 DESEMBER 2017
Surveior : SLAMET PRIHADI, SKM, MARS.

KRITERIA 3.1.1. Elemen Penilaian

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab
manajemen mutu.
EP 2 2. Ada kejelasan tugas, wewenang dan tanggung jawab
Penanggung jawab manajemen mutu.
EP 3 3. Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja disusun
bersama oleh Penanggung jawab manajemen mutu dengan
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya
Puskesmas.
EP 4 4. Kebijakan mutu dan tata nilai disusun bersama dan
dituangkan dalam pedoman (manual) mutu/Pedoman
Peningkatan Mutu dan Kinerja sesuai dengan visi, misi dan
tujuan Puskesmas.
EP 5 5. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan Puskesmas
berkomitmen untuk meningkatkan mutu dan kinerja secara
konsisten dan berkesinambungan.
Jumlah

KRITERIA 3.1.2.
EP 1 1. Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan kinerja
Puskesmas.
EP 2 2. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas
dilakukan sesuai dengan rencana kegiatan yang tersusun
dan dilakukan pertemuan tinjauan manajemen yang
membahas kinerja pelayanan dan upaya perbaikan yang
perlu dilaksanakan.
EP 3 3. Pertemuan tinjauan manajemen membahas umpan balik
pelanggan, keluhan pelanggan, hasil audit internal, hasil
penilaian kinerja, perubahan proses penyelenggaraan
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas,
maupun perubahan kebijakan mutu jika diperlukan, serta
membahas hasil pertemuan tinjauan manajemen
sebelumnya, dan rekomendasi untuk perbaikan
EP 4 4. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen
ditindaklanjuti dan dievaluasi.

Jumlah

KRITERIA 3.1.3.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan memahami tugas dan
kewajiban mereka untuk meningkatkan mutu dan kinerja
Puskesmas.
EP 2 2. Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan aktif dalam
peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas.
EP 3 3. Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak terkait untuk
meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas ditindaklanjuti.

Jumlah

KRITERIA 3.1.4.
EP 1 1. Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan digunakan
untuk meningkatkan kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Dilakukan audit internal secara periodik terhadap upaya
perbaikan mutu dan kinerja dalam upaya mencapai
sasaran-sasaran/indikator-indikator mutu dan kinerja yang
ditetapkan.
EP 3 3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada
Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Manajemen
mutu dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas untuk
mengambil keputusan dalam strategi perbaikan program
dan kegiatan Puskesmas.
EP 4 4. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan
rekomendasi dari hasil audit internal.
EP 5 5. Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan masalah
dari hasil rekomendasi jika tidak dapat diselesaikan sendiri
oleh Puskesmas.
Jumlah

KRITERIA 3.1.5.
EP 1 1. Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan dari
pengguna tentang kinerja Puskesmas.

EP 2 2. Dilakukan survei atau masukan melalui forum-forum

pemberdayaan masyarakat untuk mengetahui bahwa
kebutuhan dan harapan pengguna terpenuhi.
EP 3 3. Asupan dan hasil survei maupun forum-forum
pemberdayaan masyarakat dianalisis dan ditindaklanjuti.
Jumlah

KRITERIA 3.1.6.
EP 1 1. Ditetapkan indikator mutu dan kinerja yang
dikumpulkan secara periodik untuk menilai peningkatan
kinerja pelayanan.
EP 2 2. Peningkatan kinerja pelayanan tersebut sebagai akibat
adanya upaya perbaikan mutu dan kinerja penyelenggaraan
pelayanan
EP 3 3. Ada prosedur tindakan korektif.

EP 4 4. Ada prosedur tindakan preventif.

EP 5 5. Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang tidak sesuai

ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi, tindakan korektif,
dan tindakan preventif.
Jumlah

KRITERIA 3.1.7.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab
Upaya Puskesmas menyusun rencana kaji banding.
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab
Upaya Puskesmas dan pelaksana menyusun instrumen kaji
banding.
EP 3 3. Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai dengan rencana
kaji banding.

EP 4 4. Hasil kaji banding dianalisis untuk mengidentifikasi

peluang perbaikan.
EP 5 5. Disusun rencana tindak lanjut kaji banding.
EP 6 6. Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji banding dalam
bentuk perbaikan baik dalam pelayanan maupun dalam
pelaksanaan program dan kegiatan.
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji banding,
tindak lanjut dan manfaatnya.
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)

FAKTA DAN ANALISIS

Ada team mutu puskesmas, tetapi tdk ada kejelasan hubungannya
dng pelaksana kegiatan
Belum lengkapdan belum dipahaminya uraian tugas petugasnya
team mutu dalam kegiatan peningkatan mutu
Belum lengkapnya Pedoman Peningkatan mutu karena tidak
dilengkapi bagaimana cara penyelasaian masalah dalam
meningkatkan mutu.

Belum lengkap bukti penyusunan Kebijakan mutu dan tata nilai

disusun bersama dan dituangkan dalam pedoman (manual)
mutu/Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja sesuai dengan
visi, misi dan tujuan Puskesmas.
Belum lengkapnya Bukti pertemuan guna penggalangan komitmen
bersama antara pimpinan puskesmas dan para PJ nya.

Belum jelas rencanai tindak lanjut yang ada.

Belum lengkapnya bukti pelaksanaan program kegiatan perbaikan

mutu dan kinerja, bukti pelaksanaan pertemuan tinjauan
manajemen

Belum lengkap bukti kegiatan pertemuan team mutu pada

pertemuan tinjauan manajemen dan bukti tindak lanjut nya.
 Belum dilakukan rekomendasi hasil pertemuan tinjauan
manajemen dan evaluasi thdp tindak lanjut yang dilakukan

Belum lengkap bukti kegiatan sosialisasi Pimpinan untukmemahami

tentang hasil survei, hasil pmkp, target kinerja bulanan, krn tdk
termonitor dengan baik.

Belum lengkap bukti pihak-pihak terkait terlibat dan berperan

aktif dalam peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas.
Tidak ada bukti dokumentasi penerimaan ide dari pihak terkait
untuk peningkatan mutu pelayanan.

Tidak lengkapnya bukti pengumpulan data kinerja, bukti analisis,

dan bukti tindak lanjut dalam perbaikan kinerja.

ketaatan penggunaan sop, pengukuran hasil pelayanan pasien dari

loket, hasil wawancara, belum rutin dilakukan dan belum ada
evaluasinya.
Belum lengkap bukti , umpan balik hasil audit internal seperti
pengambilan keputusan pimpinan tidak ada rekomendasinya untuk
umpan balik.

Belum ada bukti tindak lanjutdari kegiatan audit yang dilaksanakan

Tidak ada bukti dilaksanakan rujukan untuk masalah yang tidak

dapat diselesaikan sendiri

Belum lengkap bukti analisa dari kotak saran dan evaluasinya ,

shingga kurang menjamin tanggapan akan keluhan yang ada pada
masyarakat.

Belum lengkap bukti dilaksanakan survei, guna mendapatkan

adanya umpan balik dari forum-forum pemberdayaan masyarakat.
Belum lengkap bukti tindak lanjut dari hasil analisa hasil survey dan
pertemuan forum pemberdayaan masyaraakat..

Belum lengkapnya indikator mutu dan kinerja untuk dilaksanakan

sbg pukesmas rawat inap.

Belum lengkap bukti peningkatan kinerja pelayanan tersebut

sebagai akibat adanya upaya perbaikan mutu dan kinerja
penyelenggaraan pelayanan
Belum lengkap SOP yg ada, tetapi Belum ada kegiatan sosilaisasi
SOP tindakan korektif terhadap masalah yang ada.
Belum lengkap SOP ttg tindakan preventif terhadap masalah yang
berpotensi terjadi

Belum ada tindakan korektif dan tindakan preventif sudah berjalan

akan tetapi tidak terprogram

Belum lengkapnya rencana kaji banding ke puskesmas

Rangkasbitung

Belum lengkap Instrumen kajibanding yg telah disusun

Belum lengkap laporan hasil pelaksanaan kajibanding yang disusun.

Belum jelasnya analisa hasil kaji banding guna menunjukan hasil
untuk peningkatan kinerja puskesmas.
Tidak ada RTL dari hasil kaji banding.

Belum lengkap bukti pelaksanaan tindak lanjut darihasil kaji

banding .
Belum dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji banding .
 REKOMENDASI
Perjelas keberadaan team mutu puskesmas, hubungannya dng
pelaksana kegiatan di unit2.
Belum lengkapdan belum dipahaminya uraian tugas petugasnya
team mutu dalam kegiatan peningkatan mutu
Lengkapi Pedoman Peningkatan mutu dengan cara penyelasaian
masalah dalam meningkatkan mutu.

Lengkapi bukti penyusunan Kebijakan mutu dan tata nilai

disusun bersama dan dituangkan dalam pedoman (manual)
mutu/Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja sesuai dengan
visi, misi dan tujuan Puskesmas.
Lengkapi Bukti pertemuan guna penggalangan komitmen
bersama antara pimpinan puskesmas dan para PJ nya.

Perjelas rencanai tindak lanjut yang ada dengan kegiatan2 yg akan

dilakukan.
Lengkapi bukti pelaksanaan program kegiatan perbaikan mutu dan
kinerja, bukti pelaksanaan pertemuan tinjauan manajemen

Lengkapi bukti kegiatan pertemuan team mutu pada pertemuan

tinjauan manajemen dan bukti tindak lanjut nya.
 Lakukan tindak Lnjut sehubungan dengan rekomendasi hasil
pertemuan tinjauan manajemen dan evaluasi thdp tindak
lanjutnya.

Lengkapi bukti kegiatan sosialisasi Pimpinan untukmemahami

tentang hasil survei, hasil pmkp, target kinerja bulanan, krn tdk
termonitor dengan baik.

Lengkapi bukti pihak-pihak terkait terlibat dan berperan aktif

dalam peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas.
Buktikan dan dokumentasikan penerimaan ide dari pihak terkait
untuk peningkatan mutu pelayanan.

Lengkapi bukti pengumpulan data kinerja, bukti analisis, dan bukti

tindak lanjut dalam perbaikan kinerja.

Lakukan secara rutin ketaatan penggunaan sop, pengukuran hasil

pelayanan pasien dari loket, hasil wawancara, yg belum rutin
dilakukan .
Lengkapi bukti , umpan balik hasil audit internal seperti
pengambilan keputusan pimpinan tidak ada rekomendasinya untuk
umpan balik.

Lakukan tindak lanjut terhadap hasil audit internal yang

dilaksanakan.

Laksanakan rujukan untuk masalah yang tidak dapat diselesaikan

sendiri dan berikan buktinya.

Lengkapi bukti analisa dari kotak saran dan evaluasinya , sehingga

menjamin akan tanggapan keluhan yang ada dari masyarakat.

Lengkapi bukti dilaksanakan survei, guna mendapatkan adanya

umpan balik dari forum-forum pemberdayaan masyarakat.
 Lengkapi bukti tindak lanjut dari hasil analisa hasil survey dan
pertemuan forum pemberdayaan masyaraakat..

Lengkapi indikator mutu dan kinerja untuk dilaksanakan sbg

pukesmas rawat inap, seperti BOR, LOS dan TOI.

Lengkapi bukti peningkatan kinerja pelayanan yg ada sebagai

akibat adanya upaya perbaikan mutu dan kinerja
penyelenggaraan pelayanan
Lengkapi SOP yg ada, tetapi Belum ada kegiatan sosilaisasi SOP
tindakan korektif terhadap masalah yang ada.
Lengkapi SOP ttg tindakan preventif terhadap masalah yang
berpotensi terjadi

Lakukan tindakan korektif dan tindakan preventif terhadap

pelayanan yg ada di puskesmas.

Lengkapi rencana kaji banding ke puskesmas Rangkasbitung

dengan instrumen yg jelas.

Lengkapi Instrumen kajibanding yg telah disusun dan jelas cara

penggunaannya.

Lengkapi penyusunan laporan hasil pelaksanaan kaji banding yang

telah disusun dengan menjelaskan dinamika pelaksanaan kaji
banding yg telah dilakukan.
Dibuat secara jelas analisa hasil kaji banding guna menunjukan
hasil untuk peningkatan kinerja puskesmas.

Lengkapi bukti pelaksanaan tindak lanjut darihasil kaji banding .

Lakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji banding .

 BAB.IV. Program Puskesmas yang Beror
Puskesmas BOJONG MANIK
Kab./Kota LEBAK
Tanggal 21-24 DESEMBE3R 2017
Surveior DR FATUM,BASALAMA MKM

KRITERIA 4.1.1. Elemen Penilaian

EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu
yang merupakan sasaran kegiatan.

EP 2 2. Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat,

kelompok masyarakat, dan individu yang
merupakan sasaran kegiatan dilengkapi dengan
kerangka acuan, metode dan instrumen, cara
analisis yang disusun oleh Penanggung jawab
UKM Puskesmas.

EP 3 3. Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis sebagai

masukan untuk penyusunan kegiatan.

EP 4 4. Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan oleh

Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung
jawab UKM Puskesmas dengan mengacu pada
pedoman dan hasil analisis kebutuhan dan
harapan masyarakat, kelompok masyarakat, dan
individu sebagai sasaran kegiatan UKM.

EP 5 5. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan

kepada masyarakat, kelompok masyarakat,
maupun individu yang menjadi sasaran.

EP 6 6. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan

dan dikoordinasikan kepada lintas program dan
lintas sektor terkait sesuai dengan pedoman
pelaksanaan kegiatan UKM

EP 7 7. Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam

rencana kegiatan untuk tiap UKM Puskesmas.
Jumlah

KRITERIA 4.1.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab
UKM Puskesmas menyusun kerangka acuan
untuk memperoleh umpan balik dari masyarakat
dan sasaran program tentang pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas.

EP 2 2. Hasil identifikasi umpan balik

didokumentasikan dan dianalisis.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap umpan balik
dari masyarakat maupun sasaran oleh Kepala
Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas,
pelaksana, lintas program, dan jika diperlukan
dengan lintas sektor terkait.
EP 4 4. Hasil identifikasi digunakan untuk perbaikan
rencana dan/atau pelaksanaan kegiatan.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap
perbaikan rencana maupun pelaksanaan kegiatan.

Jumlah

KRITERIA 4.1.3.
EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dalam pelaksanaan kegiatan
penyelenggaraan UKM Puskesmas, perubahan
regulasi, pengembangan teknologi, perubahan
pedoman/acuan.

EP 2 2. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM

Puskesmas, dan Pelaksana melakukan
identifikasi peluang-peluang inovatif untuk
perbaikan pelaksanaan kegiatan untuk mengatasi
permasalahan tersebut maupun untuk
menyesuaikan dengan perkembangan teknologi,
regulasi, maupun pedoman/acuan.

EP 3 3. Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas

melalui forum-forum komunikasi atau pertemuan
pembahasan dengan masyarakat, sasaran
kegiatan, lintas program dan lintas sektor terkait.

EP 4 4. Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM

Puskesmas direncanakan, dilaksanakan, dan
dievaluasi.
EP 5 5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap
inovasi kegiatan dikomunikasikan kepada lintas
program, lintas sektor terkait, dan Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.
Jumlah

KRITERIA 4.2.1.

EP 1 1. Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan sesuai

dengan rencana.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh pelaksana
yang kompeten.
EP 3 3. Jadwal dan pelaksanaan kegiatan
diinformasikan kepada sasaran.
EP 4 4. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal
yang ditetapkan.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan kegiatan.
Jumlah

KRITERIA 4.2.2.
EP 1 1. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada
masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang
menjadi sasaran.
EP 2 2. Informasi tentang kegiatan disampaikan
kepada lintas program terkait.
EP 3 3. Informasi tentang kegiatan disampiakan kepada
lintas sektor terkait.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan
informasi yang disampaikan kepada sasaran,
lintas program, dan lintas sektor terkait.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi
penyampaian informasi.
Jumlah

KRITERIA 4.2.3.
EP 1 1. Penanggung jawab dan pelaksana kegiatan
UKM Puskesmas memastikan waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan yang mudah diakses oleh
masyarakat.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode
dan teknologi yang dikenal oleh masyarakat atau
sasaran.
EP 3 3. Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasi
dengan jelas kepada masyarakat.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap akses masyarakat
dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam
pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluai akses
masyarakat dan/atau sasaran terhadap kegiatan
dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 6 6. Informasi tentang waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan UKM termasuk jika terjadi
perubahan diberikan dengan jelas dan mmudah
diakses oleh masyarakat dan sasaran kegiatan
UKM
Jumlah

KRITERIA 4.2.4.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan masyarakat dan/atau sasaran.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan lintas program dan lintas sektor
terkait.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
memonitor pelaksanaan kegiatan tepat waktu,
tepat sasaran dan sesuai dengan tempat yang
direncanakan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu,
ketepatan sasaran dan tempat pelaksanaan.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana menindaklanjuti hasil evaluasi.
Jumlah

KRITERIA 4.2.5.
EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan.
EP 2 2. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap permasalahan dan hambatan dalam
pelaksanaan.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana merencanakan tindak lanjut untuk
mengatasi masalah dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana melaksanakan tindak lanjut.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana mengevaluasi keberhasilan tindak
lanjut yang dilakukan.
Jumlah

KRITERIA 4.2.6
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan media
komunikasi untuk menangkap keluhan
masyarakat/sasaran.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan media
komunikasi untuk memberikan umpan balik
terhadap keluhan yang disampaikan.
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap keluhan.
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan tindak
lanjut terhadap keluhan.
EP 5 5. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan pelaksana memberikan informasi
umpan balik kepada masyarakat atau sasaran
tentang tindak lanjut yang telah dilakukan untuk
menanggapi keluhan.
Jumlah

KRITERIA 4.3.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan indikator dan
target pencapaian berdasarkan pedoman/acuan.

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan

Pelaksana mengumpulkan data berdasarkan
indikator yang ditetapkan.
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap capaian indikator-indikator yang telah
ditetapkan.
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana menindaklanjuti hasil
analisis dalam bentuk upaya-upaya perbaikan.
EP 5 5. Hasil analisis dan tindak lanjut
didokumentasikan.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)

FAKTA DAN ANALISIS

hasil ilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat

Sudah dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan

masyarakat,dan dilengkapi dengan kerangka acuan, metode
dan instrumen tentang survei mawas diri

ada hasil analisis dan identifikasi kebutuhan kegiatan UKM

namun u rencana kegiatan UKM masih sangat sederhana,
belum melibatkan LS, masy

dok yg ada hanya pedoman UKM

Kegiatan-kegiatan tersebut sudah dikomunikasikan ke

masyarakat.berupa informasi ke Kades

ada bukti ppert tribulan dg LS notulen sesuai

masalah kebutuhan masy dlm perenc kegiatan yg dimuat

dlm RUKdisusun dalam rencana kegiatan
Kerangka acuan untuk memperoleh umpan balik belum
mencakup semua media.

hasil analisis belum sesuaim ada dokumen hasil identifikasi

umpan balik, analisis dan tindak lanjutnya
Bukti pertemuan dg LS tp isi materi yg dibicarakan tdk sesui

bukti perbaikan rencana pelaksanaan program kegiatan

UKM. Lebih kearah pelaks bukan pd kinerja
Bukti dok hanya renc TL.

berdasarkan hasil identifikasi masalah, dibuat perubahan

regulasi.

Peluang inovatif dibuat u semua program yg belum tercapai.

bukti pembahasan dengan lintas sektor. Hasil pembahasan

inovasi tdk sesuai

Belum dilengkapi rencana perbaikan inovatif, evaluasi, dan

tindak lanjut terhadap hasil evaluasi.
Belum disertai bukti pelaksanaan sosialisasi.

Belum dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut terhadap

pelaksanaan kegiatan.
Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan telah dilakukan sesuai
dengan rencana.
belum semua pelaksana UKM kompeten

Jadwal dan pelaksanaan kegiatan telah diinformasikan kepada

sasaran.
Bukti pelaksanaan sesuai jadwal yg sdh ditetapkan.

Belum dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut terhadap

pelaksanaan kegiatan.

ada jadwal kegiatan UKM tp tdk ada metode cara

penyampaian informasikpd sasaran

Bukti pertemuan, jadwal, absesn, notulen

Informasi tentang kegiatan telah disampiakan kepada lintas

sektor terkait.
dilakukan evaluasi pemberian informasi kepada lintas sektor
terkait tp hsl evaluasi belum fokus

Tidak ada dokumen

pemastian waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan berjalan

sesuai rencana

data tidak ada

dokumen tidak sesuai

Belum dilakukan evaluasi terhadap akses masyarakat

Belum dilakukan tindak lanjut terhadap evaluai akses

masyarakat terhadap kegiatan UKM Puskesmas.

Dok yg ada tentang SOP pengaturan wkt n tptInformasi

tentang waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan belum
diberikan dengan jelas dan kepada masyarakat

Telah dibuat SOP untuk menyepakati waktu dan tempat

pelaksanaan kegiatan, harus sesuai dengan langkah-
langkahnya yang sebenarnya
SOP tentang penyusunan jadual dan tempat pelaksanaan
kegiatan langkah-langkahnya tidak sesuai dengan pelaksanaan
kegiatan

Telah dilakukan pelaksanaan kegiatan tepat waktu, tepat

sasaran dan sesuai dengan tempat yang direncanakan. O tanpa
ada bukti monitoring

hasil evaluasi sama dgn hasil monitoring

dilakukan TL tp tdk sesuai dgn apa yg dievaluasi

Telah dilakukan identifikasi permasalahan dan hambatan

dalam pelaksanaan kegiatan.

Telah dilakukan analisis terhadap permasalahan dan

hambatan dalam pelaksanaan.

Telah direncanakan tindak lanjut untuk mengatasi masalah

dan hambatan pelaksanaan kegiatan.
Telah dilakukan kegiatan tindak lanjut yang direncanakan.

Telah dilakukan evaluasi keberhasilan tindak lanjut yang

dilaksanakan belum sesuai

Telah ditetapkan SK tentang media komunikasi untuk

menangkap keluhan masyarakat.

Telah ditetapkan SK tentang media komunikasi untuk

memberikan umpan balik terhadap keluhan yang disampaikan.

Sudah dilakukan analisis terhadap keluhan.

Sudah dilakukan tindak lanjut terhadap keluhan masy sesuai.

Sudah diberikan informasi umpan balik kepada masyarakat

atau sasaran mel beberapa metode

Telah ditetapkan SK tentang indikator dan target pencapaian

berdasarkan pedoman/acuan.

Telah dikumpulkan data berdasarkan indikator yang

ditetapkan.

Sudah dilakukan analisis terhadap capaian indikator-indikator

yang telah ditetapkan.

Sudah dilakukan tindak lanjut dari hasil analisis dalam bentuk

upaya-upaya perbaikan.

Telah dibuat dokumentasi dari hasil analisis dan tindak lanjut.

ran (PPBS)

REKOMENDASI

Lengkapi Bukti dok informasi ke masy mel pengumuman, info ke

kader, Lurah, kades,Camat, TOMA,TOGA, fasilitas yg ada di lingk masy
yg mudah diakses o masy
Kerangka acuan untuk memperoleh umpan balik harus
mmanfaatkan semua media yang dipakai.

Harus dilengkapi dokumen hasil identifikasi umpan balik,

analisis dan tindak lanjutnya
Buat materi yg menyangkut umpan balik kearah perbaikan
program n kinerja.

Harus dilengkapi dengan bukti perbaikan rencana pelaksanaan

program
Harus dilengkapi dengan bukti tindak lanjut dan dan hasil
evaluasi

Peluang inovatif harus dibuat melalui proses PDCA.

Hendaknya dibuktikan telah dilakukan pembahasan dengan

lintas sektor.

Rencana perbaikan inovatif, evaluasi, dan tindak lanjut terhadap

hasil evaluasi harus dibuat.
Harus disertai bukti pelaksanaan sosialisasi.

Semua data kepegawaian pelaksana UKM belum kompeten buat

pengusulan berupa pelatihan maupun pend formal

Harus dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut terhadap

pelaksanaan kegiatan.

Buat cara informasi kegiatan bedasarkan sasaran

Harus dilakukan evaluasi pemberian informasi kepada lintas

sektor terkait apakah LS sdh paham setuju u ikut serta terlibat

Buat RTL u hasil informasi kegiatan dg LP,LS

Seharusnya dilakukan pemastian waktu dan tempat n jlh kunj

pelaksanaan kegiatan berjalan sesuai renc berdasarkan bukti
berupa jlh kunj n wkt pelaks sesuai jadwal

Metode dan teknologi yang dikenal oleh masyarakat harus

diidentifikasi dan dilaksanakan

Alur atau tahapan kegiatan harus dibuat dan disosialisasikan ke

sasaran berupa pengumuman, via kader,
Akses masyarakat harus dievaluasi berupa jlh kunj saat pelaks

Dilakukan evaluasi, kemudian dilakukan tindak lanjut terhadap

evaluai akses masyarakat terhadap kegiatan UKM Puskesmas.

Evaluasi harus dilaksanakan terlibih dahulu, ditindaklanjuti dan

kemudian informasi tentang waktu dan tempat pelaksanaan
diberikan kepada masyarakat

SOP tentang penyusunan jadual dan tempat pelaksanaan

kegiatan langkah-langkahnya harus sesuai dengan pelaksanaan
kegiatan

PJ melakukanmonitor di lap /tpt pelaksanaan u melihat keg sdh

sesuai wkt, tpt, sasaran bukti stempel wilayah /ttd Kades

Buat hasil evaluasi berdasarkan hsl monitoring

PJ UKM wajib melakukan TL dari hasil evaluasi

evaluasi hasil dari pemicuan berupa ada masy yg sdh mulai memiliki
jamban
 BAB.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Pu

Puskesmas Puskesmas Cilodong

Kab./Kota Kota Depok
Tanggal 4 - 6 November 2017
Surveior R. J. Sukowidodo, SKM, MPH.

KRITERIA 5.1.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan persyaratan
kompetensi Penanggung jawab UKM
Puskesmas sesuai dengan pedoman
penyelenggaraan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung
jawab UKM Puskesmas sesuai dengan
persyaratan kompetensi.
EP 3 3. Kepala Puskesmas melakukan analisis
kompetensi terhadap Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
EP 4 4. Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil
analisis kompetensi tersebut untuk
peningkatan kompetensi Penanggung jawab
UKM Puskesmas.
Jumlah

KRITERIA 5.1.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas mewajibkan
Penanggung jawab UKM Puskesmas maupun
Pelaksana yang baru ditugaskan untuk
mengikuti kegiatan orientasi.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kerangka
acuan kegiatan orientasi untuk Penanggung
jawab maupun Pelaksana yang baru
ditugaskan.
EP 3 3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab
dan Pelaksana yang baru ditugaskan
dilaksanakan sesuai dengan kerangka acuan.
EP 4 4. Kepala Puskesmas melakukan evaluasi
terhadap pelaksanaan kegiatan orientasi
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana yang baru ditugaskan.
Jumlah
KRITERIA 5.1.3.
EP 1 1. Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata nilai
dari tiap-tiap UKM Puskesmas yang
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
EP 2 2. Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut
dikomunikasikan kepada pelaksana, sasaran,
lintas program dan lintas sektor terkait.

EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap penyampaian

informasi yang diberikan kepada sasaran,
pelaksana, lintas program dan lintas sektor
terkait untuk memastikan informasi tersebut
dipahami dengan baik.
Jumlah

KRITERIA 5.1.4
EP 1 1. Penanggungjawab UKM Puskesmas
melakukan pembinaan kepada pelaksana
dalam melaksanakan kegiatan.
EP 2 2. Pembinaan meliputi penjelasan tentang
tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, dan
teknis pelaksanaan kegiatan berdasarkan
pedoman yang berlaku.
EP 3 3. Pembinaan dilakukan secara periodik sesuai
dengan jadwal yang disepakati dan pada
waktu-waktu tertentu sesuai kebutuhan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
mengkomunikasikan tujuan, tahapan
pelaksanaan kegiatan, penjadwalan kepada
lintas program dan lintas sektor terkait.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan koordinasi dalam pelaksanaan
kegiatan kepada lintas program dan lintas
sektor terkait.
EP 6 6. Ada kejelasan peran lintas program dan
lintas sektor terkait yang disepakati bersama
dan sesuai pedoman penyelenggaraan UKM
Puskesmas.
EP 7 7. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas
program dan lintas sektor.
Jumlah

KRITERIA 5.1.5
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan identifikasi kemungkinan
terjadinya risiko terhadap lingkungan dan
masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan.

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan

pelaksana melakukan analisis risiko.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
pelaksana merencanakan upaya pencegahan
dan minimalisasi risiko.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
pelaksana melakukan upaya pencegahan dan
minimalisasi risiko.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan evaluasi terhadap upaya
pencegahan dan minimalisasi risiko.
EP 6 6. Jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan
akibat risiko dalam pelaksanaan kegiatan,
dilakukan minimalisasi akibat risiko, dan
kejadian tersebut dilaporkan oleh Kepala
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.

Jumlah

KRITERIA 5.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
yang mewajibkan Penanggung jawab dan
Pelaksana UKM Puskesmas untuk
memfasilitasi peran serta masyarakat dan
sasaran dalam survei mawas diri, perencanaan,
pelaksanaan, monitoring dan evaluasi
pelaksanaan UKM Puskesmas.

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas

menyusun rencana, kerangka acuan, dan
prosedur pemberdayaan masyarakat.
EP 3 3. Ada keterlibatan masyarakat dalam survey
mawas diri, perencanaan, pelaksanaan,
monitoring, dan evaluasi pelaksanaan UKM
Puskesmas.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan komunikasi dengan masyarakat
dan sasaran, melalui media komunikasi yang
ditetapkan.
EP 5 5. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang bersumber dari swadaya
masyarakat serta kontribusi swasta.

Jumlah

KRITERIA 5.2.1.
EP 1 1. Rencana untuk tahun mendatang terintegrasi
dalam RUK Puskesmas.
EP 2 2. Rencana untuk tahun berjalan terintegrasi
dalam RPK Puskesmas.
EP 3 3. Ada kejelasan sumber pembiayaan baik
pada RUK maupun RPK yang bersumber dari
APBN, APBD, swasta, dan swadaya
masyarakat.
EP 4 4. Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas
disusun oleh Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
EP 5 5. Jadwal kegiatan disusun oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana.
Jumlah

KRITERIA 5.2.2.
EP 1 1. Kajian kebutuhan masyarakat (community
health analysis) dilakukan.
EP 2 2. Kajian kebutuhan dan harapan sasaran
dilakukan
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
membahas hasil kajian kebutuhan masyarakat,
dan hasil kajian kebutuhan dan harapan
sasaran dalam penyusunan RUK.
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas membahas hasil kajian
kebutuhan masyarakat, dan hasil kajian
kebutuhan dan harapan sasaran dalam
penyusunan RPK.
EP 5 5. Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan
dengan memperhatikan usulan masyarakat
atau sasaran.
Jumlah

KRITERIA 5.2.3.
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan monitoring pelaksanaan kegiatan.

EP 2 2. Pelaksanaan monitoring dilakukan dengan

prosedur yang jelas.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap hasil
monitoring oleh Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana.
EP 4 4. Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan
oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas, lintas program dan lintas
sektor terkait berdasarkan hasil monitoring,
dan jika ada perubahan yang perlu dilakukan
untuk menyesuaikan dengan kebutuhan dan
harapan masyarakat atau sasaran.

EP 5 5. Pembahasan untuk perubahan rencana

kegiatan dilakukan berdasarkan prosedur yang
jelas.
EP 6 6. Keseluruhan proses dan hasil monitoring
didokumentasikan.
EP 7 7. Keseluruhan proses dan hasil pembahasan
perubahan rencana kegiatan
didokumentasikan.
Jumlah

KRITERIA 5.3.1.
EP 1 1. Ada uraian tugas Penanggung jawab UKM
Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas.
EP 2 2. Ada uraian tugas Pelaksana yang ditetapkan
oleh Kepala Puskesmas.
EP 3 3. Uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab,
dan kewenangan.
EP 4 4. Uraian tugas meliputi tugas pokok dan tugas
integrasi.
EP 5 5. Uraian tugas disosialisasikan kepada
pengemban tugas
EP 6 6. Dokumen uraian tugas didistribusikan
kepada pengemban tugas.
EP 7 7. Uraian tugas disosialisasikan kepada lintas
program terkait.
Jumlah

KRITERIA 5.3.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas melakukan monitoring
terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian
tugas.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan monitoring terhadap pelaksana
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian
tugas.
EP 3 3. Jika terjadi penyimpangan terhadap
pelaksanaan uraian tugas oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas, Kepala Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
EP 4 4. Jika terjadi penyimpangan terhadap
pelaksanaan uraian tugas oleh pelaksana,
Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
Jumlah

KRITERIA 5.3.3.
EP 1 1. Periode untuk melakukan kajian ulang
terhadap uraian tugas ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas.
EP 2 2. Dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian
sesuai dengan waktu yang ditetapkan oleh
penangung jawab dan pelaksana.
EP 3 3. Jika berdasarkan hasil kajian perlu
dilakukan perubahan terhadap uraian tugas,
maka dilakukan revisi terhadap uraian tugas.
EP 4 4. Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas berdasarkan usulan dari
Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai
hasil kajian.
Jumlah

KRITERIA 5.4.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas
mengidentifikasi pihak-pihak terkait baik
lintas program maupun lintas sektor untuk
berperan serta aktif dalam pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas.

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas

bersama dengan lintas program
mengidentifikasi peran masing-masing lintas
program terkait.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
bersama dengan lintas sektor mengidentifikasi
peran masing-masing lintas sektor terkait.

EP 4 4. Peran lintas program dan lintas sektor

didokumentasikan dalam kerangka acuan.
EP 5 5. Komunikasi lintas program dan lintas sektor
dilakukan melalui pertemuan lintas program
dan pertemuan lintas sektor.
Jumlah

KRITERIA 5.4.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
dan prosedur komunikasi dan koordinasi
program.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan komunikasi kepada pelaksana,
lintas program terkait, dan lintas sektor terkait.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
pelaksana melakukan koordinasi untuk tiap
kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas
kepada lintas program terkait, lintas sektor
terkait, dan sasaran.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan.
Jumlah

KRITERIA 5.5.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan peraturan,
kebijakan, dan prosedur yang menjadi acuan
pengelolaan dan pelaksanaan UKM
Puskesmas.
EP 2 2. Peraturan, kebijakan, prosedur, dan format-
format dokumen yang digunakan
dikendalikan.
EP 3 3. Peraturan perundangan dan pedoman-
pedoman yang menjadi acuan dikendalikan
sebagai dokumen eksternal.
EP 4 4. Catatan atau rekaman yang merupakan hasil
pelaksanaan kegiatan disimpan dan
dikendalikan.
Jumlah

KRITERIA 5.5.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
monitoring kesesuaian pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas terhadap
peraturan, pedoman, kerangka acuan, rencana
kegiatan, dan prosedur pelaksanaan kegiatan.

EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur

monitoring.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
memahami kebijakan dan prosedur
monitoring.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melaksanakan monitoring sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur monitoring
dievaluasi setiap tahun.
Jumlah

KRITERIA 5.5.3.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
evaluasi kinerja tiap UKM Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur
evaluasi kinerja.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
memahami kebijakan dan prosedur evaluasi
kinerja.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melaksanakan evaluasi kinerja secara periodik
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

EP 5 5. Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap

UKM Puskesmas tersebut dievaluasi setiap
tahun.
Jumlah

KRITERIA 5.6.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab
UKM Puskesmas melakukan monitoring
sesuai dengan prosedur yang ditetapkan.
EP 2 2. Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk
perbaikan dalam pengelolaan dan pelaksanaan
kegiatan.
EP 3 3. Hasil monitoring dan tindak lanjut
perbaikan didokumentasikan.
Jumlah

KRITERIA 5.6.2.
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas
memberikan arahan kepada pelaksana untuk
pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan kajian secara periodik terhadap
pencapaian kinerja.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
bersama pelaksana melakukan tindak lanjut
terhadap hasil penilaian kinerja.
EP 4 4. Hasil kajian dan tindak lanjut
didokumentasikan dan dilaporkan kepada
Kepala Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan pertemuan untuk membahas hasil
penilaian kinerja bersama dengan Kepala
Puskesmas.
Jumlah

KRITERIA 5.6.3.
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab
UKM Puskesmas melakukan penilaian kinerja
sesuai dengan kebijakan dan prosedur
penilaian kinerja.
EP 2 2. Dilaksanakan pertemuan penilaian kinerja
paling sedikit dua kali setahun.
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti,
didokumentasikan, dan dilaporkan.
Jumlah

KRITERIA 5.7.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan hak dan
kewajiban sasaran sesuai dengan kerangka
acuan.
EP 2 2. Hak dan kewajiban sasaran
dikomunikasikan kepada sasaran, pelaksana,
lintas program dan lintas sektor terkait.

Jumlah

KRITERIA 5.7.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menentukan aturan, tata
nilai dan budaya dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang disepakati bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana memahami aturan tersebut.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana melaksanakan aturan tersebut.

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas

melakukan tindak lanjut jika pelaksana
melakukan tindakan yang tidak sesuai dengan
aturan tersebut.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).

FAKTA DAN ANALISIS

Sudah ada SK persyaratan kompetensi Penanggung
jawab UKM

Telah ditetapkan SK tentang Penanggung jawab UKM

Puskesmas sesuai dengan persyaratan kompetensi.

Sudah dilakukan analisis kompetensi terhadap

Penanggung jawab UKM Puskesmas.

Telah ditindaklanjuti hasil analisis kompetensi, untuk

peningkatan kompetensi Penanggung jawab UKM.

SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban mengikuti

program orientasi belum ditetapkan lama orientasi

Kerangka acuan program orientasi belum dilengkapi

jadwal

SOP yang dibuat, langkah-langkahnya tidak sesuai

dengan langkah2 pelaksanaan sebenarnya

Belum dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan

kegiatan orientasi
Tata nilai dari tiap-tiap UKM Puskesmas belum
diterapkan dalam kerangka acuan

Bukti telah dikomunikasikan kepada pelaksana, lintas

program dan lintas sektor terkait.

dok hasil evaluasi terhadap penyampaian informasi

yang diberikan kepada sasaran

Tidak didukung bukti-bukti pelaksanaan pembinaan

Tidak ada notulen pembinaan

Belum dilakukan pembinaan secara periodik sesuai

dengan jadwal

Telah dilakukan komunikasi tentang tujuan, tahapan

pelaksanaan kegiatan, penjadwalan kepada lintas
program dan lintas sektor terkait.

Telah dilakukan koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan

kepada lintas program dan lintas sektor terkait.

Telah disusun identifikasi peran lintas program dan

lintas sektor terkait yang disepakati bersama

Telah dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas program
dan lintas sektor.
Belum semua kegiatan UKM diidentifikasi risikonya

Analisis risiko belum dilakukan terhadap semua

kegiatan UKM.
Pencegahan dan minimalisasi risiko belum dilakukan
terhadap semua kegiatan UKM.

Belum dilakukan upaya pencegahan dan minimalisasi

risiko terhadap semua kegiatan UKM.

Telah dilakukan evaluasi terhadap upaya pencegahan

dan minimalisasi risiko.

Telah dilakukan minimalisasi akibat risiko, dan kejadian

tersebut dilaporkan kepada Dinas Kesehatan

Tidak ada SK yang mewajibkan Puskesmas untuk

memfasilitasi peran serta masyarakat

Belum disusun rencana, kerangka acuan, dan SOP

pemberdayaan masyarakat.
SOP yang dibuat, langkah-langkahnya tidak sesuai
dengan langkah2 pelaksanaan sebenarnya

SOP yang dibuat, langkah-langkahnya tidak sesuai

dengan langkah2 pelaksanaan sebenarnya

Belum ada identifikasi kegiatan dan pelaksanaan UKM

yang bersumber dari swadaya masyarakat

Ada rencana untuk tahun mendatang terintegrasi dalam

RUK Puskesmas.
Rencana untuk tahun berjalan telah terintegrasi dalam
RPK
Belum diidentifikasir pembiayaan yang berasal swadaya
masyarakat.

Belum semua kegiatan UKM membuat kerangka acuan

Ada kegiatan UKM Puskesmas yang belum ada

jadwalnya

Ada bukti hasil kajian kebutuhan masyarakat

Kajian kebutuhan dan harapan sasaran telah dilakukan

Ada bukti pembahasan hasil kajian kebutuhan

masyarakat, dan hasil kajian kebutuhan dan harapan
sasaran
Ada pembahasan hasil kajian kebutuhan masyarakat,
dan hasil kajian kebutuhan dan harapan sasaran dalam
penyusunan RPK.

Ada jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan yang

memperhatikan usulan masyarakat

Ada bukti monitoring pelaksanaan kegiatan.

Sudah ada SOP monitoring, jadwal dan pelaksanaan

monitoring.
Telah dibuat SOP pembahasan hasil monitoring,

Ada penyesuaian rencana kegiatan berdasarkan hasil

monitoring, dan jika ada perubahan yang perlu
dilakukan untuk menyesuaikan dengan kebutuhan dan
harapan masyarakat atau sasaran.

Sudah dibuat SOP perubahan rencana kegiatan.

Ada proses dan hasil monitoring yang

didokumentasikan.
Ada bukti keseluruhan proses dan hasil pembahasan
perubahan rencana kegiatan didokumentasikan.

Ada uraian tugas Penanggung jawab UKM Puskesmas

yang sudah ditetapkan
Ada uraian tugas Pelaksana yang ditetapkan

Uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab, dan

kewenangan
Belum dilengkapi dengan tugas integrasi, uraian tugas,
wewenang, dan tanggung jawab.
Uraian tugas sudah disosialisasikan kepada pengemban
tugas
Uraian tugas didistribusikan kepada pengemban tugas.

Uraian tugas disosialisasikan kepada lintas program

terkait.

Sudah dilakukan monitoring dalam melaksanakan tugas

berdasarkan uraian tugas.

Sudah dilakukan monitoring terhadap pelaksana dalam

melaksanakan tugas berdasarkan uraian tugas.

Jika terjadi penyimpangan pelaksanaan uraian tugas,

Kepala Puskesmas melakukan tindak lanjut terhadap
hasil monitoring.

Jika terjadi penyimpangan pelaksanaan uraian tugas,

Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan tindak
lanjut terhadap hasil monitoring.

SK Kepala Puskesmas sudah dibuat

Uraian tugas dilaksanakan sesuai dengan waktu yang

ditetapkan
Jika dilakukan perubahan terhadap uraian tugas, maka
dilakukan revisi terhadap uraian tugas.

Perubahan uraian tugas ditetapkan berdasarkan usulan

sesuai hasil kajian.

Sudah diidentifikasi pihak-pihak terkait pengelolaan dan

pelaksanaan UKM

Telah diidentifikasi peran masing-masing lintas program

terkait.

Sudah diidentifikasi peran lintas sektor terkait.

Peran lintas program dan lintas sektor sudah

didokumentasikan dalam kerangka acuan.
Komunikasi dilakukan melalui pertemuan lintas
program dan pertemuan lintas sektor.

SK Kepala Puskesmas yang dibuat tidak ada substansi

yang diatur

Belum dilakukan komunikasi kepada pelaksana, lintas

program terkait, dan lintas sektor terkait.
Sudah dilakukan koordinasi untuk tiap kegiatan dalam
pelaksanaan UKM Puskesmas kepada lintas program
terkait, lintas sektor terkait, dan sasaran.

Belum dievaluasi

SK Kepala Puskesmas yang dibuat tentang Pedoman

bukan u tidak ada substansi pedomanyang diatur

ada SOP tentang Pengelolaan n Pelaksanaan tp masih

belum memuat tentang Pemantauan

SOP Pengendalian Dokumen Eksternal

SOP Penyimpanan n Pengendalian arsip

SK Kepala Puskesmas yang dibuat tidak ada substansi

yang diatur

ada SOP monitoring pelaksanana

hasil wawancara dg PJ UKM kesimpulan PJ UKM

memahami langkah2 monitoring, Dokumen pernyataan
belum ada
Sudah dilaksanakan monitoring mengacuh pd ceklist
belum memonitor hasil.

Kebijakan dan prosedur sudah dimonitor dan dievaluasi

setiap tahun.
SK Kepala Puskesmas penetapan evaluasi kinerja

SOP yang dibuat, langkah-langkahnya tidak sesuai

dengan langkah2 pelaksanaan sebenarnya
PJ UKM memahami kebijakan dan prosedur evaluasi
kinerja UKM

SOP yang dibuat, langkah-langkahnya tidak sesuai

dengan langkah2 pelaksanaan sebenarnya

tidak bukti hasil evaluasi terhadap kebijakan n prosedur

UKM Puskesmas

hasil monitoring hanya tentang terlaksana kegiatan ,

bukti SPJ

hasil monitoring hanya tentang terlaksana kegiatan dan

tindak lanjut belum ada

Belum ada hasil monitoring dan tindak lanjut perbaikan

Arahan kepada pelaksana untuk pelaksanaan kegiatan

sudah dilaksanakan.

Telah dilakukan kajian secara periodik terhadap

pencapaian kinerja.

Sudah dilakukan tindak lanjut terhadap hasil penilaian

kinerja.

Bukti dok hasil TL yg sdh dittd Kepala Puskesmas.

Telah dibahas hasil penilaian kinerja bersama dengan
Kepala Puskesmas.

Belum dilakukan penilaian kinerja sesuai dengan

kebijakan dan prosedur penilaian kinerja.

Belum dilaksanakan pertemuan penilaian kinerja

Belum ditindaklanjuti, hasilnya

SK Kepala Puskesmas yang dibuat tidak ada substansi

yang diatur

dokumen yg ada hanya SOP.

Telah ditetapkan aturan, tata nilai dan budaya dalam

pelaksanaan UKM Puskesmas yang disepakati bersama
dengan Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana.

Bukti dok komitmen ada, kmd dilakukan cek

pemahaman PJ n pelaks paham
tidak ada bukti dokumen

tidak ada dok tindak lanjut jika pelaksana melakukan

tindakan yang tidak sesuai dengan aturan tersebut.
skesmas (KMPP).

REKOMENDASI
SK persyaratan kompetensi Penanggung jawab UKM
Puskesmas harus dilengkapi substansi yang diatur

SK tentang kewajiban mengikuti program orientasi harus

ditetapkan lama orientasi

Kerangka acuan program orientasi harus dilengkapi jadwal

SOP pembahasan umpan balik, langkah-langkahnya harus

disesuaikan dengan pelaksanaan sehari-hari.

Evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan orientasi harus

dilakukan
Tata nilai dari tiap-tiap UKM Puskesmas harus diterapkan
dalam kerangka acuan

Harus didukung bukti-bukti pelaksanaan pembinaan

Harus didukung notulen pembinaan

Harus dilakukan pembinaan secara periodik sesuai dengan

jadwal
Semua kegiatan UKM harus diidentifikasi risikonya

Analisis risiko harus dilakukan terhadap semua kegiatan

UKM.
Pencegahan dan minimalisasi risiko harus dilakukan terhadap
semua kegiatan UKM.

Upaya pencegahan dan minimalisasi risiko harus

dilaksanakan terhadap semua kegiatan UKM.

Harus dibuat SK yang mewajibkan Puskesmas untuk

memfasilitasi peran serta masyarakat

Rencana, kerangka acuan, dan SOP pemberdayaan

masyarakat harus dibuat.
SOP pembahasan umpan balik, langkah-langkahnya harus
disesuaikan dengan pelaksanaan sehari-hari.

SOP pembahasan umpan balik, langkah-langkahnya harus

disesuaikan dengan pelaksanaan sehari-hari.

Kegiatan dan pelaksanaan UKM yang bersumber dari

swadaya masyarakat harus diidentifikasi

Pembiayaan yang berasal swadaya masyarakat harus

diidentifikasi.

Semua kegiatan UKM harus membuat kerangka acuan

Semua kegiatan UKM hharus ada jadwal pelaksanaannya

Tugas pokok harus disertai dengan tugas integrasi, uraian
tugas, wewenang, dan tanggung jawab.
Dalam SK harus ada substansi yang akan diatur melalui SK

Sudah dilakukan komunikasi kepada pelaksana, lintas

program terkait, dan lintas sektor terkait.
Harus dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan koordinasi
dalam pelaksanaan kegiatan.

Dalam SK harus dilampirkan buku pedoman yg menjadi acuan

pelaksanaan kegiatan UKM

Buat SOP yg mengacuh pd P3/P4

SOP pembahasan umpan balik, langkah-langkahnya harus

disesuaikan dengan pelaksanaan sehari-hari.

SOP pembahasan umpan balik, langkah-langkahnya harus

disesuaikan dengan pelaksanaan sehari-hari.

Dalam SK harus ada substansi yang akan diatur melalui SK

Buat pernyataan dr Kapus tentangPJ UKM telah paham thdp

langkah2 monitoring yg d ttd o Kapus n PJ

buat ceklist monitor yg lengkap mengacuh pd P3/P4

SOP pembahasan umpan balik, langkah-langkahnya harus
disesuaikan dengan pelaksanaan sehari-hari.

SOP pembahasan umpan balik, langkah-langkahnya harus

disesuaikan dengan pelaksanaan sehari-hari.

Buat evaluasi tentang kebijakan n prosedur tahunan

lakukan monitoring secara komperhensif

Monitoring dan tindak lanjutharus dilaksanakan

Harus ada dokumen tentang monitoring dan tindak lanjut

perbaikan
Penilaian kinerja harus dilaksanakan

Pertemuan penilaian kinerja harus dilaksanakan

Harus ditindaklanjuti, hasilnya

Buat SK yang mengatur hak n kewajiban sasaran

1. Buat media komunikasi dg sasaranHak dan kewajiban

sasaran 2. buat pert sosialisasi dg LP,LS, TOMA, TOGA

Harus ada bukti telah melaksanakan aturan dgn baik disiplin

kehadiran petugas UKM, bukti kegiatan berjln sesuai jadwal,

SOP atau aturan tindak lanjut jika pelaksana melakukan

tindakan yang tidak sesuai dengan aturan tersebut.
 BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MD

Puskesmas BOJONG MANIK

Kab./Kota KAB LEBAK
Tanggal 21-24 DESEMBER 2017
Surveior DR BASALAMA FATUM,MKM

KRITERIA 6.1.1.
EP 1 1. Ada komitmen Kepala Puskesmas, Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana untuk
meningkatkan kinerja pengelolaan dan
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas secara
berkesinambungan.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 3 3. Kepala Puskesmas menetapkan tata nilai dalam
pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana memahami upaya perbaikan kinerja dan
tata nilai yang berlaku dalam pelaksanaan kegiatan
UKM Puskesmas.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun
rencana perbaikan kinerja yang merupakan bagian
terintegrasi dari perencanaan mutu Puskesmas.

EP 6 6. Penanggung jawab UKM Puskesmas

memberikan peluang inovasi kepada pelaksana,
lintas program, dan lintas sektor terkait untuk
perbaikan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan
UKM Puskesmas.
Jumlah

KRITERIA 6.1.2.
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
pelaksana melakukan pertemuan membahas
kinerja dan upaya perbaikan yang perlu dilakukan.
EP 2 2. Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan
indikator-indikator kinerja yang ditetapkan untuk
masing-masing UKM Puskesmas mengacu kepada
Standar Pelayanan Minimal Kabupaten/Kota, dan
Kebijakan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan

Pelaksana menunjukkan komitmen untuk
meningkatkan kinerja secara berkesinambungan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
dengan Pelaksana menyusun rencana perbaikan
kinerja berdasarkan hasil monitoring dan penilaian
kinerja.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
dengan pelaksana melakukan perbaikan kinerja
secara berkesinambungan.
Jumlah

KRITERIA 6.1.3.
EP 1 1. Keterlibatan lintas program dan lintas sektor
terkait dalam pertemuan monitoring dan evaluasi
kinerja.
EP 2 2. Lintas program dan lintas sektor terkait
memberikan saran-saran inovatif untuk perbaikan
kinerja.
EP 3 3. Lintas program dan lintas sektor terkait
berperan aktif dalam penyusunan rencana
perbaikan kinerja.
EP 4 4. Lintas program dan lintas sektor terkait
berperan aktif dalam pelaksanaan perbaikan
kinerja.
Jumlah

KRITERIA 6.1.4.
EP 1 1. Dilakukan survei untuk memperoleh masukan
dari tokoh masyarakat, lembaga swadaya
masyarakat dan/atau sasaran dalam upaya untuk
perbaikan kinerja.
EP 2 2. Dilakukan pertemuan bersama dengan tokoh
masyarakat, lembaga swadaya masyarakat
dan/atau sasaran untuk memberikan masukan
perbaikan kinerja.
EP 3 3. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
perencanaan perbaikan kinerja.
EP 4 4. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja.
Jumlah

KRITERIA 6.1.5.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan
prosedur pendokumentasian kegiatan perbaikan
kinerja.
EP 2 2. Kegiatan perbaikan kinerja didokumentasikan
sesuai prosedur yang ditetapkan.
EP 3 3. Kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan
kepada pelaksana, lintas program dan lintas sektor
terkait.

Jumlah

KRITERIA 6.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun
rencana kaji banding.
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana menyusun instrumen kaji banding.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
dengan Pelaksana melakukan kegiatan kaji
banding.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
dengan Pelaksana mengidentifikasi peluang
perbaikan berdasarkan hasil kaji banding yang
dituangkan dalam rencana perbaikan kinerja.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
dengan Pelaksana melakukan perbaikan kinerja.
EP 6 6. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan evaluasi kegiatan kaji banding.
EP 7 7. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan evaluasi terhadap perbaikan kinerja
setelah dilakukan kaji banding.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
 BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).

FAKTA DAN ANALISIS

Ada komitmen untuk meningkatkan kinerja pengelolaan dan
pelaksanaan kegiatan UKM

Sudah ada SK Kepala Puskesmas tentang perbaikan kinerja tp isi

tdk sesuai

SK Kepala Puskesmas yang dibuat sesuai substansi yang diatur

Upaya perbaikan kinerja dan tata nilai dari hasil wawancara n

telusur PJ n Pelaksana sdh memahami sepenuhnya

Sudah disusun rencana perbaikan kinerja yang merupakan bagian

terintegrasi dari perencanaan mutu Puskesmas.tp tdk berdasarkan
masalah yg ada

ada masukan dr KORAMIL ttg pelaks penyuluhan kunj bersama

tp bukan perbaikan kinerja melainkan kegiatan rutin

dilakukan pertemuan untuk membahas kinerja dan upaya

perbaikan
Belum semua kegiatan UKM ada Penilaian kinerjanya

ada komitmen untuk meningkatkan kinerja secara

berkesinambungan.

rencana perbaikan kinerja berdasarkan hasil monitoring dan

penilaian kinerja.belum optimal

dok belum ada

Ada keterlibatan lintas sektor dalam pertemuan monitoring dan

evaluasi kinerja. Tdk ada hasil notulen

Lintas sektor belum memberikan saran-saran inovatif untuk

perbaikan kinerja.

Lintas sektor belum ikut berperan aktif dalam penyusunan

rencana perbaikan kinerja.

Lintas sektor belum ikut berperan aktif dalam pelaksanaan

perbaikan kinerja.

Sudah dilakukan survei untuk memperoleh masukan dari tokoh

masyarakat, untuk perbaikan kinerja.

Sudah dilakukan pertemuan dengan tokoh masyarakat, untuk

memberikan masukan perbaikan kinerja.
ada keterlibatan tokoh masyarakat, dalam perencanaan
perbaikan kinerja.

ada lap keterlibatan tokoh masyaraka ( Kades, KUA)t, dalam

pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja.

SK Kepala Puskesmas yang dibuat tidak sesuai

ada SOP perbaikan kinerja secara umum tdk menggambarkan

peningkatan kinerja
Pbukti pertemuan dr Loktri , notulen tdk sesuaiikan kinerja
belum disosialisasikan kepada lintas sektor terkait.

SK kaji banding belum sesuai dgn tujuan kaji banding orientasi

lebih umum, Pd KA tujuan kaji banding orientasi lebih ke
persiapan Akreditasi bukan u peningkatan mutu kinerja pusk
Instrumen kaji banding yang disusun orientasi ke materi
akreditasi, tdk ada telusur yg berkaitan dg apa yg menjjadi
masalah di pusk bojong manik
ada dok KJ pelaksanaan laporan hasil kaji banding namun belum
mengacuh pd tujuan perbaikan peningkatan mutu

Belum diidentifikasi peluang perbaikan berdasarkan

permasalahan nyata di pusk bojong manik

ada dok RTL pasca KB namun tujuan salah

Lap evaluasikegiatan KB berorientasi pd proses pelaksanaan KB

belum dilakukan evaluasi terhadap perbaikan kinerja setelah

dilakukan kaji banding.
).

REKOMENDASI

Buat Sk perbaikan kinerja sesuaikan judul n isi SK

Buat bukti surat pernyataan dr Kapusk bahwa PJ n pelaksana sdh

memahami

Susun renc perbaikan kinerja berdasarkan masalah yg ada

Gali peluang inovasi guna perbaikan kinetja dr LS

Semua kegiatan UKM Puskesmas harus dinilai kinerjanya

Rencana perbaikan kinerja harus disusun dengan baik

Buat jadwal u renc Perbaikan kinerja secara periodik .

buat notulen sesuai judul pert tentang monitoring n evaluasi

kinerja

Lintas sektor harus memberikan saran-saran inovatif untuk

perbaikan kinerja.

Libatkan lintas sektor agar ikut berperan aktif dalam penyusunan

rencana perbaikan kinerja.

Libatkan lintas sektor agar ikut berperan aktif dalam pelaksanaan

perbaikan kinerja.

Lakukan survei untuk memperoleh masukan dari tokoh

masyarakat, belum maksimal.

Lakukan pertemuan dengan tokoh masyarakat, untuk memberikan

masukan perbaikan kinerja.
Libatkan tokoh masyarakat, dalam perencanaan perbaikan kinerja.

Libatkan tokoh masyarakat, dalam pelaksanaan kegiatan perbaikan

kinerja. Disertai bukti pelaksanaan di lapangan stempel

Buat SK sesuai substansi

dok perbaikan kinerja yg mengacuh pd SOP

Informasi yg hrs disampaikan adalah capaian perbaikan dg

membandingkian hasil sebelum n sesudPerbaikan kinerja harus
disosialisasikan kepada lintas sektor terkait.tentang peningkatan
kinerja

Justifikasi kaji banding sebaiknya dijelaskan

Lengkapi instrumen kaji banding dengan dilengkapi instrumen

untuk menangkap keberhasilan Puskesmas lain

Lakukan kaji banding dengan menangkap kiat Puskesmas lain

guna perbaikan kinerjanya pusk bojong manika

Identifikasi peluang perbaikan berdasarkan hasil kaji banding yang

dituangkan dalam rencana perbaikan kinerja.

Buat RTL pasca KB berdasarkan pemasalahan yg ada di pusk

bojong manik.
Buat Evaluasi KB terhadap hasil RTL

Evaluasi terhadap perbaikan kinerja setelah dilakukan kaji banding

harus dilaksanakan.
 BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorien
Puskesmas : Puskesmas Bojongmanik
Kab./Kota : Kabupaten Lebak - Provinsi Banten
Tanggal : 21 - 23 Desember 2017
Surveior : dr. Tito Dana Adhitya

KRITERIA 7.1.1. Elemen Penilaian

EP 1 1. Tersedia prosedur pendaftaran.

EP 2 2. Tersedia bagan alur pendaftaran.

EP 3 3. Petugas mengetahui dan mengikuti

prosedur tersebut.

EP 4 4. Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur

yang ditetapkan.
EP 5 5. Terdapat cara mengetahui bahwa
pelanggan puas terhadap proses pendaftaran.

EP 6 6. Terdapat tindak lanjut jika pelanggan

tidak puas
EP 7 7. Keselamatan pelanggan terjamin di tempat
pendaftaran.

Jumlah

KRITERIA 7.1.2.
EP 1 1. Tersedia media informasi tentang
pendaftaran di tempat pendaftaran

EP 2 2. Semua pihak yang membutuhkan informasi

pendaftaran memperoleh informasi sesuai
dengan yang dibutuhkan
EP 3 3. Pelanggan dapat memperoleh informasi lain
tentang sarana pelayanan, antara lain tarif,
jenis pelayanan, rujukan, ketersediaan tempat
tidur untuk Puskesmas perawatan/rawat inap
dan informasi lain yang dibutuhkan

EP 4 4. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang

dibutuhkan ketika meminta informasi kepada
petugas
EP 5 5. Tersedia informasi tentang kerjasama
dengan fasilitas rujukan lain
EP 6 6. Tersedia informasi tentang bentuk
kerjasama dengan fasilitas rujukan lain
Jumlah

KRITERIA 7.1.3.
EP 1 1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diinformasikan selama proses pendaftaran
dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh
pasien dan/keluarga
EP 2 2. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diperhatikan oleh petugas selama proses
pendaftaran
EP 3 3. Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan
petugas memahami hak dan kewajiban
masing-masing
EP 4 4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang
terlatih dengan memperhatikan hak-hak
pasien/ keluarga pasien
EP 5 5. Terdapat kriteria petugas yang bertugas di
ruang pendaftaran
EP 6 6. Petugas tersebut bekerja dengan efisien,
ramah, dan responsif terhadap kebutuhan
pelanggan
EP 7 7. Terdapat mekanisme koordinasi petugas di
ruang pendaftaran dengan unit lain/ unit
terkait agar pasien/ keluarga pasien
memperoleh pelayanan
EP 8 8. Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak
dan kewajiban pasien/keluarga, dan petugas
dalam proses pemberian pelayanan di
Puskesmas
Jumlah

KRITERIA 7.1.4.
EP 1 1. Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan
klinis yang dipahami oleh petugas

EP 2 2. Sejak awal pasien/keluarga memperoleh

informasi dan paham terhadap tahapan dan
prosedur pelayanan klinis
EP 3 3. Tersedia daftar jenis pelayanan di
Puskesmas berserta jadwal pelayanan
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana
kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan
pelayanan klinis (rujukan klinis, rujukan
diagnostik, dan rujuakn konsultatif)

Jumlah

KRITERIA 7.1.5.
EP 1 1. Pimpinan dan staf Puskesmas
mengidentifikasi hambatan bahasa, budaya,
kebiasaan, dan penghalang yang paling sering
terjadi pada masyarakat yang dilayani

EP 2 2. Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi

atau membatasi hambatan pada waktu pasien
membutuhkan pelayanan di Puskesmas.
EP 3 3. Upaya tersebut telah dilaksanakan.

Jumlah

KRITERIA 7.2.1.
EP 1 1. Terdapat prosedur pengkajian awal yang
paripurna (meliputi anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan pemeriksaan penunjang
serta kajian sosial) untuk mengidentifikasi
berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan
keluarga pasien mencakup pelayanan medis,
penunjang medis dan keperawatan

EP 2 2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang

kompeten untuk melakukan kajian

EP 3 3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada

standar profesi dan standar asuhan
EP 4 4. Prosedur pengkajian yang ada menjamin
tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu

Jumlah

KRITERIA 7.2.2.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi informasi apa saja
yang dibutuhkan dalam pengkajian dan harus
dicatat dalam rekam medis
EP 2 2. Informasi tersebut meliputi informasi yang
dibutuhkan untuk kajian medis, kajian
keperawatan, dan kajian lain yang diperlukan

EP 3 3. Dilakukan koordinasi dengan petugas

kesehatan yang lain untuk menjamin
perolehan dan pemanfaatan informasi tersebut
secara tepat waktu
Jumlah

KRITERIA 7.2.3.
EP 1 1. Petugas Gawat Darurat Puskesmas
melaksanakan proses triase untuk
memprioritaskan pasien dengan kebutuhan
emergensi.
EP 2 2. Petugas tersebut dilatih menggunakan
kriteria ini.
EP 3 3. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi
kebutuhan.
EP 4 4. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat
stabil terlebih dahulu sesuai kemampuan
Puskesmas sebelum dirujuk ke pelayanan
yang mempunyai kemampuan lebih tinggi
Jumlah

KRITERIA 7.3.1.
EP 1 1. Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan
yang profesional dan kompeten
EP 2 2. Tersedia tim kesehatan antar profesi yang
profesional untuk melakukan kajian jika
diperlukan penanganan secara tim
EP 3 3. Terdapat kejelasan proses pendelegasian
wewenang secara tertulis (apabila petugas
tidak sesuai kewenangannya)
EP 4 4. Petugas yang diberi kewenangan telah
mengikuti pelatihan yang memadai, apabila
tidak tersedia tenaga kesehatan profesional
yang memenuhi persyaratan

Jumlah

KRITERIA 7.3.2.
EP 1 1. Tersedia peralatan dan tempat pemeriksaan
yang memadai untuk melakukan pengkajian
awal pasien secara paripurna
EP 2 2. Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di
tempat pelayanan

EP 3 3. Peralatan dan sarana pelayanan yang

digunakan menjamin keamanan pasien dan
petugas
Jumlah

KRITERIA 7.4.1.
EP 1 1. Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas
untuk menyusun rencana layanan medis dan
rencana layanan terpadu jika diperlukan
penanganan secara tim.
EP 2 2. Setiap petugas yang terkait dalam
pelayanan klinis mengetahui kebijakan dan
prosedur tersebut serta menerapkan dalam
penyusunan rencana terapi dan/atau rencana
layanan terpadu
EP 3 3. Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan
rencana terapi dan/atau rencana asuhan
dengan kebijakan dan prosedur
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi
ketidaksesuaian antara rencana layanan
dengan kebijakan dan prosedur
EP 5 5. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
dan hasil tindak lanjut.
Jumlah

KRITERIA 7.4.2.
EP 1 1. Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan
melibatkan pasien dalam menyusun rencana
layanan
EP 2 2. Rencana layanan disusun untuk setiap
pasien dengan kejelasan tujuan yang ingin
dicapai
EP 3 3. Penyusunan rencana layanan tersebut
mempertimbangkan kebutuhan biologis,
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai
budaya pasien
EP 4 4. Bila memungkinkan dan tersedia,
pasien/keluarga pasien diperbolehkan untuk
memilih tenaga/ profesi kesehatan
Jumlah

KRITERIA 7.4.3.
EP 1 1. Layanan dilakukan secara paripurna untuk
mencapai hasil yang diinginkan oleh tenaga
kesehatan dan pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Rencana layanan tersebut disusun dengan
tahapan waktu yang jelas
EP 3 3. Rencana layanan tersebut dilaksanakan
dengan mempertimbangkan efisiensi
pemanfaatan sumber daya manusia
EP 4 4. Risiko yang mungkin terjadi pada pasien
dipertimbangkan sejak awal dalam menyusun
rencana layanan
EP 5 5. Efek samping dan risiko pengobatan
diinformasikan
EP 6 6. Rencana layanan tersebut
didokumentasikan dalam rekam medis
EP 7 7. Rencana layanan yang disusun juga
memuat pendidikan/penyuluhan pasien.
Jumlah

KRITERIA 7.4.4.
EP 1 1. Pasien/keluarga pasien memperoleh
informasi mengenai tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang
akan dilakukan
EP 2 2. Tersedia formulir persetujuan tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko
EP 3 3. Tersedia prosedur untuk memperoleh
persetujuan tersebut
EP 4 4. Pelaksanaan informed consent
didokumentasikan.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan informed consent.
Jumlah

KRITERIA 7.5.1.
EP 1 1. Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta
jejaring fasilitas rujukan
EP 2 2. Proses rujukan dilakukan berdasarkan
kebutuhan pasien untuk menjamin
kelangsungan layanan
EP 3 3. Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/
keluarga pasien untuk dirujuk
EP 4 4. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas
kesehatan yang menjadi tujuan rujukan untuk
memastikan kesiapan fasilitas tersebut untuk
menerima rujukan.
Jumlah

KRITERIA 7.5.2.
EP 1 1. Informasi tentang rujukan disampaikan
dengan cara yang mudah dipahami oleh
pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Informasi tersebut mencakup alasan
rujukan, sarana tujuan rujukan, dan kapan
rujukan harus dilakukan

EP 3 3. Dilakukan kerjasama dengan fasilitas

kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan
asuhan
Jumlah

KRITERIA 7.5.3.
EP 1 1. Informasi klinis pasien atau resume klinis
pasien dikirim ke fasilitas kesehatan penerima
rujukan bersama pasien.
EP 2 2. Resume klinis memuat kondisi pasien.
EP 3 3. Resume klinis memuat prosedur dan
tindakan-tindakan lain yang telah dilakukan
EP 4 4. Resume klinis memuat kebutuhan pasien
akan pelayanan lebih lanjut
Jumlah

KRITERIA 7.5.4.
EP 1 1. Selama proses rujukan secara langsung
semua pasien selalu dimonitor oleh staf yang
kompeten.
EP 2 2. Kompetensi staf yang melakukan monitor
sesuai dengan kondisi pasien.
Jumlah

KRITERIA 7.6.1.
EP 1 1. Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan
klinis
EP 2 2. Penyusunan dan penerapan rencana layanan
mengacu pada pedoman dan prosedur yang
berlaku
EP 3 3. Layanan dilaksanakan sesuai dengan
pedoman dan prosedur yang berlaku
EP 4 4. Layanan diberikan sesuai dengan rencana
layanan
EP 5 5. Layanan yang diberikan kepada pasien
didokumentasikan
EP 6 6. Perubahan rencana layanan dilakukan
berdasarkan perkembangan pasien.

EP 7 7. Perubahan tersebut dicatat dalam rekam

medis
EP 8 8. Jika diperlukan tindakan medis,
pasien/keluarga pasien memperoleh informasi
sebelum memberikan persetujuan mengenai
tindakan yang akan dilakukan yang
dituangkan dalam informed consent.
Jumlah

KRITERIA 7.6.2.
EP 1 1. Kasus-kasus gawat darurat dan/atau
berisiko tinggi yang biasa terjadi diidentifikasi
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur
penanganan pasien gawat darurat (emergensi)

EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur

penanganan pasien berisiko tinggi
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana
kesehatan yang lain, apabila tidak tersedia
pelayanan gawat darurat 24 jam
EP 5 5. Tersedia prosedur pencegahan
(kewaspadaan universal) terhadap terjadinya
infeksi yang mungkin diperoleh akibat
pelayanan yang diberikan baik bagi petugas
maupun pasien dalam penanganan pasien
berisiko tinggi.

Jumlah

KRITERIA 7.6.3.
EP 1 1. Penanganan, penggunaan dan pemberian
obat/cairan intravena diarahkan oleh
kebijakan dan prosedur yang baku
EP 2 2. Obat/cairan intravena diberikan sesuai
kebijakan dan prosedur
Jumlah

KRITERIA 7.6.4.
EP 1 1. Ditetapkan indikator untuk memantau dan
menilai pelaksanaan layanan klinis.
EP 2 2. Pemantauan dan penilaian terhadap layanan
klinis dilakukan secara kuantitatif maupun
kualitatif
EP 3 3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk
mengetahui pencapaian tujuan dan hasil
pelaksanaan layanan klinis
EP 4 4. Dilakukan analisis terhadap indikator yang
dikumpulkan
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil
analisis tersebut untuk perbaikan layanan
klinis
Jumlah

KRITERIA 7.6.5.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga
pasien sesuai dengan kebutuhan dan hak
pasien selama pelaksanaan asuhan
EP 2 2. Tersedia prosedur untuk menangani dan
menindaklanjuti keluhan tersebut
EP 3 3. Keluhan pasien/keluarga pasien
ditindaklanjuti
EP 4 4. Dilakukan dokumentasi tentang keluhan
dan tindak lanjut keluhan pasien/keluarga
pasien.
Jumlah

KRITERIA 7.6.6.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
menghindari pengulangan yang tidak perlu
dalam pelaksanaan layanan
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
menjamin kesinambungan pelayanan
EP 3 3. Layanan klinis dan pelayanan penunjang
yang dibutuhkan dipadukan dengan baik,
sehingga tidak terjadi pengulangan yang tidak
perlu.
Jumlah

KRITERIA 7.6.7.
EP 1 1. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang hak mereka untuk menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan.
EP 2 2. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang konsekuensi dari keputusan mereka.
EP 3 3. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang tanggung jawab mereka berkaitan
dengan keputusan tersebut.
EP 4 4. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang tersedianya alternatif pelayanan dan
pengobatan.
Jumlah

KRITERIA 7.7.1.
EP 1 1. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan
sedasi sesuai kebutuhan di Puskesmas
EP 2 2. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi
dilakukan oleh tenaga kesehatan yang
kompeten
EP 3 3. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi
dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang
jelas
EP 4 4. Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi
petugas melakukan monitoring status fisiologi
pasien
EP 5 5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi
lokal dan sedasi ditulis dalam rekam medis
pasien
Jumlah

KRITERIA 7.7.2.
EP 1 1. Dokter atau dokter gigi yang akan
melakukan pembedahan minor melakukan
kajian sebelum melaksanakan pembedahan
EP 2 2. Dokter atau dokter gigi yang akan
melakukan pembedahan minor merencanakan
asuhan pembedahan berdasarkan hasil kajian.

EP 3 3. Dokter atau dokter gigi yang akan

melakukan pembedahan minor menjelaskan
risiko, manfaat, komplikasi potensial, dan
alternatif kepada pasien/keluarga pasien
EP 4 4. Sebelum melakukan tindakan harus
mendapatkan persetujuan dari pasien/keluarga
pasien
EP 5 5. Pembedahan dilakukan berdasarkan
prosedur yang ditetapkan
EP 6 6. Laporan/catatan operasi dituliskan dalam
rekam medis

EP 7 7. Status fisiologi pasien dimonitor terus

menerus selama dan segera setelah
pembedahan dan dituliskan dalam rekam
medis
Jumlah

KRITERIA 7.8.1.
EP 1 1. Penyusunan dan pelaksanaan layanan
mencakup aspek penyuluhan kesehatan
pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Pedoman/materi penyuluhan kesehatan
mencakup informasi mengenai penyakit,
penggunaan obat, peralatan medik, aspek
etika di Puskesmas dan PHBS.
EP 3 3. Tersedia metode dan media
penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien
dan keluarga dengan memperhatikan kondisi
sasaran/penerima informasi (misal bagi yang
tidak bisa membaca
EP 4 4. Dilakukan penilaian terhadap efektivitas
penyampaian informasi kepada
pasien/keluarga pasien agar mereka dapat
berperan aktif dalam proses layanan dan
memahami konsekuensi layanan yang
diberikan

Jumlah

KRITERIA 7.9.1.
EP 1 1. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk
pasien tersedia secara reguler

EP 2 2. Sebelum makanan diberikan pada pasien,

makanan telah dipesan dan dicatat untuk
semua pasien rawat inap.
EP 3 3. Pemesanan makanan didasarkan atas status
gizi dan kebutuhan pasien
EP 4 4. Bila disediakan variasi pilihan makanan,
maka makanan yang diberikan konsisten
dengan kondisi dan kebutuhan pasien
EP 5 5. Diberikan edukasi pada keluarga tentang
pembatasan diit pasien, bila keluarga ikut
menyediakan makanan bagi pasien.
Jumlah
KRITERIA 7.9.2
EP 1 1. Makanan disiapkan dengan cara yang baku
mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan
EP 2 2. Makanan disimpan dengan cara yang baku
mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan
EP 3 3. Distribusi makanan secara tepat waktu, dan
memenuhi permintaan dan/atau kebutuhan
khusus
Jumlah

KRITERIA 7.9.3.
EP 1 1. Pasien yang pada kajian awal berada pada
risiko nutrisi, mendapat terapi gizi.
EP 2 2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk
merencanakan, memberikan dan memonitor
pemberian asuhan gizi
EP 3 3. Respons pasien terhadap asuhan gizi
dimonitor
EP 4 4. Respons pasien terhadap asuhan gizi dicatat
dalam rekam medis
Jumlah

KRITERIA 7.10.1.
EP 1 1. Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak
lanjut pasien
EP 2 2. Ada penanggung jawab dalam pelaksanaan
proses pemulangan dan/tindak lanjut tersebut

EP 3 3. Tersedia kriteria yang digunakan untuk

menetapkan saat pemulangan dan/tindak
lanjut pasien
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan
balik pada pasien yang dirujuk kembali sesuai
dengan prosedur yang berlaku, dan
rekomendasi dari sarana kesehatan rujukan
yang merujuk balik.
EP 5 5. Tersedia prosedur dan alternatif
penanganan bagi pasien yang memerlukan
tindak lanjut rujukan akan tetapi tidak
mungkin dilakukan
Jumlah

KRITERIA 7.10.2.
EP 1 1. Informasi yang dibutuhkan mengenai
tindak lanjut layanan diberikan oleh petugas
kepada pasien/keluarga pasien pada saat
pemulangan atau jika dilakukan rujukan ke
sarana kesehatan yang lain
EP 2 2. Petugas mengetahui bahwa informasi yang
disampaikan dipahami oleh pasien/keluarga
pasien
EP 3 3. Dilakukan evaluasi periodik terhadap
prosedur pelaksanaan penyampaian informasi
tersebut
Jumlah

KRITERIA 7.10.3.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan
pilihan pasien (misalnya kebutuhan
transportasi, petugas kompeten yang
mendampingi, sarana medis dan keluarga
yang menemani) selama proses rujukan.
EP 2 2. Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang
dapat menyediakan pelayanan rujukan
tersebut, pasien/keluarga pasien diberi
informasi yang memadai dan diberi
kesempatan untuk memilih sarana pelayanan
yang diinginkan

EP 3 3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan

SOP rujukan
EP 4 4. Dilakukan persetujuan rujukan dari
pasien/keluarga pasien
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).

FAKTA DAN ANALISIS

Terdapat SOP Pendaftaran

Tersedia bagan alur pendaftaran

Petugas dapat menjelaskan dengan baik prosedur pendaftaran,

ada dokumentasi sosisalisasi SOP pendaftaran

Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur pendaftaran

terdapat kotak puas/tidak puas beserta form survei untuk

pelanggan di depan loket pendaftaran yang di evaluasi di setiap
akhir bulan
Terdapat dokumentasi laporan tindak lanjut apabila ada pelanggan
yang tidak puas

sarana prasarana keselamatan pelanggan kurang memadai

termasuk untuk pelanggan disabilitas dan lanjut usia

Tersedia Leaflet, banner dan poster (alur, tata cara pendaftaran,

jenis pelayanan, denah puskesmas, hak dan kewajiban pelanggan,
tarif)

Petugas menyampaikan informasi yang dibutuhkan pelanggan

dalam pemenuhan pelayanan kesehatan dengan baik

Petugas memberikan informasi secara baik dan pasien mengerti

akan informasi yang diberikan oleh petugas, SOP tesedia

Informasi yang diberikan kepada pasien oleh petugas sangat baik,

tepat dan efisien
Terdapat informasi pusat layanan rujukan dari puskesmas Ajidarmo

Tersedia MOU untuk rujukan Vertikal dengan RSUD Ajidarmo

semua Hak den kewajiban pasien disampaikan saat melakukan

pendaftaran. Petugas menganjurkan kepada pasien untuk
membaca hak dan kewajibannya melalui banner dan poster serta
media audio

Hak dan kewajiban pasien diperhatikan saat melakukan

pendaftaran

Terdapat SOP pendaftaran, dokumentasi sosialisasi SOP

pendaftaran

Tersedia pola ketenagaan, petugas pendaftaran sesuai dengan

kompetensi

Tersedia pola ketenagaan, petugas pendaftaran sesuai dengan

kompetensi

Terdapat dokumentasi SOP pendaftaran; petugas ramah, efisien,

responsif terhadap kebutuhan pasien

tersedia SOP koordinasi dan komunikasi antar unit

bukti sosialisasi hak kewajiban pasien baik kepada pasien (poster),

hak dan kewajiban petugas tersedia

tersedia SOP tahapan/alur pelayanan klinis (pasien)

bukti penyampaian alur pelayanan klinis ada berupa audio, poster

dan leaflet

Tersedia jenis pelayanan Puskesmas beserta jadwalnya dan biaya

sesuai PERDA Bupati Kabupaten Lebak (brosur, banner, papan
pengumuman)
Tersedia MOU untuk rujukan Vertikal dengan RSUD Ajidarmo

Tersedia hasil identifikasi hambatan budaya, bahasa,hasil

identifikasi hambatan budaya, bahasa, kebiasaan berserta untuk
pasien dengan kendala fisik (Cacat fisik, bisu, tuli, buta,lansia)

pelaksanaan upaya mengatasi hambatan sudah dilakukan

bukti adanya upaya tindak lanjut mengatasi hambatan ada

SOP pelayanan klinis (pengkajian awal) : anamnesis, pemeriksaan

fisik, pemeriksaan penunjang, kajian sosial) untuk pelayanan medik
dan keperawatan ada

pola ketenagaan; persyaratan kompetensi petugas klinis; kondisi

ketenagaan ada

Tersedia SOP pelayanan medis , SOP pelayanan keperawatan

SOP memuat adanya pengulangan tindakan/layanan yang tidak

perlu ada

SOP ada, pengisian dalam rekam medis belum sesuai SOP

terdokumentasi informasi di rekam medis tsb meliputi info untuk
kajian medik, keperawatan

pelaksanaan koordinasi dan informasi tentang informasi kajian

kepada unit terkait telah dilakukan

pelayanan sistem triase dilaksanakan di Ruang UGD dikarenakan

keterbatasan ruangan; SOP triase ada

Petugas telah mengikuti pelatihan Kegawat Daruratan (ACLS, ATLS,

BCLS, BTLS, PPGD, PONED)
pemilahan pasien dalam pelayanan UGD berdasarkan triase sudah
dilakukan

tersedia SOP rujukan kasus emergency (stabilisasi dan komunikasi

ke faskes tujuan rujukan)

terdapat dokumentasi persyaratan ketenagaan; pola ketenagaan;

ketenagaan saat ini - di layanan klinis

Terdapat dokumen SOP pembentukan tim layanan terpadu

terdapat dokumen SOP pendelegasian wewenang

bukti mengikuti pelatihan untuk memenuhi kompetensi; terdapat

sertifikat bukti mengikuti pelatihan

terdapat dokumen daftar inventaris alat dan persyaratan standar

peralatan klinis
terdapat dokumen SOP pemeliharaan alat, SOP sterilisasi alat,
Tidak terdapat jadwal pelaksanaan dan bukti pelaksanaan

Terdapat dokumen SOP pemeliharaan gedung, tidak terdapat

jadwal pelaksanaan dan bukti pelaksanaan

kebijakan rencana layanan klinis/terpadu; SOP rencana layanan

klinis/terpadu ada

semua petugas memahami rencana layanan klinis/terpadu tetapi

tidak mendokumetasikan ke dalam rekam kegiatan ataupun rekam
medis

SOP audit klinis; Tidak terdapat bukti evaluasi kesesuaian layanan

klinis dengan rencananya

Tidak terdapat dokumentasi evaluasi kesesuaian antara rencana

layanan dengan pelaksanaanya dan tindak lanjut bila ada
ketidaksesuaian

Tidak terdapat dokumentasi kegiatan tindak lanjut yg sudah

dilaksanakan

penyusunan rencana layanan tidak melibatkan pasien; tidak

terdapat diskusi; diputuskan secara sepihak

rencana layanan untuk tiap pasien, tujuan rencana layanan tidak

di dokumentasikan dalam rekam medik

rencana layanan disusun dengan mempertimbangkan

biopsikososial, spiritual dan nilai budaya pasien tetapi tidak
dokumentasikan di rekam medik

SK hak kewajiban pasien memuat hak pasien memilih tenaga

kesehatan yg melayani; bila mungkin pasien boleh memilih tenaga
profesi yg diinginkan ada
Tersedia SOP layanan terpadu inter profesi;dokumentasi
pelaksanaan layanan terpadu hanya pada pasien rawat inap

rencana pelaksanaan layanan terpadu ada tahapan waktu yang

jelas

rencana layanan terpadu telah mempertimbangkan efisiensi

pemanfaatan sumber daya

rencana layanan terpadu belum mengidentifikasi risiko yang

mungkin terjadi

rencana layanan terpadu belum menginformasikan tentang Efek

samping obat
rencana layanan terpadu telah di dokumentasikan di dalam rekam
medik hanya pada pasien rawat inap
rencana layanan terpadu belum mengisyaratkan pelaksanaan
penyuluhan

proses pemberian informasi tentang tindakan medik/pengobatan

berisiko; SOP tentang informed concern ada

tersedia format informed concern

SOP tentang informed concern ada

dokumentasi bukti pelaksanaan informed concern di dalam rekam

medis ada
Tidak terdokumentasikan pelaksanaan evaluasi terhadap informed
concern dan tindak lanjutnya

SOP rujukan serta jejaring rujukannya ada

Dasar rujukan dilakukan atas kebutuhan pasien ada

pasien/keluarga dipersiapkan sebelum di rujuk; SOP rujukan

menyebutkan hal itu

melakukan komunikasi ke faskes rujukan (SOP rujukan

menyebutkan hal itu), terdokumentasikan dalam log book laporan
rujukan
informasi rujukan mudah dipahami oleh pasien; SOP rujukan
menyebutkan hal itu

SOP rujukan memuat alasan rujukan, faskes yang dituju, kapan

waktu pelaksanaannya ; didokumentasikan dalam log book laporan
rujukan pasien

MoU dengan faskes rujukan ada

resume klinis pasien dikirim ke faskes rujukan

Terdokumentasi resume klinis memuat kondisi pasien

Terdokumentasi dalam resume klinis menyebutkan prosedur
tindakan yang telah dilakukan
Terdokumentasi resume klinis menyebutkan kebutuhan pasien
lebih lanjut

terdapat dokumentasi kondisi pasien yang di monitor oleh staf

yang kompeten pada saat perjalanan merujuk

Staf yang mendampingi pasien dirujuk sesuai dengan

kompetensinya

SOP layanan klinis ada

proses penyusunan dan penerapan tidak sesuai pedoman yang

berlaku

proses pelaksanaan layanan tidak sesuai pedoman

proses pemberian layanan tidak sesuai rencana layanan

layanan didokumentasikan di rekam medis

perubahan rencana layanan berdasarkan perkembangan pasien
didokumentasikan di rekam medis

perubahan layanan dicatat di rekam medis

bila ada tindakan medis, diberikan informasi, dimintakan

persetujuan, dituangkan dalam informed concern

daftar kasus gawat darurat yang dapat ditangani ada

kebijakan penanganan kasus gawat darurat; SOP penanganan

kasus gawat darurat ada

kebijakan penanganan kasus risiko tinggi; SOP penanganan kasus

risiko tinggi ada

Puseksmas DTP (24 Jam)

SOP pencegahan kemungkinan terjadinya infeksi akibat pelayanan

ada (kewaspadaan universal)

SK penanganan, penggunaan dan pemberian obat/cairan intravena

ada, SOP ada
catatan pemberian obat/cairan intra vena di rekam medis pasien
ada

daftar indikator layanan klinis ada

monitoring dan evaluasi indikator layanan klinis belum dilakukan

Tidak terdapat data hasil monitoring dan evaluasi indikator layanan
klinis

tidak terdapat hasil analisis data monitoring dan evaluasi indikator

layanan klinis

tidak terdapat data tindak lanjut hasil monitoring dan evaluasi

indikator layanan klinis

SK & SOP identifikasi dan penanganan keluhan pelanggan

Tersedia SOP identifikasi dan penanganan keluhan pelanggan

Tersedia hasil identifikasi keluhan, analisis dan tindak lanjutnya

Tersedia dokumen hasil identifikasi keluhan, analisis dan tindak

lanjutnya

SK Ka Puskesmas tentang kewajiban menulis rekam medis secara

lengkap ada

SK Ka Puskesmas tentang layanan klinis; SOP layanan klinis ada

Terdokumentasikan pelaksanaan layanan klinis dan penunjang

menjamin kesinambungan

SK Ka Puskesmas tentang hak kewajiban pasien, memuat

penolakan layanan/pengobatan; pelaksanaan pemberian informasi
ke pasien tentang hak menolak tsb ada; SOP penolakan
layanan/pengobatan ada

pelaksanaan pemberian informasi tentang konsekuensi terhadap

penolakan sudah dilakukan
pelaksanaan pemberian informasi tentang tanggung jawab
terhadap penolakan sudah dilakukan

tidak ada bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang

alternatif pelayanan dan pengobatan

SK Ka Puskesmas tentang jenis sedasi/anestesi yang dapat

dilakukan di Puskesmas ada

SK Ka Puskesmas tentang tenaga kesehatan yang berwenang

melakukan sedasi/anestesi ada

SOP pemberian anestesi lokal dan sedasi di Puskesmas ada

tidak terdokumentasi pelaksanaan monitoring status fisiologi

pasien selama pemberian anestesi lokal dan sedasi

Tidak terdokumentasi dalam rekam medik tentang pemberian

anestesi lokal dan sedasi, beserta teknis pemberiannya

catatan medik tentang kajian pra pembedahan minor untuk kasus

yang ditangani tidak ada

rencana asuhan pembedahan berdasarkan hasil kajian tidak ada

penjelasan tentang manfaat, risiko, hal yg mungkin terjadi,

alternatif lain; SOP memuat hal-hal tersebut ada

permintaan persetujuan tindakan dlm informed concern; SOP

informed concern ada

dokumentasi pelaksanaan pembedahan sesuai dengan SOP

Terdapat dokumentasi laporan operasi dalam rekam medik yang
dilakukan oleh dokter umum dan dokter gigi

Tidak terdokumentasi data monitoring status fisiologi pasien pra,

durante dan pasca pembedahan didokumentasikan dalam rekam
medik

terdapat dokumentasi pelaksanaan penyuluan kesehatan kepada

pasien ataupun kepada keluarga pasien

panduan penyuluhan pasien; terdapat bukti penyuluhan dicatat

dalam rekam medik

Tersedia panduan penyuluhan pasien; terdapat dokumentasi bukti

penyuluhan dicatat dalam rekam medik

hasil evaluasi thd efektivitas penyampaian informasi/ edukasi pada

pasien tidak ada

Tiddak terdapat dokumen SOP pemesanan, penyiapan,

distribusi dan pemberian makanan pada pasien rawat inap

Tidak Terdapat dokumentasi pemesanan dan catatan makanan

untuk rawat inap
Tidak Terdapat dokumentasi pemesanan makanan berdasarkan
status gizi dan kebutuhan pasien

Tidak Terdapat dokumentasi variasi pilihan makanan yang

diberikan konsisten dengan kondisi dan kebutuhan pasien

Tidak ada dokumentasi tentang edukasi pada keluarga/pasien

tentang pembatasan diit pasien
Tidak terdapat dokumen SOP penyiapan makanan dan
distribusi makanan ada, tidak terdapat dapur untuk
penyediaan makanan bagi pasien

tidak terdapat dapur untuk penyediaan makanan bagi pasien

Makanan untuk pasien, disediakan oleh keluarga pasien

Tidak Terdapat dokumentasi kajian awal pada risiko nutrisi,

mendapat terapi nutrisi

Tidak Terdapat dokumentasi proses kerjasama untuk

merencanakan, memberikan dan memonitor pemberian asuhan
gizi

Tidak Terdapat dokumentasi respon pasien terhadap asuhan gizi

Tidak Terdapat dokumentasi respon pasien terhadap asuhan gizi

SOP prosedur pemulangan dan kriteria pemulangan pasien

tersedia

SK penanggungjawab pelaksanaan proses pemulangan ada

Kriteria yang ditetapkan untuk pemulangan pasien ada

SOP tersedia, tindak lanjut terhadap umpan balik pasien yang

dirujuk kembali ada

SOP prosedur dan alternatif penanganan bagi pasien yang

memerlukan tindak lanjut rujukan akan tetapi tidak mungkin
dilakukan tersedia
Terdokumentasikan informasi yang dibutuhkan mengenai tindak
lanjut layanan diberikan oleh petugas kepada pasien/keluarga
pasien pada saat pemulangan atau jika dilakukan rujukan ke sarana
kesehatan yang lain

Tidak Terdokumentasikan informasi yang disampaikan petugas

dipahami oleh pasien/keluarga pasien

Tidak terdapat dokumentasi evaluasi periodik terhadap prosedur

pelaksanaan penyampaian informasi

SOP rujukan ada

tersedia informasi sarana pelayanan rujukan

SOP rujukan ada

tersedia dokumentasi informed concern

sien (LKPP).

REKOMENDASI

Rencanakan untuk perbaikan sarana dan prasarana di pendaftaran agar

terjamin keamanan dan keselamatan bagi pelanggan termasuk lanjut usia
serta disabilitas
Isi rekam medis sesuai dengan Kebijakan dan SOP yang berlaku
Dokumentasikan jadwal pelaksanaan dan bukti pelaksanaannya

Dokumentasikan jadwal pelaksanaan dan bukti pelaksanaannya

dokumetasikan ke dalam rekam kegiatan ataupun rekam medis terkait

dalam pelayanan kliis dan juga penyusunan rencana terapi dan atau
rencana layanan

Dokumentasikan evaluasi kesesuaian layanan klinis dengan rencananya

Dokumentasikan evaluasi kesesuaian antara rencana layanan dengan

pelaksanaanya dan tindak lanjut bila ada ketidaksesuaian ada

dokumentasikan kegiatan tindak lanjut yg sudah dilaksanakan

Susun rencana layanan dengan melibatkan pasien dan di diskusikan untuk

dipustuskan rencana layanan secara bersama-sama

dokumentasikan rencana layanan, tujuan rencana layanan dalam rekam

medik

Susun rencana layanan dengan mempertimbangkan biopsikososial,

spiritual dan nilai budaya pasien serta dokumentasikan ke dalam rekam
medis ataupun rekam kegiatan
Lakukan pelayanan terpadu pada pasien rawat jalan ataupun pada
pelayanan home care

Buat identifikasi risiko yang mungkin terjadi dalam layanan

Dokumentasikan dalam rekam medis efek samping dan risiko

pengobatan
Lakukan pelayanan terpadu pada pasien rawat jalan ataupun pada
pelayanan home care

Dokumentasikan dalam rekam medis pelaksanaan KIE (penyuluhan)

dokumentasikan pelaksanaan evaluasi terhadap informed concern dan

tindak lanjutnya
Dokumentasikan penyusunan dan penerapan layanan yang sesuai dengan
pedoman dan prosedur yang berlaku pada rekam medis

dokumentasikan proses pelayanan yang sesuai dengan pedoman dan

prosedur yang berlaku dalam rekam medis
dokumentasikan pemberian layanan yang sesuai dengan rencana layanan
dalam rekam medis
Lakukan dan dokumentasikan monitoring dan evaluasi indikator layanan
klinis dilakukan
Laksanakan dan dokumentasikan data hasil monitoring dan evaluasi
indikator layanan klinis

Laksanakan dan dokumentasikan hasil analisis data monitoring dan

evaluasi indikator layanan klinis

Laksanakan dan dokumentasikan data tindak lanjut hasil monitoring dan

evaluasi indikator layanan klinis
dokumentasikan pelaksanaan pemberian informasi tentang alternatif
pelayanan dan pengobatan

lakukan monitoring status fisiologi pasien selama pemberian anestesi lokal

dan sedasi dan dokumentasikan

dokumentasikan dalam rekam medik tentang pemberian anestesi lokal

dan sedasi, beserta teknis pemberiannya

Buat kajian pra pembedahan, dokumentasikan dalam rekam medis

buat rencana asuhan pembedahan berdasarkan hasil kajian,

dokumentasikan dalam rekam medis
buat monitoring status fisiologi pasien pra, durante dan pasca
pembedahan dan dokumentasikan dalam rekam medik

dokumentasikan pelaksanaan penyuluan kesehatan kepada pasien

ataupun kepada keluarga pasien

lakukan evaluasi thd efektivitas penyampaian informasi/ edukasi pada

pasien

Buat dokumen SOP pemesanan, penyiapan, distribusi dan pemberian

makanan pada pasien rawat inap

dokumentasikan pemesanan dan catatan makanan untuk rawat inap

dokumentasikan pemesanan makanan berdasarkan status gizi dan

kebutuhan pasien

dokumentasikan variasi pilihan makanan yang diberikan konsisten dengan

kondisi dan kebutuhan pasien

dokumentasikan edukasi pada keluarga/pasien tentang pembatasan diit

pasien dalam rekam medis
Buat dokumen SOP penyiapan makanan dan distribusi makanan ada,
sediakan ruang dapur untuk penyediaan makanan bagi pasien

sediakan ruang dapur untuk penyediaan makanan bagi pasien

Kontrol pemberian makanan kepada pasien oleh keluarga pasien (Gizi, jam
pemberian dan dokumentasikan)

dokumentasikan kajian awal pada risiko nutrisi, mendapat terapi nutrisi

dokumentasikan proses kerjasama untuk merencanakan, memberikan dan

memonitor pemberian asuhan gizi

dokumentasikan respon pasien terhadap asuhan gizi

dokumentasikan respon pasien terhadap asuhan gizi

dokumentasikan informasi yang disampaikan petugas dipahami oleh
pasien/keluarga pasien

dokumentasikan evaluasi periodik terhadap prosedur pelaksanaan

penyampaian informasi

sss
 BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan

Puskesmas : Puskesmas Bojongmanik

Kab./Kota : Kabupaten Lebak - Provinsi Banten
Tanggal : 21 - 23 Desember 2017
Surveior : dr. Tito Dana Adhitya

KRITERIA 8.1.1. Elemen Penilaian

EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan
laboratorium yang dapat dilakukan di
Puskesmas

EP 2 2. Tersedia jenis dan jumlah petugas

kesehatan yang kompeten sesuai kebutuhan
dan jam buka pelayanan
EP 3 3. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh
analis/petugas yang terlatih dan
berpengalaman

EP 4 4. Interpretasi hasil pemeriksaan

laboratorium dilakukan oleh petugas yang
terlatih dan berpengalaman

Jumlah

KRITERIA 8.1.2.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
permintaan pemeriksaan, penerimaan
spesimen, pengambilan dan penyimpan
spesimen
EP 2 2. Tersedia prosedur pemeriksaan
laboratorium
EP 3 3. Dilakukan pemantauan secara berkala
terhadap pelaksanaan prosedur tersebut

EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan

EP 5 waktu
5. penyerahan
Tersedia hasil
kebijakan pemeriksaan
dan prosedur
laboratorium di luar jam kerja (pada
pemeriksaan
Puskesmas rawat inap atau pada Puskesmas
yang menyediakan pelayanan di luar jam
kerja)
EP 6 6. Ada kebijakan dan prosedur untuk
pemeriksaan yang berisiko tinggi (misalnya
spesimen sputum, darah dan lainnya)
EP 7 7. Tersedia prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja, dan alat pelindung diri
bagi petugas laboratorium
EP 8 8. Dilakukan pemantauan terhadap
penggunaan alat pelindung diri dan
pelaksanaan prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja
EP 9 9. Tersedia prosedur pengelolaan bahan
berbahaya dan beracun, dan limbah medis
hasil pemeriksaan laboratorium
EP 10 10. Tersedia prosedur pengelolaan reagen di
laboratorium
EP 11 11. Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut
terhadap pengelolaan limbah medis apakah
sesuai dengan prosedur
Jumlah

KRITERIA 8.1.3.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu
yang diharapkan untuk laporan hasil
pemeriksaan.
EP 2 2. Ketepatan waktu melaporkan hasil
pemeriksaan yang urgen/gawat darurat
diukur.
EP 3 3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam
kerangka waktu guna memenuhi kebutuhan
pasien

Jumlah

KRITERIA 8.1.4.
EP 1 1. Metode kolaboratif digunakan untuk
mengembangkan prosedur untuk pelaporan
hasil yang kritis dan pemeriksaan diagnostik

EP 2 2. Prosedur tersebut menetapkan nilai

ambang kritis untuk setiap tes
EP 3 3. Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa
dan kepada siapa hasil yang kritis dari
pemeriksaan diagnostik harus dilaporkan
EP 4 4. Prosedur tersebut menetapkan apa yang
dicatat di dalam rekam medis pasien
EP 5 5. Proses dimonitor untuk memenuhi
ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan hasil
monitoring
Jumlah

KRITERIA 8.1.5.
EP 1 1. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan
lain yang harus tersedia
EP 2 2. Reagensia esensial dan bahan lain tersedia,
dan ada proses untuk menyatakan jika reagen
tidak tersedia
EP 3 3. Semua reagensia disimpan dan didistribusi
sesuai pedoman dari produsen atau instruksi
penyimpanan dan distribusi yang ada pada
kemasan
EP 4 4. Tersedia pedoman tertulis yang
dilaksanakan untuk mengevaluasi semua
reagensia agar memberikan hasil yang akurat
dan presisi
EP 5 5. Semua reagensia dan larutan diberi label
secara lengkap dan akurat
Jumlah

KRITERIA 8.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan
nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap
pemeriksaan yang dilaksanakan
EP 2 2. Rentang nilai rujukan ini harus disertakan
dalam catatan klinis pada waktu hasil
pemeriksaan dilaporkan
EP 3 3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh
laboratorium luar harus mencantumkan
rentang nilai
EP 4 4. Rentang nilai dievaluasi dan direvisi
berkala seperlunya

Jumlah

KRITERIA 8.1.7.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur
pengendalian mutu pelayanan laboratorium
EP 2 2. Dilakukan kalibrasi atau validasi
instrumen/alat ukur tepat waktu dan oleh
pihak yang kompeten sesuai prosedur
EP 3 3. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya
kalibrasi atau validasi, dan masih berlaku

EP 4 4. Apabila ditemukan penyimpangan

dilakukan tindakan perbaikan
EP 5 5. Dilakukan pemantapan mutu eksternal
terhadap pelayanan laboratorium oleh pihak
yang kompeten
EP 6 6. Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan
pasien bila pemeriksaan laboratorium tidak
dilakukan di Puskesmas, dan Puskesmas
memastikan bahwa pelayanan tersebut
diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien

EP 7 7. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya

pemantapan mutu internal dan eksternal

Jumlah

KRITERIA 8.1.8.
EP 1 1. Terdapat program keselamatan/keamanan
laboratorium yang mengatur risiko
keselamatan yang potensial di laboratorium
dan di area lain yang mendapat pelayanan
laboratorium.
EP 2 2. Program ini adalah bagian dari program
keselamatan di Puskesmas
EP 3 3. Petugas laboratorium melaporkan kegiatan
pelaksanaan program keselamatan kepada
pengelola program keselamatan di Puskesmas
sekurang-kurangnya setahun sekali dan bila
terjadi insiden keselamatan

EP 4 4. Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis

tentang penanganan dan pembuangan bahan
berbahaya
EP 5 5. Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak
lanjut risiko keselamatan di laboratorium
EP 6 6. Staf laboratorium diberikan orientasi untuk
prosedur dan praktik keselamatan/keamanan
kerja
EP 7 7. Staf laboratorium mendapat
pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru dan
penggunaan bahan berbahaya yang baru,
maupun peralatan yang baru.
Jumlah

KRITERIA 8.2.1.
EP 1 1. Terdapat metode yang digunakan untuk
menilai dan mengendalikan penyediaan dan
penggunaan obat
EP 2 2. Terdapat kejelasan prosedur penyediaan
dan penggunaan obat
EP 3 3. Ada kejelasan siapa yang bertanggung
jawab

EP 4 4. Ada kebijakan dan prosedur yang

menjamin ketersediaan obat-obat yang
seharusnya ada
EP 5 5. Tersedia pelayanan obat-obatan selama
tujuh hari dalam seminggu dan 24 jam pada
Puskesmas yang memberikan pelayanan
gawat darurat
EP 6 6. Tersedia daftar formularium obat
Puskesmas

EP 7 7. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut

ketersediaan obat dibandingkan dengan
formularium
EP 8 8. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
kesesuaian peresepan dengan formularium.

Jumlah

KRITERIA 8.2.2.
EP 1 1. Terdapat ketentuan petugas yang berhak
memberikan resep
EP 2 2. Terdapat ketentuan petugas yang
menyediakan obat dengan persyaratan yang
jelas
EP 3 3. Apabila persyaratan petugas yang diberi
kewenangan dalam penyediaan obat tidak
dapat dipenuhi, petugas tersebut mendapat
pelatihan khusus
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan proses peresepan,
pemesanan, dan pengelolaan obat

EP 5 5. Terdapat prosedur untuk menjaga tidak

terjadinya pemberian obat yang kedaluwarsa
kepada pasien
EP 6 6. Dilakukan pengawasan terhadap
penggunaan dan pengelolaan obat oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota secara teratur

EP 7 7. Terdapat ketentuan siapa yang berhak

menuliskan resep untuk obat-obat tertentu
(misal psikotropika dan narkotika)
EP 8 8. Ada kebijakan dan prosedur penggunaan
obat-obatan pasien rawat inap, yang dibawa
sendiri oleh pasien/ keluarga pasien
EP 9 9. Penggunaan obat-obatan
psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain
yang berbahaya diawasi dan dikendalikan
secara ketat
Jumlah

KRITERIA 8.2.3.
EP 1 1. Terdapat persyaratan penyimpanan obat

EP 2 2. Penyimpanan dilakukan sesuai dengan

persyaratan
EP 3 3. Pemberian obat kepada pasien disertai
dengan label obat yang jelas (mencakup
nama, dosis, cara pemakaian obat dan
frekuensi penggunaannya)
EP 4 4. Pemberian obat disertai dengan informasi
penggunaan obat yang memadai dengan
bahasa yang dapat dimengerti oleh
pasien/keluarga pasien
EP 5 5. Petugas memberikan penjelasan tentang
kemungkinan terjadi efek samping obat atau
efek yang tidak diharapkan

EP 6 6. Petugas menjelaskan petunjuk tentang

penyimpanan obat di rumah
EP 7 7. Tersedia kebijakan dan prosedur
penanganan obat yang kedaluwarsa/rusak

EP 8 8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai

kebijakan dan prosedur.
Jumlah

KRITERIA 8.2.4.
EP 1 1. Tersedia prosedur pelaporan efek samping
obat
EP 2 2. Efek samping obat didokumentasikan
dalam rekam medis
EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
mencatat, memantau, dan melaporkan bila
terjadi efek samping penggunaan obat dan
KTD, termasuk kesalahan pemberian obat

EP 4 4. Kejadian efek samping obat dan KTD

ditindaklanjuti dan didokumentasikan
Jumlah

KRITERIA 8.2.5.
EP 1 1. Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi
dan melaporkan kesalahan pemberian obat
dan KNC
EP 2 2. Kesalahan pemberian obat dan KNC
dilaporkan tepat waktu menggunakan
prosedur baku
EP 3 3. Ditetapkan petugas kesehatan yang
bertanggung jawab mengambil tindakan
untuk pelaporan diidentifikasi
EP 4 4. Informasi pelaporan kesalahan pemberian
obat dan KNC digunakan untuk memperbaiki
proses pengelolaan dan pelayanan obat.

Jumlah
KRITERIA 8.2.6.
EP 1 1. Obat emergensi tersedia pada unit-unit
dimana akan diperlukan atau dapat terakses
segera untuk memenuhi kebutuhan yang
bersifat emergensi

EP 2 2. Ada kebijakan yang menetapkan

bagaimana obat emergensi disimpan, dijaga
dan dilindungi dari kehilangan atau pencurian

EP 3 3. Obat emergensi dimonitor dan diganti

secara tepat waktu sesuai kebijakan
Puskesmas setelah digunakan atau bila
kedaluwarsa atau rusak
Jumlah

KRITERIA 8.3.1.
EP 1 1. Pelayanan radiodiagnostik memenuhi
standar nasional, undang-undang dan
peraturan yang berlaku.
EP 2 2. Pelayanan radiodiagnostik dilakukan
secara adekuat, teratur, dan nyaman untuk
memenuhi kebutuhan pasien.
Jumlah

KRITERIA 8.3.2.
EP 1 1. Terdapat program keamanan radiasi yang
mengatur risiko keamanan dan antisipasi
bahaya yang bisa terjadi di dalam atau di luar
unit kerja
EP 2 2. Program keamanan merupakan bagian dari
program keselamatan di Puskesmas, dan
wajib dilaporkan sekurang-kurangnya sekali
setahun atau bila ada kejadian
EP 3 3. Kebijakan dan prosedur tertulis yang
mengatur dan memenuhi standar terkait,
undang-undang dan peraturan yang berlaku.
EP 4 4. Kebijakan dan prosedur tertulis yang
mengatur penanganan dan pembuangan
bahan infeksius dan berbahaya.
EP 5 5. Risiko keamanan radiasi yang
diidentifikasi diimbangi dengan prosedur atau
peralatan khusus untuk mengurangi risiko
(seperti apron timah, badge radiasi dan yang
sejenis)
EP 6 6. Petugas pemberi pelayanan
radiodiagnostik diberi orientasi tentang
prosedur dan praktik keselamatan
EP 7 7. Petugas pemberi pelayanan
radiodiagnostik mendapat pendidikan untuk
prosedur baru dan bahan berbahaya
Jumlah

KRITERIA 8.3.3.
EP 1 1. Ditetapkan petugas yang melakukan
pemeriksaan diagnostik
EP 2 2. Tersedia petugas yang kompeten dan
pengalaman yang memadai melaksanakan
pemeriksaan radiodiagnostik
EP 3 3. Petugas yang kompeten dan pengalaman
yang memadai menginterpretasi hasil
pemeriksaan.
EP 4 4. Petugas yang kompeten yang memadai,
memverifikasi dan membuat laporan hasil
pemeriksaan
EP 5 5. Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat
untuk memenuhi kebutuhan pasien
Jumlah

KRITERIA 8.3.4.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan tentang
harapan waktu pelaporan hasil pemeriksaan.
EP 2 2. Ketepatan waktu pelaporan hasil
pemeriksaan diukur, dimonitor, dan ditindak
lanjuti
EP 3 3. Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan
dalam kerangka waktu untuk memenuhi
kebutuhan pasien
Jumlah

KRITERIA 8.3.5.
EP 1 1. Ada program pemeliharaan peralatan
radiologi dan dilaksanakan
EP 2 2. Program termasuk inventarisasi peralatan

EP 3 3. Program termasuk inspeksi dan testing

peralatan
EP 4 4. Program termasuk kalibrasi dan perawatan
peralatan
EP 5 5. Program termasuk monitoring dan tindak
lanjut
EP 6 6. Ada dokumentasi yang adekuat untuk
semua testing, perawatan dan kalibrasi
peralatan
Jumlah

KRITERIA 8.3.6.
EP 1 1. X-ray film, reagensia dan semua
perbekalan penting ditetapkan
EP 2 2. X-ray film, reagensia dan perbekalan
penting lain tersedia
EP 3 3. Semua perbekalan di simpan dan
didistribusi sesuai dengan pedoman
EP 4 4. Semua perbekalan dievaluasi secara
periodik untuk akurasi dan hasilnya.
EP 5 5. Semua perbekalan diberi label secara
lengkap dan akurat
Jumlah

KRITERIA 8.3.7.
EP 1 1. Pelayanan radiologi dibawah pimpinan
seseorang yang kompeten
EP 2 2. Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh
petugas yang kompeten.
EP 3 3. Penanggung jawab pelayanan radiologi
mengembangkan, melaksanakan,
mempertahankan kebijakan dan prosedur,
ditetapkan dan dilaksanakan.
EP 4 4. Penanggung jawab pelayanan radiologi
melakukan pengawasan administrasi
ditetapkan dan dilaksanakan.
EP 5 5. Penanggung jawab pelayanan radiologi
mempertahankan program kontrol mutu
ditetapkan dan dilaksanakan.
EP 6 6. Penanggung jawab pelayanan memantau
dan me-review pelayanan radiologi yang
disediakan
Jumlah

KRITERIA 8.3.8.
EP 1 1. Ada program kontrol mutu untuk
pelayanan radiodiagnostik, dan dilaksanakan.

EP 2 2. Program kontrol mutu termasuk validasi

metode tes.
EP 3 3. Program kontrol mutu termasuk
pengawasan harian hasil pemeriksaan.
EP 4 4. Program kontrol mutu termasuk perbaikan
cepat bila ditemukan kekurangan.
EP 5 5. Program kontrol mutu termasuk
pendokumentasian hasil dan langkah-langkah
perbaikan.
Jumlah

KRITERIA 8.4.1.
EP 1 1. Terdapat standarisasi kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi lain yang konsisten
dan sistematis
EP 2 2. Terdapat standarisasi kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi yang disusun oleh
Puskesmas (minimal 10 besar penyakit)

EP 3 3. Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan

yang digunakan dalam pelayanan sesuai
dengan standar nasional atau lokal

Jumlah

KRITERIA 8.4.2.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses
petugas terhadap informasi medis
EP 2 2. Akses petugas terhadap informasi yang
dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan tugas
dan tanggung jawab
EP 3 3. Akses petugas terhadap informasi
dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan
prosedur
EP 4 4. Hak untuk mengakses informasi tersebut
mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan
keamanan informasi

Jumlah

KRITERIA 8.4.3.
EP 1 1. Puskesmas mempunyai rekam medis bagi
setiap pasien dengan metoda identifikasi
yang baku
EP 2 2. Sistem pengkodean, penyimpanan, dan
dokumentasi memudahkan petugas untuk
menemukan rekam pasien tepat waktu
maupun untuk mencatat pelayanan yang
diberikan kepada pasien
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan
berkas rekam medis dengan kejelasan masa
retensi sesuai peraturan perundangan yang
berlaku.
Jumlah

KRITERIA 8.4.4.
EP 1 1. Isi rekam medis mencakup diagnosis,
pengobatan, hasil pengobatan, dan
kontinuitas asuhan yang diberikan
EP 2 2. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut
kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis

EP 3 3. Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan

rekam medis
Jumlah

KRITERIA 8.5.1.
EP 1 1. Kondisi fisik lingkungan Puskesmas
dipantau secara rutin.
EP 2 2. Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas
dan sistem lain yang digunakan dipantau
secara periodik oleh petugas yang diberi
tanggung jawab
EP 3 3. Tersedia sarana untuk menangani masalah
listrik/api apabila terjadi kebakaran
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi,
pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan

EP 5 5. Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan

perbaikan alat dilakukan sesuai dengan
prosedur dan jadwal yang ditetapkan
EP 6 6. Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil
dan tindak lanjut inspeksi, pemantauan,
pemeliharaan dan perbaikan yang telah
dilakukan.
Jumlah

KRITERIA 8.5.2.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan
penggunaan bahan berbahaya
EP 2 2. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
pengendalian dan pembuangan limbah
berbahaya
EP 3 3. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan
dan prosedur penanganan bahan berbahaya

EP 4 4. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan

tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan
dan prosedur penanganan limbah berbahaya

Jumlah

KRITERIA 8.5.3.
EP 1 1. Ada rencana program untuk menjamin
lingkungan fisik yang aman
EP 2 2. Ditetapkan petugas yang bertanggung
jawab dalam perencanaan dan pelaksanaan
program untuk menjamin lingkungan fisik
yang aman
EP 3 3. Program tersebut mencakup perencanaan,
pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan
petugas, pemantauan, dan evaluasi
EP 4 4. Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak
lanjut terhadap pelaksanaan program
tersebut.

Jumlah

KRITERIA 8.6.1.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk
memisahkan alat yang bersih dan alat yang
kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat
yang membutuhkan perawatan lebih lanjut
(tidak siap pakai), serta alat-alat yang
membutuhkan persyaratan khusus untuk
peletakannya

EP 2 2. Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang

perlu disterilkan
EP 3 3. Dilakukan pemantauan terhadap
pelaksanaan prosedur secara berkala

EP 4 4. Apabila memperoleh bantuan peralatan,

persyaratan-persyaratan fisik, tehnis, maupun
petugas yang berkaitan dengan
operasionalisasi alat tersebut dapat dipenuhi

Jumlah

KRITERIA 8.6.2.
EP 1 1.      Dilakukan inventarisasi peralatan yang
ada di Puskesmas
EP 2 2. Ditetapkan Penanggung jawab pengelola
alat ukur dan dilakukan kalibrasi atau yang
sejenis secara teratur, dan ada buktinya
EP 3 3. Ada sistem untuk kontrol peralatan,
testing, dan perawatan secara rutin
EP 4 4. Hasil pemantauan tersebut
didokumentasikan
EP 5 5. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
penggantian dan perbaikan alat yang rusak
agar tidak mengganggu pelayanan
Jumlah
KRITERIA 8.7.1.
EP 1 1. Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis
di Puskesmas dengan persyaratan kompetensi
dan kualifikasi.
EP 2 2. Ada cara menilai kualifikasi tenaga
untuk memberikan pelayanan yang sesuai
dengan kewenangan
EP 3 3. Dilakukan proses kredensial yang
mencakup sertifikasi dan lisensi
EP 4 4. Ada upaya untuk meningkatkan
kompetensi tenaga klinis agar sesuai
persyaratan dan kualifikasi
Jumlah

KRITERIA 8.7.2.
EP 1 1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis
secara berkala
EP 2 2. Dilakukan analisis dan tindak lanjut
terhadap hasil evaluasi
EP 3 3. Tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis berperan aktif dalam
meningkatkan mutu pelayanan klinis
Jumlah

KRITERIA 8.7.3.
EP 1 1. Tersedia informasi mengenai peluang
pendidikan dan pelatihan bagi tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis
EP 2 2. Ada dukungan dari manajemen Puskesmas
bagi tenaga kesehatan untuk memanfaatkan
peluang tersebut

EP 3 3. Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti

pendidikan atau pelatihan, dilakukan evaluasi
penerapan hasil pelatihan di tempat kerja.
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan
kegiatan pendidikan dan pelatihan yang
dilakukan oleh tenaga kesehatan.

Jumlah

KRITERIA 8.7.4.
EP 1 1. Setiap tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis mempunyai uraian tugas
dan wewenang yang didokumentasikan
dengan jelas

EP 2 2. Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang

memenuhi persyaratan untuk menjalankan
kewenangan dalam pelayanan klinis,
ditetapkan petugas kesehatan dengan
persyaratan tertentu untuk diberi kewenangan
khusus

EP 3 3. Apabila tenaga kesehatan tersebut diberi

kewenangan khusus, dilakukan penilaian
terhadap pengetahuan dan keterampilan yang
terkait dengan kewenangan khusus yang
diberikan

EP 4 4. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut

terhadap pelaksanaan uraian tugas dan
wewenang bagi setiap tenaga kesehatan
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).

FAKTA DAN ANALISIS

Tersedia SK tentang Jenis-jenis pemeriksaan laboratorium, SOP

pemeriksaan laboratorium, informasi jenis pemeriksaan
laboratorium (leaflet dan poster)

Pola ketenagaan sesuai dengan kompetensi, jam pelayanan

diinformasikan melalui media informasi (audio, leaflet poster)

Persyaratan kompetensi petugas tidak terpenuhi tetapi ada

surat pengajuan permohonan tenaga Analis Laboratorium
Medik ke Dinas Kesehatan Kabupaten Lebak)

Persyaratan kompetensi petugas interpretasi hasil laboratorium

tidak terpenuhi (Perawat) tetapi ada surat pengajuan
permohonan tenaga Analis Laboratorium Medik ke Dinas
Kesehatan Kabupaten Lebak)

Tersedia SK dan SOP untuk permintaan pemeriksaan penerimaan

spesimen, pengambilan dan penyimpan spesimen

Tersedia SOP di setiap jenis pemeriksaan di laboratorium

tersedia SOP pematauan pelaksanaan prosedur pemeriksaan

laboratorium;tidak terdapat hasil audit internal,
Tidak terdapat dokumentasi hasil evaluasi terhadap ketepatan
waktu

Terdaat kebijakan dan prosedur pemeriksaan diluar jam kerja

Tersedia SK dan SOP untuk pemeriksaan yang beresiko tinggi

Tersedia SOP kesehatan dan keselamatan kerja serta APD bagi

petugas laboratorium

Tidak terdapat dokumentasi dengan jelas petugas laboratorium

yang mana sedang dipantau

Tersedia SOP pengelolaan bahan berbahaya dan beracun serta

limbah medis hasil pemeriksaan laboratorium

Tersedia SOP pengelolaan reagen

Tidak terdapat dokumentasi pemantauan pengelolaan limbah

Tersedia dalam lampiran SK mengenai waktu penyampaian hasil

pemeriksaan laboratorium

tidak ada laporan hasil pemeriksaan untuk kasus gawat darurat

Terdapat dokumentasi hasil laboratorium yang dilaporkan dalam

kerangka waktu termasuk di dalamnya hasil evaluasi apabila
tidak terdapat kesesuaian

terdapat Dokumentasi proses kolaboratif dalam menyusun

prosedur pelaporan hasil kritis dan pemeriksaan diagnostik,
sosialisasi SOP pelaporan hasil lab kritis dan nilai ambang
kritis
terdapat SOP penetapan nilai ambang kritis untuk setiap tes

Tersedia SOP pelaporan hasil lab yang kritis, siapa yang harus
melapor dan kepada siapa harus dilaporkan
Tersedia SOP yang menetapkan apa saja yang dicatat di dalam
rekam medis

Tidak terdapat dokumentasi monitoring

Terdapat SK jenis-jenis reagen esensial dan bahan lain yang

harus tersedia di laboratorium

Terdapat SK batas buffer stock penggunaan reagen laboratorium

Terdapat SOP pengelolaan regaen

panduan tertulis untuk mengevaluasi reagensia ada; bukti

pelaksanaan evaluasi tidak ada

Tersedia dokumen SOP pelabelan reagensia lengkap dan akurat

Terdapat SK tentang nilai rujukan hasil pemeriksaan

laboratorium

Terdapat rentang nilai yang menjadi rujukan hasil pemeriksaan

laboratorium

terdapat rentang nilai rujukan yang dilakukan oleh laboratorium

luar

terdapat SOP evaluasi terhadap rentang nilai rujukan hasil

pemeriksaan, rentang nilai dirubah bila ada jenis reagen ataupun
alat lab yang baru dengan sebelumnya mempelajari adanya
perbedaan nilai rentang antara alat yang baru dengan alat yang
lama
Tersedia SK dan SOP pengendalian mutu laboratorum

Tersedia SOP pelaksanaan kalibrasi dan validasi instrumen alat

ukur tepat waktu dan dilakukan oleh pihak yang kompeten

belum dilakukan kalibrasi tetapi ada surat pengajuan untuk

mengkalibraasi alat-alat kesehatan di puskesmas

Terdapat prosedur perbaikan alat

Tidak terdapat dokumentasi surat pengajuan untuk dilakukan

pemantapan mutu eksternal terhadap pelayanan laboratorium

Terdapat prosedur untuk rujukan spesimen ke laboratorium

rujukan

Tidak terdapat dokumentasi dilakukan pemantapan mutu

internal

KAK program keselamatan dan keamanan lab ada.; bukti

pelaksanaan program Tidak ada

tidak terdapat dokumen panduan program keselamatan pasien

di puskesmas

pelaporan program keselamatan dan pelaporan insiden minimal

2 kali tiap tahun dan bila ada kejadian tidak ada ; bukti
laporannya belum ada

SK dan SOP tentang penanganan dan pembuangan bahan

berbahaya ada, pembuangan limbah sesuai SOP
tidak terdokumentasikan pelaksanaan manajemen risiko,
identifikasi, analisis dan tindak lanjut risiko

SOP orientasi prosedur dan praktek K3 ada; bukti pelaksanaanya

tidak ada

pelatihan dan pendidikan untuk prosedur baru, bahan

berbahaya, peralatan baru, bukti pelaksanaan pendidikan dan
pelatihan ada

Terdapat SOP penilaian, pengendalian, penyediaan dan

penggunaan obat

Terdapat SOP penyediaan dan penggunaan obat

Terdapat SK penanggungjawab pelayanan obat (bukan apoteker)

tetapi ada surat permohonan tenaga kefarmasian ke dinas
kesehatan kabupaten lebak

Terdapat SK penyediaan obat yang menjamin ketersediaan obat

Terdapat kebijakan pelayanan obat-obatan selama tujuh hari

dalam seminggu dan 24 jam pada puskesmas yang memberikan
pelayanan gawat darurat

Terdapat SK Penetapan standard formularium obat puskesmas

dan daftar formularium obat di puskesmas

Tidak Terdapat dokumentasi pelaksanaan evaluasi ketersediaan

obat terhadap formularium, hasil evaluasi dan tindak lanjut

Tidak terdapat Bukti pelaksanaan evaluasi kesesuaian peresepan

dengan formularium, hasil evaluasi dan tindak lanjut

Terdapat SK tentang persyaratan petugas yang berhak memberi

resep
Terdapat SK tentang persyaratan petugas yang berhak
menyediakan obat

Terdapat SK tentang pelatihan petugas yang diberi kewenangan

menyediakan obat, terdapat Surat tugas bagi petugas untuk
dilatih

Terdapat SK dan SOP tentang peresepan, pemesanan dan

pengelolaan obat

Terdapat sop menjaga tidak terjadinya pemberian obat

kadaluarsa, pelaksanaan FIFO dan FEFO, Kartu stok.kendali

Terdapat dokumentasi hasil supervisi puskesmas Serpong 2 yang

di supervisi oleh Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan

Terdapat SK dan SOP tentang yang berhak peresepan Narkotika

dan Psikoropika

Terdapat SK dan SOP tentang penggunaan obat yang dibawa

sendiri oleh pasien/keluarga pasien

Terdapat lemari narkotika terkunci dengan dua kunci,

pembatasan yang boleh meresepkan, dan memberikan

Terdapat SOP penyimpanan obat

ada dokumentasi kontrol suhu ruangan penyimpanan.Gudang

obat

pemberian obat kepada pasien sesuai dengan SOP pemberian

obat kepada pasien

pemberian obat kepada pasien sesuai dengan SOP pemberian

obat kepada pasien
SOP pemberian informasi ESO ada dan sudah dilakukan

Tersedia SOP petunjuk penyimpanan obat di rumah

SK dan SOP penanganan obat kadaluwarsa/ rusak ada

bukti pelaksanaan SOP penanganan obat kadaluwarsa/rusak ada

Terdapat SOP Pelaporan efek samping obat

Tidak didokumentasikan dalam rekam medis

Terdapat SOP pencatatan, pemantauan, pelaporan efek samping

obat dan KTD

Tidak Terdapat dokumentasi pelaksanaan tindak lanjut efek

samping obat dan KTD

Terdapat SOP identifikasi dan pelaporan kesalahan pemberian

obat dan KNC

terdapat dokumentasi laporan kesalahan pemberian obat dan

KNC

terdapat SK penanggung jawab tindak lanjut pelaporan

kesalahan pemberian obat dan dokumentasi KNC

terdapat dokumentasi tindak lanjut laporan dan bukti perbaikan

pelayanan obat
SK dan SOP penyediaan obat emergensi di unit pelayanan ada,
daftar obat emergensi di unit ada, obat emergensi tidak tersedia
di setiap unit layanan

SOP penyimpanan obat emergensi di unit pelayanan ada

Terdapat SOP monitoring penyimpanan obat di unit, diganti

secara tepat waktu berserta dokumentasi monitoring dan tindak
lanjut
Terdapat SK tentang Standarisasi kode kalsifikasi diagnosis dan
terminologi

Terdapat Standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi

berdasarkan ICD 10

Terdapat pembakuan singkatan yang digunakan dalam

pelayanan

Terdapat SK dan SOP tentang akses petugas terhadap informasi

medis

akses petugas thd informasi yg dibutuhkan sesuai tugas dan

tanggung jawab ada
akses petugas terhadap informasi dilaksanakan sepenuhnya
sesuai kebijakan dan prosedur ada

hak mengakses mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan

keamanan informasi ada, rekam medis diantar langsung oleh
petugas ke unit pelayanan

Terdapat SK tentang pelayanan rekam medis dan metode

identifikasi,

Terdapat SK sistem pengkodean, penyimpanan, dokumentasi

rekam medis

terdapat SK dan SOP penyimpanan berkas rekam medis dengan

masa retensi

Terdapat SK tentang isi rekam medis ; isi rekam medis belum

sesuai dengan SK

tersedia daftar tilik penilaian isi rekam medis ; tidak

terdokumentasikan hasil evaluasi isi rekam medis beserta tindak
lanjutnya

Terdapat SOP tentang menjaga kerahasiaan rekam medis

SOP pemantauan lingkungan fisik Puskesmas ada, bukti

pelaksanaan dan jadwal hanya sebagian

SOP pemeliharaan pemantuan instalasi listrik, air,ventilasi, gas ;

bukti pemantauan dan tindak lanjutnya hanya sebagian
tersedia APAR

SK dan SOP pemantauan pemeliharaan perbaikan sarpras dan

peralatan ada 

bukti pelaksanaan inspeksi, pemantauan, pemeliharaan dan

perbaikan alat dilakukan sesuai jadwal ada

dokumentasi pelaksanaan inspeksi, pemantauan, pemeliharaan

dan perbaikan alat; tindak lanjutnya ada.

SK dan SOP inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan

penggunaan bahan berbahaya ada; penyimpanannya sesuai
prosedur

SK dan SOP pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya

ada; pengendalian dan pembuangan limbah sesuai prosedur

SOP pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur

penanganan bahan berbahaya ada; bukti pemantauan dan
tindak lanjutnya ada

SOP pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur

penanganan limbah berbahaya ada; bukti pemantauan dan
tindak lanjutnya ada

Terdapat rencana program keamanan lingkungan fisik

puskesmas

terdapat SK penanggung jawab pengelolaan keamanan

lingkungan fisik puskesmas

tidak terdapat dokumentasi rencana program keamanan

lingkungan fisik Puskesmas, meliputi perencanaan, pelaksanaan,
pendidikan, pelatihan petugas, pemantauan dan evaluasi
tidak terdapat dokumentasi telah dilakukan monitoring, evaluasi
dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan program mejamin
lingkungan fisik yang aman

terdapat SK dan SOP tentang memisahkan alat yang bersih dan

kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat yag membutuhkan
perawatan lebih lanjut serta alat yang membutuhkan
persyaratan khusus untuk peletakannya

SOP sterilisasi ada

Tidak terdapat dokumentasi pelaksanaan pemantauan; hasil

pemantauan; tindak lanjut pemantauan

SOP penanganan bantuan peralatan ada

daftar inventaris peralatan klinis di Puskesmas ada

terdapat SK penanggung jawab pengelolaan peralatan dan

kalibrasi

SOP kontrol peralatan, testing, perawatan secara rutin untuk

peralatan klinis yang digunakan ada

Dokumentasi hasil pemantauan ada

terdapat Kebijakan dan prosedur penggantian dan perbaikan alat

yang rusak; kegiatan dilaksanakan ada
pola ketenagaan ada; persyaratan kompetensi tenaga yang
memberi pelayanan klinis ada

SOP cara penilaian kualifikasi tenaga klinis dan penetapan

kewenangan ada

SOP kredensial, tim kredential, bukti sertifikasi dan lisensi ada

SOP peningkatan kompetensi; pemetaan kompetensi; rencana

peningkatan kompetensi; bukti pelaksanaan ada

penilaian kinerja tenaga klinis, proses evaluasi, hasil evaluasi dan

tindak lanjut belum ada.

pelaksanaan analisis kinerja petugas pemberi pelayanan klinis ,

bukti tindak lanjut nya belum ada

Tidak Terdapat dokumentasi keterlibatan petugas pemberi

pelayanan klinis harus aktif dalam peningkatan mutu klinis

bukti penyediaan informasi tentang peluang pendidikan dan

pelatihan bagi tenaga pelaksana layanan klinis

Terdapat dokumentasi dukungan dari management Puskesmas

dalam pendidikan dan pelatihan bagi petugas layanan klinis
berupa surat pengantar ke Dinkes kabupaten Lebak untuk
melanjutkan pendidikan

tidak terdokumentasi bukti pelaksanaan evaluasi

terdokumentasi pelaksanaan pendidikan dan pelatihan yang

dilakukan oleh tenaga kesehatan
uraian tugas tenaga klinis ada dan ada penetapan kewenangan
klinis

Terdapat SK pemberian kewenangan jika tidak ada tenaga

kesehatan yang memenuhi persyaratan; bukti pemberian
kewenangan khusus pada petugas ada ; terdapat kejelasan masa
berlaku

Tidak ada penilaian oleh tim kredensial tentang kompetensi

terhadap tenaga kesehatan yang diberi wewenang khusus; bukti
penilaian tidak ada

Tidak terdapat SOP evaluasi terhadap uraian tugas dan

pemberian kewenangan pada petugas klinis; bukti evaluasi dan
tindak lanjut belum ada
linis (MPLK).

REKOMENDASI

lakukan dan Dokumentasikan hasil audit internal

Dokumentasikan hasil evaluasi terhadap ketepatan waktu, kesesuaian

dengan SOP
dokumentasi dengan jelas petugas laboratorium yang mana sedang
dipantau

dokumentasikan pemantauan pengelolaan limbah

dokumentasikan hasil pemeriksaan yang urgen/gawat darurat walupun

tidak ada kasus gawat darurat
Dokumentasikan monitoring

lakukan dan evaluasi dan tindak lanjut dan didokumentasikan

dokumentasikan surat pengajuan untuk dilakukan pemantapan mutu
eksternal terhadap pelayanan laboratorium

dokumentasikan proses dilakukannya pemantapan mutu internal

Dokumentasikan bukti pelaksanaan program keselamatan dan

keamanan laboratorium

Buat dokumen panduan program keselamatan dan keamanan pasien di

puskesmas

dokumentasikan bukti pelaporannya

dokumentasikan pelaksanaan manajemen risiko, identifikasi, analisis
dan tindak lanjut risiko

Dokumentasikan praktek prosedur K3

dokumentasikan pelaksanaan evaluasi ketersediaan obat terhadap

formularium, hasil evaluasi dan tindak lanjut

Dokumentasikan pelaksanaan evaluasi kesesuaian peresepan dengan

formularium, hasil evaluasi dan tindak lanjut
dokumentasikan dalam rekam medis efek samping obat

dokumentasikan pelaksanaan tindak lanjut efek samping obat dan KTD

Sediakan obat emergensi di setiap unit layanan
buat dokumentasi dalam rekam medis sesuai dengan SK isi rekam medis

dokumentasikan hasil evaluasi isi rekam medis beserta tindak lanjutnya

Buat dokumentasi bukti pelaksanaan pemantauan fisik puskesmas untuk

setiap unit layanan

Buat dokumentasi bukti pelaksanaan pemantauan instalasi listrik, air,

ventilasi, gaspuskesmas untuk setiap unit layanan
dokumentasikan rencana program keamanan lingkungan fisik
Puskesmas, meliputi perencanaan, pelaksanaan, pendidikan, pelatihan
petugas, pemantauan dan evaluasi
dokumentasikan telah dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan program mejamin lingkungan fisik yang aman

Dokumentasikan pelaksanaan pemantauan; hasil pemantauan; tindak

lanjut pemantauan
lakukan evaluasi, dokumentasikan hasil evaluasi dan tindak lanjutnya.

laksanakan analisis kinerja petugas pemberi pelayanan klinis,

dokumentasikan tindak lanjutnya

Buat dokumentasi keterlibatan petugas pemberi pelayanan klinis harus

aktif dalam peningkatan mutu klinis

Dokumentasikan evaluasi penerpan hasil pelatihan di tempat kerja

Lakukan penilaian oleh tim kredensial tentang kompetensi terhadap
tenaga kesehatan yang diberi wewenang khusus dan di dokumetasikan

Buat SOP evaluasi terhadap uraian tugas dan pemberian kewenangan

pada petugas klinis dan dokumentasikan evaluasi dan tindak lanjut
 BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Kesela

Puskesmas : Puskesmas Bojongmanik

Kab./Kota : Kabupaten Lebak - Provinsi Banten
Tanggal : 21 - 23 Desember 2017
Surveior : dr. Tito Dana Adhitya

KRITERIA 9.1.1. Elemen Penilaian

EP 1 1. Adanya peran aktif tenaga klinis dalam
merencanakan dan mengevaluasi mutu
layanan klinis dan upaya peningkatan
keselamatan pasien.
EP 2 2. Ditetapkan indikator dan standar mutu
klinis untuk monitoring dan penilaian mutu
klinis.
EP 3 3. Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan
pelaporan mutu klinis dilakukan secara
berkala.
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
hasil monitoring dan penilaian mutu klinis.

EP 5 5. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi

terhadap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD),
Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi
Potensial Cedera (KPC), maupun Kejadian
Nyaris Cedera (KNC).
EP 6 6. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, dan
risiko dalam pelayanan klinis.
EP 7 7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC
dilakukan analisis dan tindak lanjut.
EP 8 8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam
pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis dan
ditindaklanjuti.
EP 9 9. Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya
untuk meminimalkan risiko pelayanan klinis
EP 10 10. Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya
kejadian KTD, KTC, KPC, dan KNC, upaya
peningkatan keselamatan pasien direncanakan,
dilaksanakan, dievaluasi, dan ditindaklanjuti

Jumlah

KRITERIA 9.1.2.
EP 1 1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku
dalam pelayanan klinis oleh tenaga klinis
dalam pelayanan klinis yang mencerminkan
budaya keselamatan dan budaya perbaikan
yang berkelanjutan.
EP 2 2. Budaya mutu dan keselamatan pasien
diterapkan dalam pelayanan klinis
EP 3 3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam
kegiatan peningkatan mutu yang ditunjukkan
dalam penyusunan indikator untuk menilai
perilaku dalam pemberian pelayanan klinis
dan ide-ide perbaikan

Jumlah

KRITERIA 9.1.3.
EP 1 1. Dialokasikan sumber daya yang cukup
untuk kegiatan perbaikan mutu layanan klinis
dan upaya keselamatan pasien.
EP 2 2. Ada program/kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien yang
disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis.

EP 3 3. Program/kegiatan tersebut dilaksanakan

sesuai rencana, dievaluasi, dan ditindak lanjuti

Jumlah

KRITERIA 9.2.1.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi fungsi dan proses
pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki
dengan kriteria yang ditetapkan
EP 2 2. Terdapat dokumentasi tentang komitmen
dan pemahaman terhadap peningkatan mutu
dan keselamatan secara berkesinambungan
ditingkatkan dalam organisasi
EP 3 3. Setiap tenaga klinis dan manajemen
memahami pentingnya peningkatan mutu dan
keselamatan dalam layanan klinis
EP 4 4. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga
klinis menetapkan pelayanan prioritas yang
akan diperbaiki

EP 5 5. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga

klinis menyusun rencana perbaikan pelayanan
prioritas yang ditetapkan dengan sasaran yang
jelas
EP 6 6. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga
klinis melaksanakan kegiatan perbaikan
pelayanan klinis sesuai dengan rencana

EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan

kegiatan perbaikan pelayanan klinis
Jumlah

KRITERIA 9.2.2.
EP 1 1. Standar/prosedur layanan klinis disusun dan
dibakukan didasarkan atas prioritas fungsi dan
proses pelayanan
EP 2 2. Standar tersebut disusun berdasarkan acuan
yang jelas
EP 3 3. Tersedia dokumen yang menjadi acuan
dalam penyusunan standar
EP 4 4. Ditetapkan prosedur penyusunan
standar/prosedur layanan klinis
EP 5 5. Penyusunan standar/prosedur layanan klinis
sesuai dengan prosedur
Jumlah

KRITERIA 9.3.1.
EP 1 1. Disusun dan ditetapkan indikator mutu
layanan klinis yang telah disepakati bersama
EP 2 2. Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan
pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok
Pikiran.
EP 3 3. Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis
mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan
penunjang diagnosis, penggunaan obat
antibiotika, dan pengendalian infeksi
nosokomial
EP 4 4. Dilakukan pengukuran terhadap indikator-
indikator keselamatan pasien sebagaimana
tertulis dalam Pokok Pikiran
Jumlah

KRITERIA 9.3.2.
EP 1 1. Ada penetapan target mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien yang akan dicapai
EP 2 2. Target tersebut ditetapkan dengan
mempertimbangkan pencapaian mutu klinis
sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana
kesehatan yang serupa, dan sumber daya yang
dimiliki
EP 3 3. Proses penetapan target tersebut melibatkan
tenaga profesi kesehatan yang terkait

Jumlah

KRITERIA 9.3.3.
EP 1 1. Data mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien dikumpulkan secara periodik

EP 2 2. Data mutu layanan klinis dan keselamatan

pasien didokumentasikan
EP 3 3. Data mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien dianalisis untuk menentukan rencana
dan langkah-langkah perbaikan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien

Jumlah

KRITERIA 9.4.1.
EP 1 1. Ada kejelasan siapa yang bertanggung
jawab untuk peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien

EP 2 2. Terdapat tim peningkatan mutu layanan

klinis dan keselamatan pasien yang berfungsi
dengan baik

EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung

jawab tim

EP 4 4. Ada rencana dan program peningkatan

mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
yang dilaksanakan sesuai dengan rencana
yang disusun

Jumlah

KRITERIA 9.4.2.
EP 1 1. Data monitoring mutu layanan klinis dan
keselamatan dikumpulkan secara teratur
EP 2 2. Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan
untuk menetapkan masalah mutu layanan
klinis dan masalah keselamatan pasien
EP 3 3. Dilakukan analisis penyebab masalah
EP 4 4. Ditetapkan program-program perbaikan
mutu yang dituangkan dalam rencana
perbaikan mutu
EP 5 5. Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien disusun dengan
mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan
ketersediaan sumber daya
EP 6 6. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk
melaksanakan kegiatan perbaikan yang
direncanakan
EP 7 7. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk
memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan
EP 8 8. Ada tindak lanjut terhadap hasil
pemantauan upaya peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
Jumlah

KRITERIA 9.4.3.
EP 1 1. Petugas mencatat peningkatan setelah
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
EP 2 2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian
dengan menggunakan indikator-indikator
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
untuk menilai adanya perbaikan
EP 3 3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk
perubahan standar/prosedur pelayanan.

EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian terhadap

keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
Jumlah

KRITERIA 9.4.4.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
distribusi informasi dan komunikasi hasil-
hasil peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
EP 2 2. Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada
semua petugas kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
sosialisasi dan komunikasi tersebut
EP 4 4. Dilakukan pelaporan hasil peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).

FAKTA DAN ANALISIS

SK kewajiban tenaga klinis terlibat di peningkatan mutu dan

keselamatan pasien ada tetapi tidak ada peran dari setiap
tenaga klinis dalam peningkatan mutu dan keselamatan pasien

pemilihan dan penetapan prioritas indikator mutu klinis di

Puskesmas sudah dilakukan

data hasil monitoring indikator mutu pelayanan klinis ; bukti

analisis ; pelaporan indikator mutu klinis secara berkala belum
ada

bukti monitoring; bukti evaluasi; bukti analisis; bukti tindak

lanjut terhadap penilaian mutu layanan klinis belum ada

Terdapat bukti identifikasi, dokumentasi dan pelaporan kasus

KTD, KTC, KPC, KNC

SK dan SOP tentang pananganan KTD KPC KNC ada

Terdapat bukti analisis dan dan tindak lanjut KTD, KTC, KPC,
KNC

SK tentang penerapan manajemen risiko klinis ada, bukti

identifikasi risiko, analisis, dan tindak lanjut risiko
pelayanan klinis (FMEA) belum ada

Terdapat bukti analisis dan upaya meminimalkan risiko

Terdapat dokumen KAK, perencanaan program keselamatan

pasien ada, bukti pelaksanaan, bukti evaluasi, dan tindak lanjut
bukti pelaksanaan evaluasi perilaku petugas layanan klinis
ada; tindak lanjut belum ada

bukti pelaksanaan budaya mutu dan keselamatan pasien

dalam pelayanan belum ada

SK dan SOP tentang penyusunan indikator klinis dan indikator

perilaku pemberi layanan klinis dan penilaiannya ada

Terdapat dokumentasi pengalokasian sumber daya untuk

rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien

KAK, Rencana program peningkatan mutu klinis dan

keselamatan pasien, bukti pelaksanaan, bukti evaluasi dan
tindak lanjut belum ada

Pelaksanaan, evaluasi, tindak lanjut program peningkatan mutu

klinis dan keselamatan pasien belum ada

bukti penetapan pelayanan prioritas untuk diperbaiki dengan

kriteria pemilihan yang jelas belum ada

dokumentasi penggalangan komitmen

belum semua tenaga klinis dan manajemen memahami tentang

peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien

bukti keterlibatan Ka Puskesmas dan tenaga klinis dalam

menetapkan prioritas pelayanan yang akan diperbaiki ada. Tapi
belum semua tenaga klinis terlibat

bukti keterlibatan Ka Puskesmas dan tenaga klinis dalam

perencanaan perbaikan pelayanan klinis yg prioritas belum ada
bukti keikutsertaan Ka Puskesmas dan tenaga klinis dalam
kegiatan perbaikan pelayanan klinis yang sesuai rencana belum
ada

bukti evaluasi dan tindak lanjut perbaikan pelayanan klinis

belum ada

SK tentang standar dan SOP layanan klinis ada

ada acuan yang jelas yang dipakai dalam menyusun SOP-

SOP layanan klinis ada
dokumen eksternal sbg acuan dalam menyusun standar
pelayanan klinis ada, ditetapkan dengan SK

SOP tentang prosedur penyusunan layanan klinis ada

proses penyusunan standar dan SOP layanan klinis, mengacu

pada prosedur yang telah disepakati

SK tentang indikator mutu layanan klinis ada

Terdapat SK tentang sasaran - sasaran keselamatan pasien

bukti pengukuran mutu layanan klinis : aspek penilaian pasien,

pelayanan penunjang diagnosis, penggunaan antibiotika,
pengendalian infeksi nosokomial; bukti monitoring dan tindak
lanjut pengukuran mutu layanan klinis belum ada

bukti pengukuran sasaran keselamatan pasien; bukti

monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu layanan klinis
belum ada

penetaapan target yang akan dicapai dari tiap indikator mutu

klinis dan keselamatan pasien ada

ditetapkan target pencapaian mutu klinis ada

bukti keterlibatan tenaga pelayanan klinis dalam penetapan
tingkat pencapaian mutu klinis untuk pelayanan yang prioritas
akan diperbaiki belum ada

bukti pengumpulan data mutu layanan klinis dan keselamatan

pasien secara periodik belum ada

bukti dokumentasi pengumpulan data layanan klinis belum ada

bukti analisis, penyusunan strategi dan rencana peningkatan

mutu layanan klinis dan keselamatan pasien belum ada

SK keterlibatan semua karyawan dalam peningkatan mutu

layanan klinis dan keselamatan pasien; uraian tugas
berdasarkan peran dan fungsi masing-masing tim ada

SK tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan

pasien ada; uraian tugas, program kerja tim ada

uraian tugas dan tanggung jawab masing-masing anggota tim

jelas ada

rencana dan program tim peningkatan mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien; bukti pelaksanaan program kerja,
monitoring & evaluasi belum ada

laporan hasil monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan

pasien tidak ada

hasil analisis, kesimpulan, dan rekomendasi hasil monitoring

mutu layanan klinis dan keselamatan pasien belum ada

analisis penyebab masalah belum dapat dilakukan karena data

belum ada
belum dilakukan analisis penyebab masalah dan hambatan
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

rencana perbaikan program peningkatan mutu layanan klinis

dan keselamat pasien belum disusun

SK tentang petugas penanggung jawab melaksanakan kegiatan

perbaikan yang direncanakan telah ditetapkan ada

SK tentang petugas penanggung jawab untuk memantau

kegiatan perbaikan telah ditetap ada

bukti pelaksanaan, monitoring, analisis, tindak lanjut belum

ada

bukti catatan pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu layanan

klinis dan keselamatan pasien belum ada

bukti evaluasi penilaian dg menggunakan indikator mutu

layanan klinis dan keselamatan pasien belum ada

bukti tindak lanjut, bukti perubahan prosedur jika diperlukan

untuk perbaikan layanan klinis belum ada

dokumen keseluruhan upaya peningkatan layanan klinis dan

keselamatan belum ada

SK dan SOP penyampaian informasi hasil peningkatan mutu

layanan klinis dan keselamatan pasien ada

dokumen/laporan kegiatan peningkatan mutu klinis dan

keselamatan pasien, laporan pemantauan dan evaluasi
kegiatan, hasil-hasil kegiatan peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien belum ada

hasil evaluasi terhadap pelaksanaan sosialisasi dan komunikasi

tersebut; tindak lanjutnya belum ada
dokumen pelaporan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien ke dinkes belum dilakukan
ntan Pasien (PMPK).

REKOMENDASI

Tingkatkan peran tenaga klinis dalam peningkatan mutu dan keselamatan

pasien

Dokumentasikan pengumpulan data, bukti analisis, dan pelaporan berkala

indikator mutu klinis

lakukan monitoring, bukti evaluasi, bukti analisis, bukti tindak lanjut dan
dokumentasikan

dokumentasikan hasil identifikasi risiko, analisis, dan tindak lanjut risiko

pelayanan klinis (FMEA)
Buat tindak lanjut perbaikan perilaku pelayanan klinis dan dokumentasikan

Dokumentasikan pelaksanaan budaya mutu dan keselamatan pasien dalam

pelayanan

Buat Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien dengan kejelasan

alokasi dan kepastian ketersediaan sumber daya

lakukan evaluasi dan tindak lanjutnya program peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien

buat penetapan pelayanan prioritas untuk diperbaiki dengan kriteria

pemilihan yang jelas

Tingkatkan pemahaman tenaga klinis dan manajemen tentang peningkatan

mutu klinis dan keselamatan pasien

libatkan setiap tenaga klinis dalam penetapan prioritas

libatkan setiap tenaga klinis dalam penetapan perbaikan yang prioritas

Buat penetapan prioritas dan dokumentasikan

Buat evaluasi dan tindak lanjut dan dokumentasikan

Buat monitoring, dan tindak lanjut dan dokumentasikan

Buat ukuran sasaran keselamatan pasien, monitoring, dan tindak lanjut

Buat penetapan target mutu klinis untuk pelayanan yang prioritas akan di
perbaiki

dokumentasikan hasil pengumpulan data mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien secara periodik

dokumentasikan hasil pengumpulan data layanan klinis

Buat analisis, penyusunan strategi dan rencana peningkatan mutu layanan

klinis dan keselamatan pasien

dokumentasikan pelaksanaan program kerja; monitoring & evaluasi

dokumentasikan hasil monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan

pasien

dokumentasikan hasil analisis, kesimpulan, dan rekomendasi hasil monitoring

mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

Buat analisis penyebab masalah

Buat rencana perbaikan program peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamat pasien

buat pertimbangan dalam menyusun rencana

dokumentasikan hasil pelaksanaan, monitoring, análisis, tindak lanjutnya

dokumentasikan pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien

dokumentasikan hasil evaluasi penilaian dg menggunakan indikator mutu

layanan klinis dan keselamatan pasien

dokumentasikan hasil tindak lanjut, perubahan prosedur jika diperlukan

untuk perbaikan layanan klinis

dokumentasikan keseluruhan upaya peningkatan layanan klinis dan

keselamatan

dokumentasikan pemantauan dan evaluasi kegiatan; hasil-hasil kegiatan

peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien

Buat evaluasi terhadap pelaksanaan sosialisasi dan komunikasi tersebut &

tindak lanjutnya
dokumentasikan pelaporan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien ke dinkes