A.

1 BUKU PERATURAN DI DESA

NOMOR DAN NOMOR DAN

NOMOR DAN Tanggal NOMOR DAN TANGGAL TANGGAL
JENIS PERATURAN DI
NOMOR URUT TANGGAL TENTANG URAIAN SINGKAT Kesepakatan TANGGAL DIUNDANGKAN DIUNDANGKAN KET.
DESA
DITETAPKAN Peraturan Desa DILAPORKAN DALAM DALAM BERITA
LEMBARAN DESA DESA

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Mengetahui : ………., ……………… 20XX

Kepala Desa ………………… Sekretaris Desa …………..

……………………. ……………………………..
A.2 BUKU KEPUTUSAN KEPALA DESA

NOMOR DAN
NOMO DAN
NOMOR TANGGAL
TENTANG URAIAN SINGKAT TANGGAL KET.
URUT KEPUTUSAN
DILAPORKAN
KEPALA DESA

1 2 3 4 5 6

Mengetahui : ……………, ……………………………….. 20XX

Kepala Desa ………………. Sekretaris Desa ………………….

…………………………... ………………………..
A.3 BUKU INVENTARIS DAN KEKAYAAN DESA
KEADAAN
BARANG/
BANGUNAN PENGHAPUSAN BARANG DAN
JENIS ASAL BARANG/BANGUNAN
AWAL TAHUN BANGUNAN
BARAN BANTUAN
NOMOR
G/
URUT
BANGU DIBELI SUMBA
BAIK RUSAK RUSAK DIJUAL
DISUMB
NAN SENDIRI PEMERI PROVIN KAB/ NGAN ANGKAN
NTAH SI KOTA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Mengetahui :
Kepala Desa ………………..

…………………………………
 KEADAAN
BARANG/BANGU
BARANG DAN NAN AKHIR
UNAN TAHUN
TGL KET
PENG BAIK RUSAK
HAPUSA
N
13 14 15 16

………….., ……………………. 20XX

Sekretaris Desa ………………

…………………………..
A.4 BUKU APARAT PEMERINTAH DESA

NOMOR
DAN
PANGK PENDIDI
NOMO JENIS TEMPAT TANGGAL
AT JABATA KAN
R NAMA NIAP NIP KELA DAN TGL AGAMA KEPUTUSA
GOLON N TERAKH
URUT MIN LAHIR N
GAN IR
PENGANGK
ATAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Mengetahui : ………, …………………………… 20X

Kepala Desa …………….. Sekretaris Desa …………………

…………………………… …………………………..
 NOMOR DAN
TANGGAL
KEPUTUSAN KET
PEMBERHEN
TIAN

12 13

………, …………………………… 20XX

Sekretaris Desa ………………….

…………………………..
A.5 BUKU TANAH KAS DESA

NOMOR PEROLEHAN TANAH KAS DESA JENIS TANAH KAS DESA

SERTI-
NMO ASAL
FIKAT BANTUAN
R TANAH LUAS KELA
BUKU ASLI TAMB
URU KAS (m) S TGL
LETTER MILI PEME LAIN- SA TE KE AK/
T DESA PRO KAB/ LAIN PEROLE WAH GAL BUN KOLA
C/ K RINTA
PERSIL V KOTA HAN
DESA H M

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Mengetahui :
Kepala Desa ………………………

…………………………………….
 PATOK
PAPAN
H KAS DESA TANDA
NAMA
BATAS
PERUN
LOK MUTA
TUKKA KET
TANAH ASI SI
TDK TDK N
KERING/ ADA ADA
ADA ADA
DARAT

16 17 18 19 20 21 22 23 24

……………………………., ……………………………… 20XX

Sekeratris Desa ……………………………

…………………………………….
A.6 BUKU TANAH DI DESA

STATUS HAK TANAH (M2) PE

NAMA BELUM
SUDAH BERSERTIFIKAT NON PERTANIAN
PER- BERSERTIFIKAT
NOMOR ORANG JML
URUT AN / (M2) PERDAG PERKAN
BADAN PERUM ANGAN TORAN INDUST
HM HGB HP HGU HPL MA VI TN
HUKUM AHAN DAN RI
JASA

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 15

M engtahui :
Kepala Desa …………………..

………………………….
 PENGGUNAAN TANAH (M2)
NIAN PERTANIAN

PETERN HUTAN KET

FASILIT AKAN/ HUTAN MUTASI TANAH
TEGALA PERKEB LEBAT/
AS SAWAH BELUKA TANAH KOSON
N UNAN LINDUN
UMUM PERIKA R DI DESA G LAIN-
G
NAN LAIN
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

…………………….., ……………………… 20XX

Sekretaris Desa …………………….

…………………………………….
A.7 BUKU AGENDA

TANGGAL
PENERIMA SURAT MASUK SURAT KELUAR
NOMOR
AN/ KET
URUT
PENGIRIMA
N SURAT ISI DITUJUKAN
NOMOR TANGGAL PENGIRIM NOMOR TANGGAL ISI SURAT
SINGKAT KEPADA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Mengetahui : ………………, …………… 20XX

Kepala Desa ………………….. Sekretaris Desa ………………..

………………………. ……………………………..
A.8 BUKU EKSPEDISI

NOMOR TANGGAL TANGGAL DAN ISI SINGKAT SURAT YANG DITUJUKAN

KETERANGAN
URUT PENGIRIMAN NOMOR SURAT DIKIRIM KEPADA

1 2 3 4 5 6

Mengetahui : ……………..,……………….. 20xx

Kepala Desa ……………. Sekretaris Desa ……………..

………………………….. ……………………………
A.9 BUKU LEMBARAN DESA DAN BERITA DESA

JENIS
PERATURAN DI NOMOR DAN DIUNDANGKAN
NOMOR DESA TANGGAL
URUT DITETAPKAN TENTANG TANGGAL NOMOR KET
1 2 3 4 5 6 7

Mengetahui : …………………, ………………… 20XX

Kepala Desa ………………… Sekretaris Desa

………………………….. ……………………………..
B.1 BUKU INDUK PENDUDUK

TEMPAT & TANGGAL PENDIDI DAPAT

NAMA JENIS STATUS LAHIR
NOMOR KAN PEKERJA MEM
LENGKAP/ KELAMI PERKA AGAMA
URUT TEMPAT TERAKHI AN BACA
PANGGILAN N WINAN
LAHIR TGL R HURUF
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Mengetahui :
Kepala Desa ……………………

…………………………
 KEDU
KE
DUKAN
WARGA ALAMAT NOMOR
DLM NIK KET
NEGARA LENG KAP KK
KELU
AN
ARGA
11 12 13 14 15 16

………………..,………… 20XX
Sekretaris Desa ………………………

……………………………
B.2 BUKU MUTASI PENDUDUK DESA

BUKU MUTASI PENDUDUK DESA BULAN … TAHUN …

TEMPAT & TANGGAL

PENAMBAHAN PENGURANGAN
NAMA LAHIR
NOMOR JENIS KEWARGA
LENGKAP/
URUT KELAMIN NEGARAAN
PANGGILAN DATANG
TEMPAT TANGGAL TANGGAL PINDAH KE TANGGAL MENINGGAL TANGGAL
DARI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Mengetahui : ………………, ………………… 20XX

Kepala Desa ………………….. Sekrataris Desa ………………

………………………………. …………………………….
 KET

13

……………… 20XX
………………

……………….
 REKAPITULASI JUMLAH PENDUDUK BULAN ………………... TAHUN 20XX

JUMLAH PENDUDUK AWAL BULAN TAMBAHAN BULAN INI PENGURANGAN BULAN INI
NOMO NAMA JML LAHIR DATANG MENINGGAL PINDAH
R DUSUN/ WNI WNA JML
ANGGOTA
URUT LINGKUNGAN JML KK JIWA WNA WNI WNA WNI WNA WNI WNA WNI
KELUARG
(7+8)
A
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

MENGETAHUI :
KEPALA DESA ………………..

…………………………………..
AHUN 20XX

ULAN INI
JML PENDUDUK AKHIR BULAN
PINDAH
JML KET
WNI WNA WNI ANGGOT
JML JML
A
KK JIWA
P L P L P KELUAR
25 26 27 28 29 30 GA
31 32 33

…………………………., 31 DESEMBER 20XX

SEKRETARIS DESA ……………………………..

…………………………………………………
B.4 BUKU PENDUDUK SEMENTARA

BUKU PENDUDUK SEMENTARA TAHUN ……..

NOMOR
MAKSU
JENIS KELAMIN IDENTIT KEWARGANEGARAAN
TEMPAT DAN D DAN
NOMOR NAMA AS/ PEKER DATANG
TANGGAL KEBANG TUJUAN
URUT LENGKAP L P TANDA JAAN KETURUNAN DARI
LAHIR/ UMUR SAAN KEDATA
PENGEN
NGAN
1 2 3 4 AL
5 6 7 8 9 10 11

Mengetahui :
Kepala Desa ……………………….

…………………………………….
 NAMA
DAN
ALAMAT DATANG PERGI
KET
YG TANGGAL TANGGAL
DIDATAN
GI
12 13 14 15

……………………….., ………………….. 20XX

Sekretaris Desa ………………………

……………………………………….
B.5 BUKU KARTU TANDA PENDUDUK DAN BUKU KARTU KELUARGA

BUKU KARTU TANDA PENDUDUK TAHUN……… DAN BUKU KARTU KELUARGA

NAMA JENIS TEMPAT/

NOMOR Gol. PENDIDI PEKERJA
NO. KK LENGKA NIK KELAMI TANGGAL AGAMA ALAMAT
URUT Darah KAN AN
P N LAHIR

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Mengetahui :
Kepala Desa ………………………

…………………………………
 STATUS ORANG TUA TGL
STATUS TEMPAT DAN KEWARG
HUB. MULAI
PERKAWIN TANGGAL ANEGAR KET
KELUAR TINGGAL
AN DIKELUARKAN AAN AYAH IBU
GA DI DESA

12 13 14 15 16 17 18 19

…………………., ……………………….. 20XX

Sekretaris Desa ……………………..

……………………………………..
 C.1 BUKU ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA DESA

BUKU ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA DESA

PEMERINTAH DESA………
TAHUN ANGGARAN…….

KODE
URAIAN ANGGARAN (Rp)
REKENING
1 2 3
1 PENDAPATAN
1 1 Pendapatan Asli Desa
1 1 1 Hasil Usaha
1 1 2 Swadaya, Partisipasi dan Gotong Royong
1 1 3 Lain-lain Pendapatan Asli Desa yang sah
1 2 Pendapatan Transfer
1 2 1 Dana Desa
1 2 2 Bagian dari hasil pajak &retribusi daerah Kabupaten/ Kota
1 2 3 Alokasi Dana Desa
1 2 4 Bantuan Keuangan
1 2 4 1 Bantuan Provinsi
1 2 4 2 Bantuan Kabupaten / Kota
1 3 Pendapatan Lain lain
1 3 1 Hibah dan Sumbangan dari pihak ke-3 yang tidak mengikat
1 3 2 Lain-lain Pendapatan Desa yang sah
JUMLAH PENDAPATAN
2 BELANJA
2 1 Bidang Penyelenggaraan Pemerintahan Desa
2 1 1 Penghasilan Tetap dan Tunjangan
2 1 1 1 Belanja Pegawai:
-    Penghasilan Tetap Kepala Desa dan Perangkat
 -    Tunjangan Kepala Desa dan Perangkat
-     Tunjangan BPD
2 1 2 Operasional Perkantoran
2 1 2 2 Belanja Barang dan Jasa
-  Alat Tulis Kantor
-   Benda POS
-  Pakaian Dinas dan Atribut
-   Pakaian Dinas
-   Alat dan Bahan Kebersihan
-   Perjalanan Dinas
-   Pemeliharaan
-   Air, Listrik,dasn Telepon
-   Honor
-   dst…………………..
2 1 2 3 Belanja Modal
-   Komputer
-   Meja dan Kursi
-   Mesin TIK
-   dst……………………..

2 1 3 Operasional BPD
2 1 3 2 Belanja Barang dan Jasa
-   ATK
-   Penggandaan
-   Konsumsi Rapat
-   dst ………………………….
2 1 4 Operasional RT/ RW
2 1 4 2 Belanja Barang dan Jasa
-   ATK
-   Penggandaan
-   Konsumsi Rapat
-   dst ………………………….
2 2 Bidang Pelaksanaan Pembangunan Desa
2 2 1 Perbaikan Saluran Irigasi
2 2 1 2 Belanja Barang dan jasa
-   Upah Kerja
-   Honor
-   dst………………..
2 2 1 3 Belanja Modal
-   Semen
-   Material
-   dst…………

2 2 2 Pengaspalan jalan desa

2 2 2 2 Belanja Barang dan Jasa :
-  Upah Kerja
-  Honor
-  dst…………………………………..
2 2 2 3 Belanja Modal:
-  Aspal
-  Pasir
-  dst ……………

2 2 3 Kegiatan……………………………

2 3 Bidang Pembinaan Kemasyarakatan

2 3 1 Kegiatan Pembinaan Ketentraman dan Ketertiban

2 3 1 2 Belanja Barang dan Jasa:

-  Honor Pelatih
-  Konsumsi
-  Bahan Pelatihan
-  dst…………………
2 3 2 Kegiatan…………………….

2 4 Bidang Pemberdayaan Masyarakat

2 4 1 Kegiatan Pelatihan Kepala Desa dan Perangkat
2 4 1 2 Belanja Barang dan Jasa:
-  Honor pelatih
-  Konsumsi
-  Bahan pelatihan
-  dst…………………

2 4 2 Kegiatan………………………..

2 5 Bidang Tak Terduga

2 5 1 Kegiatan Kejadian Luar Biasa
2 5 1 2 Belanja Barang dan Jasa:
-  Honor tim
-  Konsumsi
-  Obat-obatan

-  dst……………………

2 5 2 Kegiatan………………………

JUMLAH BELANJA

SURPLUS / DEFISIT

3 PEMBIAYAAN
3 1 Penerimaan Pembiayaan
3 1 1 SILPA
3 1 2 Pencairan Dana Cadangan
3 1 3 Hasil Kekayaan Desa Yang dipisahkan
JUMLAH ( RP )

3 2 Pengeluaran Pembiayaan
3 2 1 Pembentukan Dana Cadangan
3 2 2 Penyertaan Modal Desa
JUMLAH ( RP )

DISETUJUI OLEH :
KEPALA DESA ……………………

………………………………………..
SA

KETERANGAN
4
DISETUJUI OLEH :
A DESA ……………………

………………………………..
C.2 BUKU RENCANA ANGGARAN BIAYA

RENCANA ANGGARAN BIAYA

DESA …………………… KECAMATAN …………………………….
TAHUN ANGGARAN ................

1.   Bidang : ..............................

2.   Kegiatan : ..............................
3.   Waktu Pelaksanaan
: ………………………..

Rincian Pendanaan:

Nomor URAIAN VOLUME HARGA JUMLAH

urut SATUAN
(Rp.) (Rp.)
1 2 3 4 5

JUMLAH (Rp.)

Menyetuji : ……………………….., ………………………. 20XX

Kepala Desa …………………… Pelaksana kegiatan

………………………………….. ………………………………………
 JUMLAH

(Rp.)
5

………………. 20XX
tan

……………
C.3 BUKU KAS PEMBANTU KEGIATAN

BUKU KAS PEMBANTU KEGIATAN

DESA……………….. KECAMATAN…………………..
TAHUN ANGGARAN…………………………………….

1.    Bidang :
2.    Kegiatan :
Penerimaan (Rp.) Pengeluaran(Rp.)
Nomor Nomor
Tanggal Uraian Dari Swadaya
urut Bukti Belanja Barang Belanja
Bendahara Masyarakat dan Jasa Modal

1 2 3 4 5 6 7 8
Pindahan Jumlah dari halaman
sebelumnya

Jumlah
Total Penerimaan Total Pengeluaran
Total Pengeluaran + Saldo Kas

Mengetahui : ……………….., ……………

Kepala Desa ………………. Bendahara ………………

………………………………….. …………………………
 Jumlah
Saldo Kas
Pengembalian ke
(Rp.)
Bendahara

9 10

an
an + Saldo Kas

……………….., …………… 20XX

Bendahara …………………….

………………………………
C.4 BUKU KAS UMUM

BUKU KAS UMUM

DESA …………………… KECAMATAN …………………………….
TAHUN ANGGARAN .......................

JUMLAH
PENERIMAAN PENGELUARAN NO
No. Tgl. KODE REKENING URAIAN PENGELUARAN
(Rp) (Rp) BUKTI
KOMULATIF
1 2 3 4 5 6 7 8

JUMLAH Rp. Rp.

Mengetahui : …………, ……………………… 20XX

Kepala Desa ………………… Bendahara ……………..

…………………………….. ……………………………
 SALDO
9

………………… 20XX
ra ……………..

…………………
C.5 BUKU KAS PEMBANTU

BUKU KAS PEMBANTU PAJAK, RETRIBUSI, DAN PENERIMAAN LAINNYA

DESA …………………… KECAMATAN …………………………….
TAHUN ANGGARAN ........

URAIAN PEMOTONGAN PENYETORAN SALDO

No. TANGGAL
PAJAK RET PL (Rp.) (Rp.) (Rp.)
1 2 3 4 5 6 7 8

JUMLAH

Mengetahui : ……………., ………………………. 20XX

Kepala Desa ………………… Bendahara Desa ……………………

………………………………….. …………………………………
C.6 BUKU BANK DESA

BUKU BANK DESA

DESA …………………… KECAMATAN …………………………….
TAHUN ANGGARAN .........

PEMASUKAN PENGELUARAN
TANGGAL URAIAN BUKTI BUNGA
No. SETORAN PENARIKAN PAJAK
TRANSAKSI TRANSAKSI TRANSAKSI BANK
(Rp.) (Rp.) (Rp.) (Rp.)
1 2 3 4 5 6 7 8

TOTAL TRANSAKSI BULAN INI

TOTAL TRANSAKSI KUMULATIF

Mengetahui : ………………….., ………………………………

Kepala Desa ………………… Bendahara Desa …………………………

………………………………….. ………………………………………
.

NGELUARAN
BIAYA SALDO
ADMINISTRASI
(Rp.)
9 10

., ………………………………………. 20XX
ara Desa ……………………………

…………………………………..
 BUKU RENCANA KERJA PEMBANGUNAN
TAHUN 20XX

SUMBER BIAYA
NOM NAMA
OR PROYEK/ LOKASI PEMERIN PROVINS KAB/ SWADAY PELAKS MANFAA
URUT KEGIATAN TAH I KOTA A JUMLAH ANA T KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Mengetahui : …………………….., …………… 20XX

Kepala Desa …………… Sekretaris Desa …………………

………………………… ………………………………………
 BUKU KEGIATAN PEMBANGUNAN
TAHUN 20XX

NOMO SUMBER DANA/BESARAN BIAYA SIFAT PROYEK

NAMA PROYEK/ VOLU PELAKSA
R KAB/ SWADAY JLH WAKTU KET
KEGIATAN ME PEMERIN PROV BARU
LANJUT NA
URUT TAH KOTA A AN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Mengetahui : …………………….., ……………………… 20XX

Kepala Desa …………… Sekretaris Desa …………………

………………………… ………………………………………
 BUKU INVENTARIS HASIL-HASIL PEMBANGUNAN

NOMOR JENIS/NAMA HASIL

VOLUME BIAYA LOKASI KETERANGAN
URUT PEMBANGUNAN

1 2 3 4 5 6

Mengetahui : ………………., ………………20XX

Kepala Desa ……………………….. Sekretaris Desa …………………

………………………………………… ………………………………………
 BUKU KADER PEMBERDAYAAN MASYARAKAT

Nomor JENIS PENDIDIKAN/

NAMA UMUR BIDANG ALAMAT KETERANGAN
urut KELAMIN KURSUS
1 2 3 4 5 6 7 8

Mengetahui : ………………….., ………………. 20XX

Kepala Desa …………………. Sekretaris Desa ……………………..

……………………………….. …………………………