Anda di halaman 1dari 18

KEMENTERIAN KESEHATAN RI

POLITEKNIK KESEHATAN JAKARTA I


JURUSAN KEPERAWATAN WIJAYAKUSUMA

FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN PERIODE BERSALIN
=====================================

Tanggal masuk : ……………………………………… Jam masuk : …………………


Ruang/kelas : ……………………………………… Kamar no : …………………

I. DATA BIOGRAFI

Nama Pasien : ……………………… Nama Suami :


………………….
Tempat/Tgl. Lahir : ……………………… Tempat/Tgl Lahir :………………….
Pendidikan : ……………………… Pendidikan :………………….
Pekerjaan : ……………………… Pekerjaan :………………….
Agama : ……………………… Agama :………………….
Suku : ……………………… Suku :………………….
Bangsa : ……………………… Bangsa :………………….
Status Perkawinan : ……………………… Usia perkawinan :…………………
Hamil pd Usia perkawinan : ……………………… Perkawinan ke :…………………
Bahasa yang digunakan : ……………………………………………………………….
Sumber biaya : ……………………………………………………………….

II. DATA KESEHATAN UMUM


Keluhan utama saat ini: ......................................................................................................
.............................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................

Berat badan saat melahirkan…………... kg, berat badan sebelum hamil …….….kg.
BBIH:........... Kg
Penyakit yang sedang dialami …………………………………………………………..
Obat-obatan yang biasa dipakai : ……………………………………………….
Kebiasaan buang air /kecil : ……………………………………………….
Pola buang air besar : ............................................................................
Pola nutrisi : ............................................................................
Pola istirahat dan tidur : …………………………………………………
Pola gaya hidup : ............................................................................

III. DATA OBSTETRIC


Gravida : …………………… Anak aterm ……………….. Prematur …………………
Abortus : …………………… Anak hidup ……………… Operasi sesar ………………
Lain – lain : ………………………………………………………………………………...
RIWAYAT PERSALINAN YANG LALU

NO TAHUN UMUR JENIS BB UMUR KONDISI


KELAHIRAN PERSALINAN BAYI SEKARANG

1. Kebiasaan pemberian makanan pada bayi


Asi …………………….. Susu buatan …………………. Lamanya ………………
2. Sesudah persalinan ini apakah ibu akan ber KB : ( ) Ya
( ) Tidak
Bila ya ingin memakai cara : …………………………………………………
Bila tidak dengan apa : …………………………………………………
3. Kehamilan sekarang ( ) Normal
( ) Komplikasi
4. Bila komplikasi ……………………………………………………………………..
5. Bagaimana perasaan ibu tentang persalinan sekarang …………………………...

IV. DATA PSIKOSOSIAL


1. Pengaruh budaya dalam proses persalinan......................................................................
........................................................................................................................................
2. Pendamping saat melahirkan yang diharapkan:...........................................................
3. Berapa lama ibu mengharapkan dirawat setelah kelahiran ……………………………
3. Apakah ibu telah mengetahui cara :
a. Memberi makanan bayi / ASI …………………………………………………………
b. Memberi makanan tambahan ……………………………………………………….
c. Memandikan bayi :................................................................................................
d. Membersihkan genitalia …………………………………………………………….
e. Menggantikan pakaian bayi ..........................................................................................
f. Merawat tali pusat .........................................................................................................

3. Siapa yang membantu merawat bayi dirumah …………………………………………


V..PEMERIKSAAN FISIK
1. Pemeriksaan Fisik Umum :
a. Berat badan : .................. Kg (Sebelum Sakit :............ Kg
Berat Badan Ideal Ibu hamil (BBIH): ......kg
b. Tinggi badan : .................. cm
c. Tekanan darah : .................. mmHg
d. Nadi : .................. X / menit
e. Frekuensi Nafas : .................. X / menit
f. Suhu tubuh : .................. 0C
g. Keadaan umum : ( ) Ringan ( ) Sedang ( ) Berat.

2. Sistem Pernafasan :
a. Jalan nafas : ( ) Bersih
( ) Ada sumbatan : .......................
b. Pernafasan ( ) Tidak sesak ( ) Sesak : ................
c. Menggunakan otot bantu pernafasan : ( ) Ya ( ) Tidak
d. Frekuensi : ............... x / menit
e. Irama : ( ) Teratur ( ) Tidak teratur
f. Jenis pernafasan : ...................... (Spontan, Kausmaul, Cheynestoke, Biot, dll)
g. Kedalaman : ( ) Dalam ( ) Dangkal
n. Suara nafas : ( ) Vesikuler ( ) Ronkhi
( ) Wheezing ( ) Rales

3. Sistem Kardiovaskuler :
a. Sirkulasi perifer
- Nadi .................. x / menit : Irama : ( ) Teratur ( ) Tidak teratur
Denyut : ( ) Lemah ( ) Kuat
- Tekanan Darah: .......................... mmHg
- Distensi vena jugularis : Kanan : ( ) Ya ( ) Tidak
Kiri : ( ) Ya ( ) Tidak
- Temperatur kulit : ( ) Hangat ( ) Dingin
- Warna kulit : ( ) Pucat ( ) Cyanosis ( ) Kemerahan

- Pengisian kapilar : ............... Detik


-. Konjungtiva : ( ) Merah Muda, ( ) Anemis ( ) Sangat merah
- Edema :( ) Ya, .......... ( )Tidak
( ) Tungkai atas ( ) Tungkai bawah
( ) Periorbital ( ) Muka
( ) Skrotalis ( ) Anasarka
b. Sirkulasi jantung
- Kecepatan denyut apical : ......................... x / menit
- Irama : ( ) Teratur ( ) Tidak teratur
- Kelainan bunyi jantung : ( ) Mumur ( ) Gallop
- Sakit dada : ( ) Ya ( ) Tidak
* Timbulnya : ( ) Saat beraktivitas ( ) Tanpa aktivitas
( ) Seperti ditusuk-tusuk
( ) Seperti terbakar ( ) Seperti tertimpa benda berat

4. Sistem Hematologi :
- Pucat :( ) Tidak ( ) Ya
- Perdarahan P/V : ( ) Tidak ( ) Ya ..........
( ) Ptechie ( ) Purpura ( ) Mimisan
( ) Perdarahan gusi ( ) Echimosis

5. Sistem Saraf Pusat :


- Tingkat Kesadaran : ( ) Compos mentis ( ) Apatis
( ) Somnolent ( ) Soporokoma
- Pemeriksaan Refleks :
a. Refleks Patella : ( ) Normal ( ) Tidak ................
b. Gerakan ROM : ( ) Tidak ( ) Ya .....................
- Skala Nyeri : ...................................................................................

6. Sistem Pencernaan :
a. Keadaan mulut : 1) Gigi : ( ) Caries ( ) Tidak
2) Penggunaan gigi palsu ( ) Ya ( ) Tidak
3) Stomatitis : ( ) Ya ( ) Tidak
4) Lidah kotor : ( ) Ya ( ) Tidak
5) Salifa : ( ) Normal ( ) Abnormal
b. Muntah : ( ) Tidak, ( ) Ya ..................
- Isi : ( ) Makanan ( ) Cairan ( ) Hitam
- Warna : ( ) Sesuai warna makanan ( ) Kehijauan
( ) Coklat ( ) Kuning ( ) Hitam
- Frekuensi : ........................ x / hari
- Jumlah : ............................ ml
c. Nyeri daerah perut : ( ) Ya ...................... ( ) Tidak
d. Bising usus : ............................................. x / menit
e. Konsistensi faeces : ( ) Setengah padat ( ) Cair ( ) Berdarah
( ) Terdapat lendir ( ) Tidak ada kelainan

f. Konstipasi : ( ) Tidak ( ) Ya ..............


Lamanya ...................... hari

7. Sistem Endokrin
- Payudara : ............................
- Colostrum : .............................

8. Sistem perkemihan:
a.Perubahan pola kemih : ( ) Retensi ( ) Urgency ( ) Disuria
( ) Tidak lampias ( ) Nokturia ( ) Inkontinensia
( ) Anuria
b.B.a.k : pola : ..................................................................................................
Warna : ( ) Kuning jernih ( ) Kuning kental/coklat
( ) Merah ( ) Putih
c.Distensi/ketegangan kandung kemih : ( ) Ya ( ) tidak
d.Keluhan sakit pinggang : ( ) Ya ( ) Tidak.

9. Sistem Integumen :
a.Turgor kulit : ( ) Baik ( ) Buruk
b.Temperatur kulit : ...........................................
c.Warna kulit : ( ) Pucat ( ) Sianosis ( )
Kemerahan
d. Chloasma Gravidarum:
e.Keadaan rambut : - Tekstur : ( ) Baik ( ) Tidak ( ) Alopesia
- Kebersihan ( ) Ya ( ) Tidak

10. Sistem Muskuloskeletal


a.Kesulitan dalam pergerakan : ( ) Ya ( ) Tidak
b.Kelainan bentuk tulang sendi : ( ) Kontraktur ( ) Bengkak
( ) Lain-lain, sebutkan : .............................
c.Kelainan struktur tulang belakang : ( ) Skoliosis
( ) Lordosis ( ) Kiposis
d.Keadaan Tonus otot : ( ) Normal ( ) Hipotoni
( ) Hipertoni ( ) Atoni

VI. TAHAPAN KELAHIRAN


A. KALA I
1. Pengkajian awal : Tgl / jam …………………………………………………….
a. Tanda – tanda vital ibu …………………………………….………………………..
b. Tanda-tanda persalinan dimulai sejak tanggal ……Pukul......………………………
 Tanda awal persalinan:  keluar lendir bercampur darah  Kontraksi

c. Pemeriksaan leopold (Palpasi):


 Leopold 1:
 Leopold 2:
 Leopold 3:
 Leopold 4:
 Penurunan presentasi kedalam panggul:……..
- Tafsiran Berat Badan Janin: ……. Kg

d. Periksa dalam (VT) tanggal.............................. Pukul..............................


 Dilatasi serviks: .... cm, portio  lunak  kaku  tebal
 Kantong Amnion ( ) Utuh, ( ) Robekan spontan, Warna cairan:
Tgl / jam : ………………………. ( ) Amniotomi tgl / jam : ……………......
- Presentasi terbawah...................................................................................................
- Letak presentasi ......................................................................................................
- Penurunan presentasi ..............................................................................................

e.Kondisi vesika urinaria:...............................................................................................


f.Persiapan perineum : ………………………………………………………………...
g.Perdarahan melalui vagina : ( ) Ya ( ) Tidak
Tgl / jam : …………………………………………………………………………
Jumlah …………………………………….. Ciri – cirri …………………………
h.Pemeriksaan pelvic : Tgl / jam ………………………………………………………
Oleh siapa : ………………………………………………………………………
Ditemukan : ……………………………………………………………………..

j.His : lama ………………. Interval …………………… Frekwensi …………….


Intensitas : …………………………… Teratur ……………………………
k.Kondisi psikososial : ………………………………………………………………...
l. Kondisi Fetus : Djj ……………………. /menit, Iramanya... ………………..
m.Pengobatan : ……………………………………………………………….
…………………………………………………………………..
n.Kesimpulan : ………………………………………………………………

o. Lampirkan Partograf
B. OBSERVASI KEMAJUAN PERSALINAN KALA I

NO TGL/ PERIKSA DALAM HIS DJJ / Tanda-


JAM Kondisi Dilatasi Selaput Penuruna Frek Intensi Duras menit tanda
portio servik amnion n tas i vitral
presentasi

B. KALA II
 Keadaan Umum :
1. Tanda Vital Ibu : …………………………………………………….
2. kala II dimulai Tgl/Jam: ………………......…………………………............
3.Tanda dan gejala : …………………………………………………….
4. Kontraksi uterus : ..................................................................................
5. Kondisi vesika : ..................................................................................
6. Jumlah perdarahan P/V: ....................................................................................
7. Pengobatan : …………………………………………………….

8.Lama kala II …………. ………………… jam ……………….. menit ………

9. Kondisi psikososial
…………………………………………………………………………………………
10. Kebutuhan khusus klien ……………………………………………………….
……………………………………………………………………………………
11. Catatan persalinan :
a. Bayi lahir Tgl/Jam ……………………… Kelamin …………BB…….. kg
b. Ciri-ciri bayi saat kelahiran …………………………………………………
…………………………………………………………………………………
c.Kondisi fisik bayi: warna kulit:………………Tonus otot............, Denyut
Jantung...............................
d. Apgar Score :……….
e. Menyusui dini (IMD) ……………………………………………………….

12.Uraian methoda persalinan ………………………………………………………….


………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

C. KALA III
Keadaan Umum
1. Tanda Vital Ibu : ……………………………………………………….
Tekanan Darah : ................ mmHg
Nadi : ................ x/menit
Suhu : ................ 0C
Pernafasan : ................ x/menit
2. KalaIII mulai Tgl/Jam: ……………………………………….......................
3. Jumlah Perdarahan Pervagina: ........................ cc
4. Kondisi Vesika Urinaria : ........................
5. Kontraksi Uterus : ........................
6. Tanda-tanda Pelepasan Placenta: .................................
7. Jumlah kotiledon : .............................................
8. Ketebalan Placenta : .............................................
9. Kondisi Selaput Amnion : .............................................
10. Bentuk Placenta : .............................................
11. Panjang Tali Pusat : .............................................
12. Berat Plasenta : .............................................
13. Uraian proses pelepasan plasenta:
..................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................

D. KALA IV (2 Jam Post Partum)


Keadaan Umum
1. Tanda Vital Ibu : …………………………………………………………
Tekanan Darah : ................ mmHg
Nadi : ................ x/menit
Suhu : ................ 0C
Pernafasan : ................ x/menit
TABEL OBSERVASI KALA IV (2 Jam PP, jam pertama observasi/ 15 menit, jam
kedua/30 menit)

No Ja TTV Kontraksi TFU/Posisi Kondisi Vesika Jml Perdarahan/


m Uterus uterus Urinaria Vagina

Terapi: ……………………………………………………………………….
………………………..…………….………………….
………………………………………..............................................................................
..........................................................................................................................................
....................................................

Pemeriksaan Diagnostik:
..........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.................................................................................................................

Kesimpulan : ……………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………

Jakarta, 2022
Perawat Yang mengkaji

B.DIAGNOSA KEPERAWATAN

. Analisa Data
Data Etiologi Masalah
Lakukan analisa data dengan cermat berdasarkan data-data yang sudah terkumpul
diatas.Pastikan masalah perawatan, etiologi dan data pendukung.

Diagnosa Keperawatan dengan rumusan: Problema + Etiologi + symptom atau


Problema + Etiologi
Ditemukan
Dipecahkan
No Diagnosa Keperawatan Masalah
Tgl. Paraf Tgl. Paraf
Tuliskan urutan diagnosa secara berurutan berdasarkan prioritas:

1).

2).

3).

4)
5)
C.PERENCANAAN KEPERAWATAN
No.Diagnosa Perencanaan Keperawatan
No
Keperawatan Tujuan/KH Intervensi Rasional
Tuliskan perencanaan keperawatan untuk setiap diagnosa keperawatan dengan
melibatkan klien dan keluarga sesuai dengan intervensi Mandiri: terapeutik,
edukasi, diagnostic dan Kolobarasi

No.Diagnosa Perencanaan Keperawatan


No
Keperawatan Tujuan/KH Intervensi Rasional
D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Tgl/pukul. No DX Tindakan Keperawatan Paraf.
Tuliskan setiap tindakan yang dilakukan secara berurutan sesuai dengan tanggal dan waktu
pelaksanaan.

E.EVALUASI KEPERAWATAN
Tgl. Diagnosa Keperawatan Evaluasi Keperawatan Paraf.

1. .................... S: .............................................................

O :..............................................................
................................................................
................................................................
A: ..............................................................

P: ..............................................................
...............................................................

2. .................... S: .............................................................

O :.............................................................
.............................................................

A: ..............................................................
..............................................................

P: ..............................................................
..............................................................
3. .................... S: .............................................................

O :..............................................................

A: ..............................................................

P: ..............................................................

4. .................... S: .............................................................

O :..............................................................
................................................................
................................................................
A: ..............................................................

P: ..............................................................
...............................................................

4. .................... S: .............................................................
.............................................................

O :..............................................................
...............................................................
................................................................

A: ..............................................................

P: ..............................................................
..............................................................

S: .............................................................
.............................................................

O :..............................................................
...............................................................
................................................................

A: ..............................................................

P: ..............................................................
..............................................................
S: .............................................................
.............................................................

O :..............................................................
...............................................................
................................................................

A: ..............................................................

P: ..............................................................
..............................................................

Anda mungkin juga menyukai