SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya selaku orang tua/wali

Nama : IMAM AHMADI

Tempat/tgl lahir : TRENGGALEK,16 JUNI 1979
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : JL. BATU RATNA KM 11 PERUMAHAN BATU
RATNA INDAH BLOK C10 RT14 KEL KARANG
JOANG

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : AYAH KANDUNG

Dengan ini saya menyatakan, menyetujui calon peserta tersebut dibawah ini mengikuti
seluruh kegiatan untuk menjadi anggota Polri sesuai dengan persyaratan dan ketentuan yang
berlaku.

Nama : FAIZMA ILHAM FREDIZA

Tempat/tgl lahir : BALIKPAPAN,09 JULI 2004
Alamat : JL. BATU RATNA KM 11 PERUMAHAN BATU
RATNA INDAH BLOK C10 RT14 KEL KARANG
JOANG

Apabila yang bersangkutan, atas kemauan sendiri menolak atau mengundurkan diri untuk
melakukan sebagian atau seluruh kegiatan yang harus dilaksanakan, saya sanggup
mengembalikan semua biaya yang telah dikeluarkan negara baginya, menurut ketentuan yang
berlaku.

Mengetahui BALIKPAPAN, 07 APRIL 2022

Lurah / Kepala Desa saya yang bertanda tangan

........................................... IMAM AHMADI