SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, kami:

Nama : Tumiadi

Pekerjaan : Wirausaha

Alamat : Lingkungan Semangu RT 003/RW 005 Blimbing, Paciran

Orang tua/wali dari :

Nama Mahasiswa : Fajerin Muhammad Habibie

Nomor Test : 7220101979

Departemen/Fakultas : Departemen Teknik Instrumentasi/Fakultas Vokasi

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa kami tidak akan menarik kembali
semua biaya pendidikan yang telah kami bayarkan kepada Institut Teknologi Sepuluh
Nopember (ITS) Surabaya dengan alasan apapun.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya.

Tuban, 22 April 2022

Mahasiswa, Orang Tua/Wali Mahasiswa,

Materai
Rp.10.000

Fajerin Muhammad Habibie Tumiadi

……………………………………. ………………………………….