Anda di halaman 1dari 37

ASPEK LEGAL DAN STANDAR

AKUNTABILITAS DALAM
PENDOKUMENTASIAN KEPERAWATAN
POLTEKKES KEMENKES JAKARTA 1 14 MARET 2022

Ns. Muhamad Adam, M.Kep, Sp.Kep.MB


Ns. Muhamad Adam, M.Kep, Sp.KMB
Lahir di Pangkep, Sulawesi Selatan, 30 Maret 1984.
Berdomisili di Perumahan Cyber Orchid Town House, Depok
Riwayat Pekerjaan
- Clinical Care Manager IGD RSUI (2017 – sekarang)
- Dosen Departemen KMB FIK UI (2013 – sekarang)
- Perawat IGD RSCM (2016 – 2017)
Riwayat Organisasi
- Dewan Pengurus Pusat PPNI (2018 – sekarang)
- Tim Satgas COVID-19 DPP PPNI (2020 - sekarang)
- Tim Satgas BNPB Bidang Perlindungan Tenaga Kesehatan (2021)
- Tim Penyusun SDKI, SLKI, SIKI PPNI (2016 – sekarang)
- Tim Penyusun Standar Profesi Perawat (2019 – sekarang)
- Sekretaris 1 HIPGABI Pusat (2010 – 2014)
Riwayat Pendidikan
- M.Kep dan Sp.KMB (Kardiovaskuler) di FIK UI (2009 – 2012)
- S.Kep dan Ners di PSIK Unhas Makassar (2002 – 2007)
Lingkup Bahasan

Prinsip Dokumentasi Keperawatan

Standarisasi Asuhan Keperawatan

Tujuan Dokumentasi Keperawatan

Aspek Legal Dokumentasi Keperawatan

Pendokumentasian Berbasis Standar Asuhan Keperawatan


Prinsip Dokumentasi
Keperawatan
Pendahuluan
Dokumentasi keperawatan
merupakan bukti pencatatan dan
pelaporan yang dimiliki perawat
dalam melakukan catatan
keperawatan yang berguna untuk
kepentingan klien, perawat dan tim
kesehatan dalam memberikan
pelayanan Kesehatan

(Noorkasiani et al, 2015).


Pendahuluan (Lanjutan)
• Kualitas dokumentasi keperawatan
menunjukkan pemberian perawatan
yang baik melalui komunikasi yang
efektif di antara perawat dan dengan
pemberi perawatan yang lain seperti
keluarga pasien (Wang, Hailey, &Yu, 2011)
• Dokumentasi keperawatan harus
akurat, komprehensif, dan cukup
fleksibel untuk mengambil data
klinis, menjaga kontinuitas
perawatan, menelusuri outcome
pasien, dan mencerminkan standar
praktik keperawatan saat ini (ANA,
2010)
6 Prinsip Dokumentasi Keperawatan
DOCUMENTATION CHARACTERISTICS
Dokumentasi yang berkualitas harus mudah diakses, akurat,
relevan, konsisten, jelas, ringkas padat, lengkap, thoughtful, dan
menggambarkan proses keperawatan

EDUCATION & TRAINING


Perawat pada setiap fasyankes harus terdidik dan terlatih dalam
melakukan dokumentasi keperawatan. Kompeten dalam
menggunakan komputer/teknologi informasi

POLICIES & PROCEDURES


Perawat harus memahami kebijakan dan prosedur terkait
dokumentasi keperawatan di fasyankes.

Sumber: American Nurses Association (2010). Principles of Nursing Documentation. USA: Nursesbook.org
6 Prinsip Dokumentasi Keperawatan (Lanjutan)

PROTECTION SYSTEM
Sistem proteksi harus dirancang dan dibangun ke dalam sistem
dokumentasi (berbasis kertas atau elektronik) à keamanan dan
kerahasiaan data.

DOCUMENTATION ENTRIES
1) Akurat, valid, lengkap; 2) Informasi autentik; 3) Tanggal
dan waktu tercatat; 4) Dapat terbaca dengan baik

STANDARDIZED TERMINOLOGIES
Menggunakan bahasa/istilah yang sesuai standar

Sumber: American Nurses Association (2010). Principles of Nursing Documentation. USA: Nursesbook.org
Standarisasi Asuhan
Keperawatan
Standarisasi Asuhan Keperawatan PPNI
dan Proses Keperawatan

Pengkajian

Standar Diagnosis
Evaluasi Diagnosis SDKI Keperawatan Indonesia

Standar Luaran
SLKI Keperawatan Indonesia
Implementasi Perencanaan
Standar Intervensi
SIKI Keperawatan Indonesia
Dasar Hukum Standarisasi Asuhan Keperawatan
UU No. 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Pasal 13)
“Setiap tenaga kesehatan yang bekerja di Rumah Sakit harus bekerja sesuai
dengan standar profesi, standar pelayanan Rumah Sakit, standar prosedur
operasional yang berlaku, etika profesi, menghormati hak pasien dan
mengutamakan keselamatan pasien”

UU No. 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan


Pasal 66 ayat 1
“Setiap tenaga kesehatan dalam menjalankan praktik berkewajiban untuk
mematuhi standar profesi, standar pelayanan profesi, dan standar
prosedur operasional”
Pasal 66 ayat 2
Standar profesi dan standar pelayanan profesi untuk masing-masing jenis
tenaga kesehatan ditetapkan oleh Organisasi profesi bidang kesehatan
dan disahkan oleh menteri.

UU No. 38 Tahun 2014 tentang Keperawatan (Pasal 28)


Praktik keperawatan harus didasarkan pada kode etik, standar pelayanan,
standar profesi, dan standar prosedur operasional.
Peran PPNI dalam Standarisasi Askep
Standar Kompetensi
- Pendidikan: Vokasi, Ners
Generalis, Ners Spesialis, Ners Standar Asuhan
Subspesialis Keperawatan
- Kekhususan: Medikal Bedah, - Diagnosis
Gadar, Kamar Bedah, Kritis, - Intervensi
Undang Undang Kep.

Jiwa, Maternitas, dll.


- Luaran (outcome)
No. 38 Tahun 2014

P SK
P Standar
N Profesi

I SKP
Standar Kinerja Profesional
SAK
- Penjaminan Mutu
- Pendidikan
- Riset
- Etika
- Penilaian Kerja
Standarisasi Asuhan
Keperawatan
Tujuan Dokumentasi
Asuhan Keperawatan
TUJUAN DOKUMENTASI

• Pendokumentasian dalam rekam medis pasien


merupakan aspek vital dalam praktik
keperawatan
• Informasi dalam catatan pasien memberikan
penjelasan rinci tentang tingkat kualitas
perawatan yang diberikan kepada pasien.
• Dokumentasi yang efektif memastikan
kesinambungan perawatan, menghemat waktu,
dan meminimalkan risiko kesalahan.

Sumber: American Nurses Association (2010). Principles of Nursing Documentation. USA: Nursesbook.org
TUJUAN DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

HUKUM KOMUNIKASI
CONTINUITY OF CARE
LEGAL RECORD
BARANG BUKTI MULTIDISIPLIN

PENDIDIKAN AKREDITASI
BAHAN PEMBELAJARAN QUALITY IMPROVEMENT
SUMBER PEMBELAJARAN RISK MANAGEMENT

PENELITIAN REIMBURSEMENT
SUMBER DATA PENGGANTIAN BIAYA
EVIDENCE-BASED PRACTICE

muhamad.adam31@ui.ac.id
Aspek Legal Dokumentasi
Keperawatan
Aspek Legal Dokumentasi
Keperawatan
• Upaya untuk memberikan pelayanan
keperawatan yang penuh tanggung
jawab dan tanggung gugat, salah
satunya ditempuh dengan melakukan
pencatatan/pelaporan dengan baik
dan benar.
• Legalitas merupakan tujuan utama
dari pendokumentasian keperawatan.
• Menurut hukum, jika sesuatu tidak
didokumentasikan, maka dianggap
yang bersangkutan tidak mengerjakan
apa yang seharusnya dikerjakan.
Panduan Legal dalam Pendokumentasian Keperawatan
Jangan menghapus dengan
1 menggunakan tip-ex atau 4 Pastikan informasi yang
mencoret-coret tulisan yang ditulis akurat dan sesuai fakta
salah. Sebaiknya diberi garis
lurus, lalu paraf
5 Jangan biarkan ada bagian
Jangan menuliskan kosong pada catatan. Buat
2
statement yang bersifat garis dan paraf
mengkritik klien, perawat,
tenaga kesehatan lain Pastikan tulisan dapat
6 terbaca dengan baik, agar
Koreksi kesalahan sesegera tidak menimbulkan salah
3
mungkin. Jangan tergesa- tafsir
gesa melengkapi catatan Sumber: Potter & Perry (2013)
Pendokumentasian Berbasia
Standar Asuhan Keperawatan
(Diagnosis, Luaran & Intervensi Keperawatan)
DISCLAIMER (WEWANTI) !

HINGGA SAAT INI, PPNI BELUM MENERBITKAN


PANDUAN TEKNIS PENDOKUMENTASIAN
ASUHAN KEPERAWATAN BERBASIS 3S,
SEHINGGA CONTOH-CONTOH YANG
DISAMPAIKAN DALAM MATERI INI TIDAK
BERSIFAT MANDATORY (WAJIB), NAMUN DAPAT
MENJADI BAHAN PERTIMBANGAN,
DISESUAIKAN DENGAN KARAKTERISTIK LAHAN
PELAYANAN/PENDIDIKAN
Pendokumentasian Diagnosis Keperawatan
Penulisan Three Part
Label berhubungan dengan Penyebab
• Diagnosis Aktual dibuktikan dengan Tanda/Gejala

Penulisan Two Part


• Diagnosis Risiko Label dibuktikan dengan Faktor Risiko

• Diagnosis Promosi
Kesehatan Label dibuktikan dengan Tanda/Gejala
Contoh Penegakan Diagnosis
Keperawatan SDKI

Seorang laki-laki berusia 54 tahun dirawat


dengan keluhan sesak napas sejak 7 hari
yang lalu dan memberat sejak 2 hari yang
lalu.

Hasil pengkajian didapatkan adanya produksi


sputum, batuk tidak efektif, tampak gelisah,
frekuensi napas 32 kali/menit, frekuensi nadi
98 kali/menit, TD 128/89 mmHg. Tidak ada
keluhan mual, muntah, diare dan anosmia.
Pasien belum swab antigen atau PCR. Perlu dikaji lebih lanjut!

Apakah diagnosis keperawatan pada pasien


tersebut?
Contoh Penulisan
Diagnosis Keperawatan SDKI

Nomor Kode

Label/Masalah

Definisi

Penyebab

Tanda dan Gejala

Bersihan jalan napas tidak efektif b.d.


hipersekresi jalan napas d.d. batuk tidak efektif,
sputum berlebih, wheezing, dispnea, gelisah
Pendokumentasian Luaran Keperawatan
Metode Dokumentasi Manual/Tertulis Metode Dokumentasi Berbasis Komputer

Setelah dilakukan intervensi keperawatan Setelah dilakukan intervensi keperawatan


selama …………., maka [Label] selama …………., maka [Label]
[Ekspektasi] dengan kriteria hasil: [Ekspektasi] dengan kriteria hasil:
- Kriteria 1 (hasil) - Kriteria 1 (skor)
- Kriteria 2 (hasil) - Kriteria 2 (skor)
- Kriteria 3 (hasil) - Kriteria 3 (skor)
- dst - dst

Contoh: Contoh:
Setelah dilakukan intervensi selama 8 jam, Setelah dilakukan intervensi selama 8 jam,
maka Bersihan Jalan Napas Meningkat, maka Bersihan Jalan Napas Meningkat,
dengan kriteria hasil: dengan kriteria hasil:
• Batuk efektif meningkat • Batuk efektif 5
• Produksi sputum menurun • Produksi sputum 5
• Wheezing menurun • Wheezing 5
• Frekuensi napas 12 -20 kali/menit • Frekuensi napas 5
Pendokumentasian Intervensi dan Tindakan
Keperawatan

• Tuliskan label intervensi OBSERVASI


keperawatan sesuai standar 1 • Mengumpulkan data status kesehatan pasien

• Tuliskan tindakan-tindakan
TERAPEUTIK
keperawatan secara
sistematis (urutan OTEK) 2 • Memulihkan atau mencegah perburukan kesehatan

• Hindari menggunakan kata EDUKASI


kaji, observasi, evaluasi.
Dianjurkan menggunakan 3 • Meningkatkan pengetahuan/kemampuan merawat diri

periksa, identifikasi, monitor. KOLABORASI


4 • Bekerjasama dengan perawat atau nakes lainnya
Penulisan Intervensi dan Tindakan Keperawatan (Lanjutan)

• Tindakan dapat ditambah,


dikurangi atau dimodifikasi

• Pada konteks gawat darurat:


• Pemilihan tindakan disesuaikan
dengan kondisi pasien dan
karakteristik pasien gawat
darurat
• Pilih tindakan yang prioritas
ü menyelamatkan nyawa
ü menstabilkan kondisi pasien

muhamad.adam31@ui.ac.id
Penulisan Rencana Asuhan Keperawatan
000-0-001

METODE LOGO RS
Tn. Ahmad Ardiayansyah
Laki-laki
30 Maret 1984

ISIAN
20/06/2021 10.05

(FILL TEXT) Bersihan Jalan Napas Tidak


Efektif b/d hipersekresi jalan
Setelah dilakukan intervensi Manajemen Jalan Napas
- Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman,
selama 4 jam, Bersihan Jalan
napas dan proses infeksi d/d Napas meningkat, dengan usaha napas) tiap 1 jam
- Batuk tidak efektif kriteria hasil: - Monitor bunyi napas wheezing tiap 1 jam
- Sputum berlebih - Batuk efektif meningkat - Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
- Terdengar wheezing - Sputum menurun tiap 1 jam
- Dispnea - Wheezing menurun - Posisikan semi Fowler atau Fowler
- RR 32 x/menit - Dispnea menurun - Berikan minum hangat
- RR 12-20 x/menit - Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari
- Ajarkan teknik batuk efektif
- Kolaborasi pemberian mukolitik NAC 200
mg 3x1 PO

ttd muhamad.adam31@ui.ac.id ttd


Ns. Adnan Ns. Umar
METODE LOGO RS

CENTANG
(CHECKLIST)

muhamad.adam31@ui.ac.id
Contoh Format Rencana Asuhan Keperawatan
Memanfaatkan Teknologi Informasi

xxxxxxxxxx

Verifikasi
oleh CCM muhamad.adam31@ui.ac.id
Penulisan Implementasi Keperawatan
Jika tersedia Fomulir Implementasi Keperawatan
TGL, JAM IMPLEMENTASI TINDAKAN KEPERAWATAN PARAF &
NAMA

20/06/2021 - Memonitor pola napas


10.10 Hasil: RR 28 x/menit, napas dangkal ttd
- Memonitor bunyi napas Ns. Ali
Hasil: masih terdengar wheezing
- Memposisikan semi Fowler
- Memberikan minum air putih hangat
- Memberikan mukolitik NAC 200 mg PO

20/06/2021 - Memonitor pola napas


11.08 Hasil: RR 22 x/menit, kedalaman normal ttd
- Memonitor bunyi napas Ns. Ali
Hasil: wheezing menurun
- Memonitor sputum
- Hasil: Sputum menurun, bening, encer
- Menganjurkan asupan cairan 2000 ml/ hari
- Mengajarkan teknik batuk efektif

muhamad.adam31@ui.ac.id
Jika tidak tersedia fomulir khusus untuk

20/06/2021 Ners - Memonitor pola napas


10.10 Hasil: RR 28 x/menit, napas dangkal
Implementasi Keperawatan

- Memonitor bunyi napas


Hasil: masih terdengar wheezing
- Memposisikan semi Fowler
- Memberikan minum air putih hangat
- Memberikan mukolitik NAC 200 mg PO

ttd
Ns. Ali

20/06/2021 Ners - Memonitor pola napas


11.08
Hasil: RR 22 x/menit, kedalaman normal
- Memonitor bunyi napas
Hasil: wheezing menurun
- Memonitor sputum
- Hasil: Sputum menurun, bening, encer
- Menganjurkan asupan cairan 2000 ml/ hari
- Mengajarkan teknik batuk efektif

ttd
muhamad.adam31@ui.ac.id Ns. Ali
Pendokuemntasian Evaluasi Keperawatan

Dokumentasi evaluasi Pernyataan dari


keperawatan dilakukan dalam S
Subjective
pasien/orang lain
bentuk Catatan Perkembangan
dengan format SOAP Data yang dapat
O
Objective
diamati/diukur
Pada setting Rumah Sakit, catatan
perkembangan didokumentasikan

A
pada formular Catatan Perkembangan Interpretasi/kesimpulan
Pasien Terintegrasi (CPPT) berdasarkan DS & DO
Analysis

Target dan rencana yang


muhamad.adam31@ui.ac.id P
Plan
dilakukan atas masalah
yang diidentifikasi
Contoh Pendokuemntasian Evaluasi Keperawatan

Ners S: Keluhan sesak dan batuk menurun Manajemen Jalan Napas


20/06/2021
14.00 O: Batuk efektif, RR 18-20 x/menit, 1. Monitor pola napas tiap 2 jam
wheezing menurun 2. Monitor bunyi napas wheezing
A: Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif tiap 2 jam
Perubahan
P: Bersihan Jalan Napas meningkat 3. Monitor sputum tiap 2 jam
interval
dengan kriteria: Batuk efektif meningkat, 4. Monitor saturasi oksigen
pemantauan
batuk menurun, sputum menurun, 5. Posisikan semi Fowler (1→ 2 jam)
wheezing menurun, SpO2 >94% 6. Berikan minum hangat
7. Berikan oksigen 2 L/ menit via Tambahan
Tambahan nasal kanul tindakan baru
kriteria hasil 8. Kolaborasi pemberian mukolitik
baru ttd NAC 200 mg 3x1 PO
Ns. Umar

muhamad.adam31@ui.ac.id
Contoh Pendokuemntasi Evaluasi Keperawatan (Lanjutan)

Bolehkah
menggabungkan
evaluasi beberapa
diagnosis
keperawatan
dalam satu SOAP’

Ners S: Pasien masih mengeluh sesak dan batuk Manajemen Jalan Napas
20/06/2021
14.00 O: Batuk efektif, RR 18-20 x/menit, 1. Monitor pola napas tiap 2 jam
’TIDAK terdengar wheezing, ronkhi bilateral 2. Monitor bunyi napas wheezing
tiap 2 jam
DIANJURKAN terutama basal paru, PO2 68, PCO2 54,
3. Monitor sputum tiap 2 jam
SpO2 89%, HR 102 x/menit
BAGI PESERTA A: 1. Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif 4. Monitor saturasi oksigen
2. Gangguan Pertukaran Gas 5. Posisikan semi Fowler
DIDIK ATAU P: 6. Berikan minum hangat
PERAWAT 1. Bersihan Jalan Napas meningkat 7. Kolaborasi pemberian mukolitik
NAC 200 mg 3x1 PO
dengan kriteria: Batuk efektif meningkat,
BARU’ batuk menurun, sputum menurun,
Terapi Oksigen
wheezing menurun, SpO2 >94%
1. Monitor efektivitas terapi
2. Pertukatan Gas Meningkat dengan
oksigen tiap 2 jam
kriteria: sesak napas menurun, PO2 >80,
2. Berikan oksigen 10 lpm NRM
PCO2 35-45.
3. Jelaskan tujuan dan prosedur
ttd terapi oksigen
Ns. Umar 4. Kolaborasi penentuan dosis
muhamad.adam31@ui.ac.id oksigen
APA MASALAH
DOKUMENTASI DI
INDONESIA?

1. Supervisi yang tidak memadai


pada perawat dalam melakukan
dokumentasi
2. Kurangnya kompetensi
melakukan dokumentasi
3. Kurang percaya diri dan motivasi
dalam melakukan dokumentasi

Sumber:
Kamil, H., Rachmah, R., & Wardani, E. (2018). What is the problem with
nursing documentation? Perspective of Indonesian nurses.
International Journal of Africa Nursing Sciences, 9, 111–114.
muhamad.adam31@ui.ac.id https://doi.org/https://doi.org/10.1016/j.ijans.2018.09.002
Terima Kasih
Tim Pokja 3S DPP-PPNI sangat terbuka dengan
saran dan masukan. Silakan dikirimkan ke:
dpp@ppni-inna.org

Anda mungkin juga menyukai