Anda di halaman 1dari 24

FORMAT ISIAN GERAKAN BULAN PENIMBANGAN (BALITA)

Kabupaten/Kec : Indra Giri Hulu


Puskesmas : Pangkalan Kasai
Desa/Kel : SERESAM
Nama Posyandu :
Jumlah balita yang ada :
Nomor Hp kader Posyandu :
DATA ORANG TUA
DATA ANAK
ANAK ALAMAT
No NAMA ANAK KE- TGL LAHIR JENIS KELAMIN NOMOR KK NIK BERAT PANJANG PENIMBANGAN VITAMIN A NAMA ORTU NIK ORTU NOMOR HP
LAHIR LAHIR
LK PR BB TB BIRU MERAH
1 M.ARFIAN ARDIANSAH 1 1/3/2018 L 1402061308180000 140206301180001 3300 51 Ö ARI MAHMUN SERESAM
2 ADELIA DZAKARIA 2 2/11/2015 P 1402060202120010 1402065102150000 2900 49 Ö TATANG SANJAYA SERESAM
3 QUENSHA AZZAHRA 1 9/7/2016 P 1402063003170000 1402064709160000 3100 51 Ö DEVI KARTOLUS SERESAM
4 AZIZAH RAMADANI 2 5/18/2018 P 1402062712100000 1402065805180000 2500 48 Ö KUSNANTO SERESAM
5 LAIQANISA RISHCAN 4 12/18/2015 P 1402060607086810 1402065812150000 3000 49 Ö HASIM RATA SERESAM
6 AKBAR NURDAFFA 1 6/28/2017 L 1402062410160000 1402062806170000 4000 52 Ö M.ARIF ROSADI SERESAM
7 ATHAR MIRZA 5 3/5/2018 L 1402060607086710 1402060503180000 2900 49 Ö SOPRIYONO SERESAM
8 ADINDA KIRANA 3 12/12/2015 P 1402061901160000 1402065212150000 3100 50 Ö KURNIAWAN SYAH SERESAM
9
10
11
12

Plh. Kepala Puskesmas P. Kasai PEMEGANG PROGRAM GIZI

SETIAWAN, AMK MESIAWATI, SST


NIP. 19800201 200604 1 012 NIP. 196404199403 2008
FORMAT ISIAN GERAKAN BULAN PENIMBANGAN (IBU HAMIL)
KABUPATEN/KOTA

Kabupaten/Kec : INDRA GIRI HULU

Puskesmas : PANGKALAN KASAI

Desa/Kel : B.RAMPAI

Nama Posyandu :

Jumlah balita yang ada :

Nomor Hp kader Posyandu :


DATA BUMIL
DATA SUAMI

awal
kehamilan Penggunaan Buku KIA
trimester 1 Riwayat Riwayat ALAMAT
KEHAMILAN LILA gol kontrasepsi
NO NAMA BUMIL TGL LAHIR NOMOR KK NIK IMT HPHT HB penyakit yang penyakit yang Riwayat alergi NAMA NIK NOMOR HP
KE- (cm) darah sebelum diderita ibu diderita ibu
BB TB kehamilan ini
(kg) (cm) YA TIDAK

1 KIKIN MITASARI II 2/17/1997 1402062711170000 1402064605810000 41 148 23.5 KENCANA BAYU 1402062703990000 B.RAMPAI

2 RADINAYA III 10/10/1986 1402060607082260 1402065010860000 51 155 24 NURUL HUDA 1402060401750000 B.RAMPAI

3 NOFIA HARDIYANTI III 1/20/1996 1402061904130010 1402066001960000 53 153 23.5 SOLEMAN 1402061704930000 85365346466 B.RAMPAI

4 INDAH TRIWAHYUNI II 6/7/1990 1402061602120000 1402064706900000 50 155 23.5 SUTOYO 1402061404800000 B.RAMPAI

5 SRI RAHAYU I 9/10/2001 1402061411180000 1402065009010000 55 160 24 TEDI 1402062311980000 B.RAMPAI

6 KASANAH I 2/21/1995 1402062111180010 1402066102950000 66 156 23.5 M.NURALFIN 3910031608990000 81267511552 B.RAMPAI

7 SINTA MAYA SARI I 6/29/1995 1402062812170000 1402066906950000 48 153 23.5 RICHI 1402061512870000 B.RAMPAI

8 NURMEGANINGSIH I 1/21/1992 1402061005190000 1402066101920000 47 156 23.5 SARWONO 1402060109930000 85274159171 B.RAMPAI

Plh. Kepala Puskesmas P. Kasai PEMEGANG PROGRAM GIZI

SETIAWAN, AMK MESIAWATI, SST

NIP. 19800201 200604 1 012 NIP. 196404199403 2008


FORMAT ISIAN GERAKAN BULAN PENIMBANGAN (IBU HAMIL)
KABUPATEN/KOTA

Kabupaten/Kec : INDRA GIRI HULU

Puskesmas : PANGKALAN KASAI

Desa/Kel : B.RAMPAI

Nama Posyandu :

Jumlah balita yang ada :

Nomor Hp kader Posyandu :

DATA BUMIL DATA SUAMI

awal
kehamilan Penggunaan Buku KIA
trimester 1 Riwayat Riwayat ALAMAT
KEHAMILAN LILA gol kontrasepsi
NO NAMA BUMIL TGL LAHIR NOMOR KK NIK IMT HPHT HB penyakit yang penyakit yang Riwayat alergi NAMA NIK NOMOR HP
KE- (cm) darah sebelum
kehamilan ini diderita ibu diderita ibu
BB TB
YA TIDAK
(kg) (cm)
1 KURNIAWATI TRI UTAMI II 10/2/1989 1402063107130000 3314134210890000 60 158 24 WILDAN 1402061005790000 B.RAMPAI

2 RIA IRAWATI I 11/10/2000 1402061312120000 1402061011000000 57 156 23.5 WAHYONO 1402060705930000 82288164605 B.RAMPAI

3 ENI FAIDA II 2/26/1992 1402062611150000 1402066602920000 60 162 24 AHMAD PENDI 1402061610900000 B.RAMPAI

4 SALAMAH III 1/10/1980 1402060607081520 1402064110800000 52 156 23.5 AMSES 1402060909820000 B.RAMPAI

5 MEGAWATI III 1/7/1988 1402060106100000 1402064701880030 69 155 24 LEGIANTO 1402060711810000 81268151086 B.RAMPAI

6 LISMA SANTI II 6/26/1998 1402062111160010 1402066506980000 48 158 23.5 JUWANTO 1402062607910000 B.RAMPAI

Plh. Kepala Puskesmas P. Kasai PEMEGANG PROGRAM GIZI

SETIAWAN, AMK MESIAWATI, SST

NIP. 19800201 200604 1 012 NIP. 196404199403 2008


FORMAT ISIAN GERAKAN BULAN PENIMBANGAN (IBU HAMIL)
KABUPATEN/KOTA

Kabupaten/Kec : INDRA GIRI HULU

Puskesmas : PANGKALAN KASAI

Desa/Kel : B.RAMPAI

Nama Posyandu :

Jumlah balita yang ada :

Nomor Hp kader Posyandu :


DATA BUMIL DATA SUAMI ALAMAT

NO NAMA BUMIL KEHAMILAN TGL LAHIR NOMOR KK NIK awal LILA IMT HPHT HB gol Penggunaan Riwayat Riwayat Riwayat alergi Buku KIA NAMA NIK NOMOR HP
KE- kehamilan (cm) darah kontrasepsi penyakit yang penyakit yang
trimester
BB TB1 sebelum diderita ibu diderita ibu YA TIDAK
(kg) (cm) kehamilan ini
1 IRMAYANA II 5/25/1990 1402060809120000 140206650590008 63 147 29 SUPRIANJA 1402061212860000 82268007684 B.RAMPAI

2 IDA YOSI IV 5/16/1989 1402060602120000 1402065605890000 65 149 29 ZULFAN 1402061202810000 82283524334 B.RAMPAI

3 SITI MARDIAH II 12/13/1992 1402061201120010 1402065312920000 50 151 24 DEDI RESPENDI 140206150680001 85355265247 B.RAMPAI

4 YULIANA III 8/18/1987 1402060607085450 1402065808870000 50 147 25 SAHRIN 1402061608810000 B.RAMPAI

5 RAJA DELVIRA SANDRA I 6/19/1999 1402061903100010 1402065906990000 54 150 25 WANDA PRANANDA 1402062304950000 82267276611 B.RAMPAI

6 SURIANA II 6/17/1993 1402061404110000 1402065700930000 53 152 25 EDI SAPUTRA 1402060406870000 B.RAMPAI

7 TINA ASTUTI II 4/4/1994 1222024404940000 55 145 26 HELMI FERDIANSYAH 1402062707910000 82383994602 B.RAMPAI

8 MARDIANA II 5/18/1995 1402060102190000 1402067005950000 67 150 26 JAKA SATRIA 1402060311910000 B.RAMPAI

Kepala Puskesmas P. Kasai PEMEGANG PROGRAM GIZI

ASISWANDI,Amd.Kep, SKM MESIAWATI, SST

NIP. 19700317 198912 1 001 NIP. 196404199403 2008

FORMAT ISIAN GERAKAN BULAN PENIMBANGAN (IBU HAMIL)

KABUPATEN/KOTA
Kabupaten/Kec : INDRA GIRI HULU

Puskesmas : PANGKALAN KASAI

Desa/Kel : PAYARUMBAI

Nama Posyandu :

Jumlah balita yang ada :

Nomor Hp kader Posyandu :

DATA BUMIL DATA SUAMI ALAMAT

NO NAMA BUMIL KEHAMILAN TGL LAHIR NOMOR KK NIK awal LILA IMT HPHT HB gol Penggunaan Riwayat Riwayat Riwayat alergi Buku KIA NAMA NIK NOMOR HP
KE- kehamilan (cm) darah kontrasepsi penyakit yang penyakit yang
trimester
BB TB1 sebelum diderita ibu diderita ibu YA TIDAK
(kg) (cm) kehamilan ini
1 SANIAH IV 11/4/1992 1402064411920000 50 148 ADI CANDRA 1402061202830000 PAYARUMBAI

2 AIDA YANTI VI 12/31/1979 1402067112790000 45 149 AMRAN 1402063112780000 PAYARUMBAI

3 SRI SUSANTI III 5/30/1977 1402061904120000 1402067005770000 70 150 MEGA INDRA 1402067009980000 PAYARUMBAI

Kepala Puskesmas P. Kasai PEMEGANG PROGRAM GIZI

ASISWANDI,Amd.Kep, SKM MESIAWATI, SST

NIP. 19700317 198912 1 001 NIP. 196404199403 2008

FORMAT ISIAN GERAKAN BULAN PENIMBANGAN (IBU HAMIL)

KABUPATEN/KOTA

Kabupaten/Kec : INDRA GIRI HULU

Puskesmas : PANGKALAN KASAI


Desa/Kel : PANGKALAN KASAI

Nama Posyandu :

Jumlah balita yang ada :

Nomor Hp kader Posyandu :

DATA BUMIL DATA SUAMI ALAMAT

NO NAMA BUMIL KEHAMILAN TGL LAHIR NOMOR KK NIK awal LILA IMT HPHT HB gol Penggunaan Riwayat Riwayat Riwayat alergi Buku KIA NAMA NIK NOMOR HP
KE- kehamilan (cm) darah kontrasepsi penyakit yang penyakit yang
trimester
BB TB1 sebelum diderita ibu diderita ibu YA TIDAK
(kg) (cm) kehamilan ini
1 SRI MARYUNI III 8/27/1987 140206261110003 1420666708870000 76 155 28 PERDIAN SINULINGGA 1402062703770000 85271821227 SEI BANGKAR

2 TITIN SUPRIATIN I 4/9/1996 53 155 26 SUDARMAN 81270110073 SEI BANGKAR

3 ENDANG SETIAWATI II 9/30/1993 1402062508130000 1402067009930000 56 150 26.5 EKO NORIS HUTAPEA 1402062112890000 82287089630 SEI BANGKAR

4 LINDA IV 5/13/1982 1402060812110000 1402065305820000 65 150 28 SURATMIN 1402062708700000 82113132257 SEI BANGKAR

5 YUNI RISKA II 6/7/1994 1308122504160000 1309124706940000 88 155 31 SURYA PENDI 1308121404890000 82384648149 SEI BANGKAR

6 RATI WULANDARI II 3/29/1991 1402062904130030 14020606903910000 50 150 26 HARIYADI 1402061005870000 85265518657 SEI BANGKAR

7 INDAH I 9/9/2000 40 150 24 SUPRI 82384142392 SEI BANGKAR

8 ELVA YULIANA II 7/11/1991 1402062909110010 1402065107910000 70 150 29 WAGIRIN 1402060804790000 85211378864 SEI BANGKAR

Plh. Kepala Puskesmas P. Kasai PEMEGANG PROGRAM GIZI

SETIAWAN, AMK MESIAWATI, SST

NIP. 19800201 200604 1 012 NIP. 196404199403 2008

FORMAT ISIAN GERAKAN BULAN PENIMBANGAN (IBU HAMIL)

KABUPATEN/KOTA

Kabupaten/Kec : INDRA GIRI HULU

Puskesmas : PANGKALAN KASAI

Desa/Kel : BELIGAN

Nama Posyandu :
Jumlah balita yang ada :

Nomor Hp kader Posyandu :

DATA BUMIL DATA SUAMI ALAMAT

NO NAMA BUMIL KEHAMILAN TGL LAHIR NOMOR KK NIK awal LILA IMT HPHT HB gol Penggunaan Riwayat Riwayat Riwayat alergi Buku KIA NAMA NIK NOMOR HP
KE- kehamilan (cm) darah kontrasepsi penyakit yang penyakit yang
trimester
BB TB1 sebelum diderita ibu diderita ibu YA TIDAK
(kg) (cm) kehamilan ini
1 DITA I 1/26/1998 49 154 25 REDIYANTO BELIGAN

2 MARIANI IV 5/15/1990 14020665505900000 74 151 29 MUL FANGRIS BELIGAN

3 LIA I 7/25/1987 1402065712970000 45 143 25 ANDI BELIGAN

4 SUTATI III 2/5/1982 1402061311180000 1402064502830000 75 154 30 SUPARDI SIROJAN BELIGAN

5 TITIN I 11/9/1996 55 154 27 BASRIANTO BELIGAN

6 TITIN SUMARNI IV 5/4/1993 1404155704930000 65 152 28 BARLIN BELIGAN

7 HERMA I 5/11/1998 48 152 25.5 JHON CHANDRA BELIGAN

8 RENI I 12/10/1993 1402060309190000 1402065012430000 58 150 26 GILANG 1402061905940000 BELIGAN

Plh. Kepala Puskesmas P. Kasai PEMEGANG PROGRAM GIZI

SETIAWAN, AMK MESIAWATI, SST

NIP. 19800201 200604 1 012 NIP. 196404199403 2008

FORMAT ISIAN GERAKAN BULAN PENIMBANGAN (IBU HAMIL)

KABUPATEN/KOTA

Kabupaten/Kec : INDRA GIRI HULU

Puskesmas : PANGKALAN KASAI

Desa/Kel : BELIGAN

Nama Posyandu :

Jumlah balita yang ada :

Nomor Hp kader Posyandu :


DATA BUMIL DATA SUAMI ALAMAT

NO NAMA BUMIL KEHAMILAN TGL LAHIR NOMOR KK NIK awal LILA IMT HPHT HB gol Penggunaan Riwayat Riwayat Riwayat alergi Buku KIA NAMA NIK NOMOR HP
KE- kehamilan (cm) darah kontrasepsi penyakit yang penyakit yang
trimester
BB TB1 sebelum diderita ibu diderita ibu YA TIDAK
(kg) (cm) kehamilan ini
1 ASMI I 4/13/1993 1402061007190000 1402066509960000 62 152 29 HENDRA YANI 1402066509960000

2 NIA I 8/13/1994 1402060907190000 1402065308940000 44 135 25 DENI IRAWAN 1402060907190000

3 WITA II 7/12/1985 1402061905100010 1402065207850000 62 149 27 AMAD 1402061905100010

4 EKA III 9/4/1989 1402072303110020 1402074409890000 60 153 26.5 ALKADIS 1402072303110020

5 SITI AMINAH III 6/22/1983 140206067080564 140266206830003 51 143 26 JUMARDI 1402060607080560

6 SELVI II 10/19/1994 59 152 27 AKA NEDI

7 SARI II 6/10/1994 61 145 27 ALI MINAR

8 MELI I 8/1/1996 47 142 25 HADI IRAWAN

Plh. Kepala Puskesmas P. Kasai PEMEGANG PROGRAM GIZI

SETIAWAN, AMK MESIAWATI, SST

NIP. 19800201 200604 1 012 NIP. 196404199403 2008

FORMAT ISIAN GERAKAN BULAN PENIMBANGAN (IBU HAMIL)

KABUPATEN/KOTA

Kabupaten/Kec : INDRA GIRI HULU

Puskesmas : PANGKALAN KASAI

Desa/Kel : BELIGAN

Nama Posyandu :

Jumlah balita yang ada :

Nomor Hp kader Posyandu :

DATA BUMIL DATA SUAMI ALAMAT

NO NAMA BUMIL KEHAMILAN TGL LAHIR NOMOR KK NIK awal LILA IMT HPHT HB gol Penggunaan Riwayat Riwayat Riwayat alergi Buku KIA NAMA NIK NOMOR HP
KE- kehamilan (cm) darah kontrasepsi penyakit yang penyakit yang
trimester
BB TB1 sebelum diderita ibu diderita ibu YA TIDAK
(kg) (cm) kehamilan ini
1 MURNI DEWI II 10/19/1994 140206210150005 1402062409850000 47 152 27 EKA MEDI 1402062409850000 81268353492 BELIGAN

2 NENGSIH III 6/22/1984 53 154 29 ISUP BELIGAN

3 SUDARYANTI IV 12/28/1991 58 155 30 HENDRA BELIGAN

4 DIAN SRI WAHYU I 6/21/2001 42 146 27 RAHMAT BELIGAN

5 LILI MUHAIMI III 9/5/1988 49 151 29 HANDOKO BELIGAN

6 SUTATI III 2/5/1983 56 157 30 ROJAN BELIGAN

7 IDAYATI III 6/16/1990 76 144 36 BUDI BELIGAN

8 ASMIA ANI GUNA I 4/13/1993 52 152 26 HENDRA BELIGAN

Plh. Kepala Puskesmas P. Kasai PEMEGANG PROGRAM GIZI

SETIAWAN, AMK MESIAWATI, SST

NIP. 19800201 200604 1 012 NIP. 196404199403 2008

FORMAT ISIAN GERAKAN BULAN PENIMBANGAN (IBU HAMIL)

KABUPATEN/KOTA

Kabupaten/Kec : INDRA GIRI HULU

Puskesmas : PANGKALAN KASAI

Desa/Kel : TITIAN RESAK

Nama Posyandu :

Jumlah balita yang ada :

Nomor Hp kader Posyandu :

DATA BUMIL DATA SUAMI ALAMAT

NO NAMA BUMIL KEHAMILAN TGL LAHIR NOMOR KK NIK awal LILA IMT HPHT HB gol Penggunaan Riwayat Riwayat Riwayat alergi Buku KIA NAMA NIK NOMOR HP
KE- kehamilan (cm) darah kontrasepsi penyakit yang penyakit yang
trimester
BB TB1 sebelum diderita ibu diderita ibu YA TIDAK
(kg) (cm) kehamilan ini
1 NOVA LESTARI II 9/30/1992 1402060807140000 1402117009920000 54 153 25.5 ODIN SUSANTO 1402112306820000 82388536432 TITIAN RESAK
2 WULAN SARI II 10/13/1991 1402062109110000 1402065310910000 70 147 28 SUNANDAR 1402062002880000 82285093732 TITIAN RESAK

3 LISA II 12/31/1991 140206238110007 1402067112910000 46 150 26 SARYANTO 1402062105820000 81261519108 TITIAN RESAK

4 KOURIYAH III 8/10/1983 1402061312120010 1402065008830000 56 156 25 ASEP FATAHUDIN 1402060802800000 82386623811 TITIAN RESAK

5 SULISTIANI IV 5/11/1984 1402060607087920 1402065105840000 58 152 26 ZAINAL ARIFIN 1402061401770000 81364264972 TITIAN RESAK

6 NURAINI III 11/9/1985 1402060607087540 1402064911850000 68 152 30 SUHADI 1402061401770000 82288943488 TITIAN RESAK

7 SUSI SUSANTI III 5/8/1988 1402062807120000 1402064805380000 54 158 26 SUYONO 1402061912760000 81371448283 TITIAN RESAK

8 TITIAN RESAK

Kepala Puskesmas P. Kasai PEMEGANG PROGRAM GIZI

ASISWANDI,Amd.Kep, SKM MESIAWATI, SST

NIP. 19700317 198912 1 001 NIP. 196404199403 2008

FORMAT ISIAN GERAKAN BULAN PENIMBANGAN (IBU HAMIL)

KABUPATEN/KOTA

Kabupaten/Kec : INDRA GIRI HULU

Puskesmas : PANGKALAN KASAI

Desa/Kel : TITIAN RESAK

Nama Posyandu :

Jumlah balita yang ada :

Nomor Hp kader Posyandu :

DATA BUMIL DATA SUAMI ALAMAT

NO NAMA BUMIL KEHAMILAN TGL LAHIR NOMOR KK NIK awal LILA IMT HPHT HB gol Penggunaan Riwayat Riwayat Riwayat alergi Buku KIA NAMA NIK NOMOR HP
KE- kehamilan (cm) darah kontrasepsi penyakit yang penyakit yang
trimester
BB TB1 sebelum diderita ibu diderita ibu YA TIDAK
(kg) (cm) kehamilan ini
1 TITING KURNIASARI II 1/5/1984 140206241110004 1402064510840000 56 155 26.5 AGUNG ABRIANTO 1402062806870000 TITIAN RESAK
2 NINIK KRISTIN II 10/3/1992 1402061807110010 1402064310920000 43 150 23.5 HARMINARTO 1402062909880000 TITIAN RESAK

3 JULIANA SARI II 1402064807990000 70 155 28 ABDUL AZIZ SAPUTRA 1402061606960000 83186337060 TITIAN RESAK

4 ZAHROTUL LAILI III 5/24/1982 1402061207110000 1402066405820000 50 150 28 IHSANUDIN 1402061311790000 TITIAN RESAK

5 WIJI ASTUTI II 5/25/1990 142060305120007 1402066505900000 45 156 25 BUDISISWANTO 1402063112850000 82283526454 TITIAN RESAK

6 SUSI SUSANTI II 6/16/1993 1402061607140000 1402065806930000 44 155 24 JAKARIA TITIAN RESAK

7 SITI SYARIFAH II 8/30/1992 1402061309120020 1402067008920000 54 152 28 KARNO TITIAN RESAK

8 YULIANA II 7/27/1992 1402061710120020 1402066707920000 58 UNTORO TITIAN RESAK

Kepala Puskesmas P. Kasai PEMEGANG PROGRAM GIZI

ASISWANDI,Amd.Kep, SKM MESIAWATI, SST

NIP. 19700317 198912 1 001 NIP. 196404199403 2008

FORMAT ISIAN GERAKAN BULAN PENIMBANGAN (IBU HAMIL)

KABUPATEN/KOTA

Kabupaten/Kec : INDRA GIRI HULU

Puskesmas : PANGKALAN KASAI

Desa/Kel : TITIAN RESAK

Nama Posyandu :

Jumlah balita yang ada :

Nomor Hp kader Posyandu :

DATA BUMIL DATA SUAMI ALAMAT

NO NAMA BUMIL KEHAMILAN TGL LAHIR NOMOR KK NIK awal LILA IMT HPHT HB gol Penggunaan Riwayat Riwayat Riwayat alergi Buku KIA NAMA NIK NOMOR HP
KE- kehamilan (cm) darah kontrasepsi penyakit yang penyakit yang
trimester
BB TB1 sebelum diderita ibu diderita ibu YA TIDAK
(kg) (cm) kehamilan ini
1 BUDI HARTINI IV 12/25/1993 1402062808140000 1223026512930000 65 150 32 SUROTO 1402061508940000 TITIAN RESAK

2 SULISTIAWATI III 5/15/1985 1402062010110000 1402065505850000 65 153 30 AGUS SUPRIYANTO 1402060311810000 TITIAN RESAK

3 YANTI SRI MULYANI III 5/21/1984 1402060607087970 1402066105840000 48 160 23.5 DUDUNG 1402062403830000 TITIAN RESAK
4 LENI III 3/4/1988 1402060404110000 1402064403880000 66 153 28 ENDANG 1402061002740000 TITIAN RESAK

Kepala Puskesmas P. Kasai PEMEGANG PROGRAM GIZI

ASISWANDI,Amd.Kep, SKM MESIAWATI, SST

NIP. 19700317 198912 1 001 NIP. 196404199403 2008

FORMAT ISIAN GERAKAN BULAN PENIMBANGAN (IBU HAMIL)

KABUPATEN/KOTA

Kabupaten/Kec : INDRA GIRI HULU

Puskesmas : PANGKALAN KASAI

Desa/Kel : BELIGAN

Nama Posyandu :

Jumlah balita yang ada :

Nomor Hp kader Posyandu :

DATA BUMIL DATA SUAMI ALAMAT

NO NAMA BUMIL KEHAMILAN TGL LAHIR NOMOR KK NIK awal LILA IMT HPHT HB gol Penggunaan Riwayat Riwayat Riwayat alergi Buku KIA NAMA NIK NOMOR HP
KE- kehamilan (cm) darah kontrasepsi penyakit yang penyakit yang
trimester
BB TB1 sebelum diderita ibu diderita ibu YA TIDAK
(kg) (cm) kehamilan ini
1 DITA I 1/26/1998 49 154 25 REDIYANTO BELIGAN

2 MARIANI IV 5/15/1990 74 151 29 MUL FANGRIS 1402061904840000 BELIGAN

3 LIA I 7/25/1987 45 143 25 ANDI BELIGAN

4 SUTATI III 2/5/1982 1402061311180000 75 154 30 SUPARDI SIROJAN 330809150692001 BELIGAN

5 TITIN I 11/9/1996 55 154 27 BASRIANTO BELIGAN

6 TITIN SUMARNI IV 5/4/1993 65 152 28 BARLIN BELIGAN


7 HERMA I 5/11/1998 48 152 25.5 JHON CHANDRA BELIGAN

8 RENI I 12/10/1993 58 150 26 GILANG 1402061905940000 BELIGAN

Plh. Kepala Puskesmas P. Kasai PEMEGANG PROGRAM GIZI

SETIAWAN, AMK MESIAWATI, SST

NIP. 19800201 200604 1 012 NIP. 196404199403 2008

FORMAT ISIAN GERAKAN BULAN PENIMBANGAN (IBU HAMIL)

KABUPATEN/KOTA

Kabupaten/Kec : INDRA GIRI HULU

Puskesmas : PANGKALAN KASAI

Desa/Kel : BELIGAN

Nama Posyandu :

Jumlah balita yang ada :

Nomor Hp kader Posyandu :

DATA BUMIL DATA SUAMI ALAMAT

NO NAMA BUMIL KEHAMILAN TGL LAHIR NOMOR KK NIK awal LILA IMT HPHT HB gol Penggunaan Riwayat Riwayat Riwayat alergi Buku KIA NAMA NIK NOMOR HP
KE- kehamilan (cm) darah kontrasepsi penyakit yang penyakit yang
trimester
BB TB1 sebelum diderita ibu diderita ibu YA TIDAK
(kg) (cm) kehamilan ini
1 ASMI I 4/13/1993 1402061007190000 1402066509960000 62 152 29 HENDRA YANI 1402066509960000 BELIGAN

2 NIA I 8/13/1994 1402060907190000 1402065308940000 44 135 25 DENI IRAWAN 1402030505960000 BELIGAN

3 WITA II 7/12/1985 1402061905100010 1402065207850000 62 149 27 AMAD 1402060204770000 BELIGAN

4 EKA III 9/4/1989 1402072303110020 1402074409890000 60 153 26.5 ALKADIS 1402070403830000 BELIGAN

5 SITI AMINAH III 6/22/1983 1402060607080560 1402066206830000 51 143 26 JUMARDI 1402062104810000 BELIGAN

6 SELVI II 10/19/1994 59 152 27 EKA NEDI BELIGAN

7 SARI II 6/10/1994 61 145 27 ALI MINAR BELIGAN

8 MELI I 8/1/1996 47 142 25 HADI IRAWAN BELIGAN


Plh. Kepala Puskesmas P. Kasai PEMEGANG PROGRAM GIZI

SETIAWAN, AMK MESIAWATI, SST

NIP. 19800201 200604 1 012 NIP. 196404199403 2008

FORMAT ISIAN GERAKAN BULAN PENIMBANGAN (IBU HAMIL)

KABUPATEN/KOTA

Kabupaten/Kec : INDRA GIRI HULU

Puskesmas : PANGKALAN KASAI

Desa/Kel : BANDAR PADANG

Nama Posyandu :

Jumlah balita yang ada :

Nomor Hp kader Posyandu :

DATA BUMIL DATA SUAMI ALAMAT

NO NAMA BUMIL KEHAMILAN TGL LAHIR NOMOR KK NIK awal LILA IMT HPHT HB gol Penggunaan Riwayat Riwayat Riwayat alergi Buku KIA NAMA NIK NOMOR HP
KE- kehamilan (cm) darah kontrasepsi penyakit yang penyakit yang
trimester
BB TB1 sebelum diderita ibu diderita ibu YA TIDAK
(kg) (cm) kehamilan ini
1 ENDANG KUSRINI IV 5/22/1986 1404092802080000 1404092802080000 68.7 153 24 SYARUL MAARIF 1404090106800000 82382929580 B.PADANG

2 MASTUROH IV 6/4/1986 1402060607080310 1402064406060000 71 145 28 ARDIL FITRI 1402060703780000 85376132688 B.PADANG

3 SETIA AGUS SURYANI II 8/28/1990 1402031008120000 1402066008900000 68 147 29 SUYADI 1402061704780000 81275419995 B.PADANG

4 ARYA NINDA III 8/8/1989 1402062704110000 1402064808890000 66 146 27 SUCIPTO 85376132688 B.PADANG

5 PIPIN MANDASARO I 11/11/1999 1402062708180010 1402065111990000 74 158 28 RIO 82283750780 B.PADANG

6 NURDAYANTI II 5/12/1992 1402061609120050 1402065205920000 49 143 26 PAIMAN 1402061606880000 81275419995 B.PADANG

7 SRI SARTIKA AYU I 5/6/1996 1402060607080210 1402064506960000 64 145 24 PELBI 81370888696 B.PADANG

8 ESA ARIANI III 2/8/1987 1402060607080280 1402064802870000 95 154 29 ASWAT HENDRI 1402061610810000 81275419995 B.PADANG

Plh. Kepala Puskesmas P. Kasai PEMEGANG PROGRAM GIZI


SETIAWAN, AMK MESIAWATI, SST

NIP. 19800201 200604 1 012 NIP. 196404199403 2008

FORMAT ISIAN GERAKAN BULAN PENIMBANGAN (IBU HAMIL)

KABUPATEN/KOTA

Kabupaten/Kec : INDRA GIRI HULU

Puskesmas : PANGKALAN KASAI

Desa/Kel : SIBABAT

Nama Posyandu :

Jumlah balita yang ada :

Nomor Hp kader Posyandu :

DATA BUMIL DATA SUAMI ALAMAT

NO NAMA BUMIL KEHAMILAN TGL LAHIR NOMOR KK NIK awal LILA IMT HPHT HB gol Penggunaan Riwayat Riwayat Riwayat alergi Buku KIA NAMA NIK NOMOR HP
KE- kehamilan (cm) darah kontrasepsi penyakit yang penyakit yang
trimester
BB TB1 sebelum diderita ibu diderita ibu YA TIDAK
(kg) (cm) kehamilan ini
1 DENIA NURDIANA III 1/10/1987 1402115001870000 50 150 25 HERU SIBABAT

2 PUTRI GITA II 8/14/1993 1402065408930000 56 150 26 USMAN SIBABAT

3 MARYOS FITA I 5/19/1996 1308075905960000 60 152 26 RAMADAN SIBABAT

4 PONIA III 11/11/1980 1402060607086970 62 153 26 NGADINO SIBABAT

5 JULIANI III 10/1/1987 58 151 25 ASEP SIBABAT

Kepala Puskesmas P. Kasai PEMEGANG PROGRAM GIZI


ASISWANDI,Amd.Kep, SKM MESIAWATI, SST

NIP. 19700317 198912 1 001 NIP. 196404199403 2008

FORMAT ISIAN GERAKAN BULAN PENIMBANGAN (IBU HAMIL)

KABUPATEN/KOTA

Kabupaten/Kec : INDRA GIRI HULU

Puskesmas : PANGKALAN KASAI

Desa/Kel : SIBABAT

Nama Posyandu :

Jumlah balita yang ada :

Nomor Hp kader Posyandu :

DATA BUMIL DATA SUAMI ALAMAT

NO NAMA BUMIL KEHAMILAN TGL LAHIR NOMOR KK NIK awal LILA IMT HPHT HB gol Penggunaan Riwayat Riwayat Riwayat alergi Buku KIA NAMA NIK NOMOR HP
KE- kehamilan (cm) darah kontrasepsi penyakit yang penyakit yang
trimester
BB TB1 sebelum diderita ibu diderita ibu YA TIDAK
(kg) (cm) kehamilan ini
1 TUTIK III 1/1/1985 1402063008100010 1402064101850000 51 150 25 DANANG 1402061005790000 82169461819 SIBABAT

2 ERNA YULIANTI I 11/2/1996 1402060607087300 1402064700960000 48 149 25 SIBABAT

3 RIKA ANJANI I 2/15/1997 1402061402190010 1409185502970000 50 152 24 AL-SHOLIHIN 1402061005920000 82246366720 SIBABAT

4 UUN II 28/10/0992 52 155 26 SIBABAT

5 MEGA I 3/11/1998 56 154 26 SIBABAT

6 FRISKA II 5/22/1993 54 158 25 JANTRI 82385687934 SIBABAT

7 ERMA LIYANI IV 3/13/1985 62 157 26 SIBABAT

8 SARWONO 82390566891 SIBABAT

Kepala Puskesmas P. Kasai PEMEGANG PROGRAM GIZI


ASISWANDI,Amd.Kep, SKM MESIAWATI, SST

NIP. 19700317 198912 1 001 NIP. 196404199403 2008

FORMAT ISIAN GERAKAN BULAN PENIMBANGAN (IBU HAMIL)

KABUPATEN/KOTA

Kabupaten/Kec : INDRA GIRI HULU

Puskesmas : PANGKALAN KASAI

Desa/Kel : SIBABAT

Nama Posyandu :

Jumlah balita yang ada :

Nomor Hp kader Posyandu :

DATA BUMIL DATA SUAMI ALAMAT

NO NAMA BUMIL KEHAMILAN TGL LAHIR NOMOR KK NIK awal LILA IMT HPHT HB gol Penggunaan Riwayat Riwayat Riwayat alergi Buku KIA NAMA NIK NOMOR HP
KE- kehamilan (cm) darah kontrasepsi penyakit yang penyakit yang
trimester
BB TB1 sebelum diderita ibu diderita ibu YA TIDAK
(kg) (cm) kehamilan ini
1 RIKA SUSILA III 6/12/1987 50 153 25 SIBABAT

2 YULI PRASTIKA II 12/28/1985 1208306812950000 53 155 25 PRIAWAN SYAHPUTRA 1202062001900000 82391162358 SIBABAT

3 SAUPIK V 3/3/1983 1402060607086970 1402064303830000 90 158 26 JOKO LASIONO 1402060807790000 SIBABAT

4 LATIFA AMUIZ II 7/8/1988 1402061412110000 1402064807880000 66 154 25 MISLAM 140206050606860000 81275317464 SIBABAT

5 SRI WAHYUNI IV 6/5/1989 1402062504120000 1402064506890000 70 156 26 SULIADI 1402061217790000 85278602766 SIBABAT

6 DIANA SAVENA II 3/4/1991 1402060301120020 1402064403910000 55 150 26 TRIYONO 1402061304890000 81267019646 SIBABAT

7 MAHANA NURULITA III 10/25/1982 1402061508120010 1402066510820000 51 152 25 SURATNO 1402063112810000 82170460350 SIBABAT

8 DWI NURHAIRAM IV 10/16/1988 1402065610880000 51 152 25 SARTONO 1402062809750000 SIBABAT

Kepala Puskesmas P. Kasai PEMEGANG PROGRAM GIZI

ASISWANDI,Amd.Kep, SKM MESIAWATI, SST


NIP. 19700317 198912 1 001 NIP. 196404199403 2008

FORMAT ISIAN GERAKAN BULAN PENIMBANGAN (IBU HAMIL)

KABUPATEN/KOTA

Kabupaten/Kec : INDRA GIRI HULU

Puskesmas : PANGKALAN KASAI

Desa/Kel : BUKIT MERANTI

Nama Posyandu :

Jumlah balita yang ada :

Nomor Hp kader Posyandu :

DATA BUMIL DATA SUAMI ALAMAT

NO NAMA BUMIL KEHAMILAN TGL LAHIR NOMOR KK NIK awal LILA IMT HPHT HB gol Penggunaan Riwayat Riwayat Riwayat alergi Buku KIA NAMA NIK NOMOR HP
KE- kehamilan (cm) darah kontrasepsi penyakit yang penyakit yang
trimester
BB TB1 sebelum diderita ibu diderita ibu YA TIDAK
(kg) (cm) kehamilan ini
1 SUGIARTI 3 4/9/1985 1402060607081160 1402064504850000 81 155 26 RUSDI 1402060508810000 81277120927 B.MERANTI

2 LENI AGUSTISARI 2 8/11/1991 1402062206160000 3601215108910000 55 153 24 DIDIK SULAIMAN 1402062604880000 B.MERANTI

3 ANISATUL 3 12/27/1986 1602060708080890 14020666712860000 43 140 24 JUNAIDI 1402061403800000 B.MERANTI

4 SULASMI 2 3/5/1990 14020+1402130005 1402064503900000 40 155 30 SYAIPUL HIDAYAT 1402060608790000 B.MERANTI

5 ASTU TRIANA 3 7/10/1988 1402060607081220 1402066204860000 64 157 24 AYUB CANIAGO 1402062512800000 82352722277 B.MERANTI

6 ASNURSIAH 2 5/25/1987 1402066505870000 67 157 24 M.SULKHAN 1402061307790000 85355268955 B.MERANTI

7 SITI SUHARNI 2 11/23/1987 1402061405130000 1402066211870000 69 154 24 DARMANTO 1402061010850010 82284019597 B.MERANTI

8 RIA MUSLIFAH 1 8/3/1993 1402062512180000 1402064308930000 46 148 23.5 A.MUHIBUN 1402060312940000 81336890497 B.MERANTI

Plh. Kepala Puskesmas P. Kasai PEMEGANG PROGRAM GIZI

SETIAWAN, AMK MESIAWATI, SST


NIP. 19800201 200604 1 012 NIP. 196404199403 2008

FORMAT ISIAN GERAKAN BULAN PENIMBANGAN (IBU HAMIL)

KABUPATEN/KOTA

Kabupaten/Kec : INDRA GIRI HULU

Puskesmas : PANGKALAN KASAI

Desa/Kel : BUKIT MERANTI

Nama Posyandu :

Jumlah balita yang ada :

Nomor Hp kader Posyandu :

DATA BUMIL DATA SUAMI ALAMAT

NO NAMA BUMIL KEHAMILAN TGL LAHIR NOMOR KK NIK awal LILA IMT HPHT HB gol Penggunaan Riwayat Riwayat Riwayat alergi Buku KIA NAMA NIK NOMOR HP
KE- kehamilan (cm) darah kontrasepsi penyakit yang penyakit yang
trimester
BB TB1 sebelum diderita ibu diderita ibu YA TIDAK
(kg) (cm) kehamilan ini
1 ESTU RIYANSARI 1 11/8/1998 1402130812110010 1402134811980000 58 148 24 DIDIK.F 1402062904970000 82284922068 B.MERANTI

2 WIDYA WATI LESTARI 2 7/27/1996 1205202202160000 1205176707960000 49 147 24 LUTIAN HARIS 1402061807970000 82285552688 B.MERANTI

3 HARDIYANTI.R 1 3/12/1995 1402062202170000 1402065203950000 53 155 24 TRI JUMALI 1402061203930000 82287612766 B.MERANTI

4 NOVI YUNITA 3 8/31/1994 140206020212006 1402067108940000 54 152 24 ARDIAN 1402062911890000 82288757504 B.MERANTI

5 YULIA PRATIWI 1 7/30/1998 1402060704180000 1405115204980000 45 154 23.5 ADISTI WARDANA 1402060708930000 82299470759 B.MERANTI

6 ASTUTI 2 7/7/1997 1402060502190000 14020647407970000 42 148 23.5 TONI PADRI 1606090404830000 B.MERANTI

7 TIA LESTARI 1 10/30/1999 1402027010990000 45 155 24 ANDRI.S 1402062004950000 82390514504 B.MERANTI

8 SITI MISWATUN 1 5/7/1996 1402061903190000 140206070596 37 149 23.5 RIO BASUKI 1402071010950000 82392992496 B.MERANTI

Plh. Kepala Puskesmas P. Kasai PEMEGANG PROGRAM GIZI

SETIAWAN, AMK MESIAWATI, SST

NIP. 19800201 200604 1 012 NIP. 196404199403 2008


FORMAT ISIAN GERAKAN BULAN PENIMBANGAN (IBU HAMIL)

KABUPATEN/KOTA

Kabupaten/Kec : INDRA GIRI HULU

Puskesmas : PANGKALAN KASAI

Desa/Kel : BUKIT MERANTI

Nama Posyandu :

Jumlah balita yang ada :

Nomor Hp kader Posyandu :

DATA BUMIL DATA SUAMI ALAMAT

NO NAMA BUMIL KEHAMILAN TGL LAHIR NOMOR KK NIK awal LILA IMT HPHT HB gol Penggunaan Riwayat Riwayat Riwayat alergi Buku KIA NAMA NIK NOMOR HP
KE- kehamilan (cm) darah kontrasepsi penyakit yang penyakit yang
trimester
BB TB1 sebelum diderita ibu diderita ibu YA TIDAK
(kg) (cm) kehamilan ini
1 ETIK HASANAH 1 4/11/2000 55 157 24 ARZEN 81277120972 B.MERANTI

2 LAILA UTAMI 2 7/2/1994 142060305160001 3310100402830000 51 155 24 TRIYADI 3310100402830000 85263305737 B.MERANTI

3 DANIAR 3 5/9/1993 41 157 23.5 MARYADI 82386372143 B.MERANTI

4 THITIN 1 8/20/1995 48 152 24 A.NUR RIFAI 82285093675 B.MERANTI

5 LISNAWATI 3 4/15/1992 62 155 24 ANTON B.MERANTI

6 NASIATUN 3 12/10/1984 1402060609110000 1402060609110000 63 159 24 SUPRAYITNO 1402062706770000 85356332555 B.MERANTI

7 ENI NURHAYATI 3 7/6/1986 57 152 24 KHIRUDIN 85274352882 B.MERANTI

8 SITI MARATUS 2 57 155 23.5 BAHRUL ULUM 82244595152 B.MERANTI

Plh. Kepala Puskesmas P. Kasai PEMEGANG PROGRAM GIZI

SETIAWAN, AMK MESIAWATI, SST

NIP. 19800201 200604 1 012 NIP. 196404199403 2008


FORMAT ISIAN GERAKAN BULAN PENIMBANGAN (IBU HAMIL)

KABUPATEN/KOTA

Kabupaten/Kec : INDRA GIRI HULU

Puskesmas : PANGKALAN KASAI

Desa/Kel : SERESAM

Nama Posyandu :

Jumlah balita yang ada :

Nomor Hp kader Posyandu :

DATA BUMIL DATA SUAMI ALAMAT

NO NAMA BUMIL KEHAMILAN TGL LAHIR NOMOR KK NIK awal LILA IMT HPHT HB gol Penggunaan Riwayat Riwayat Riwayat alergi Buku KIA NAMA NIK NOMOR HP
KE- kehamilan (cm) darah kontrasepsi penyakit yang penyakit yang
trimester
BB TB1 sebelum diderita ibu diderita ibu YA TIDAK
(kg) (cm) kehamilan ini
1 SUSANTI 4 11/24/1984 1402060107130020 1402066411840000 52 152 24 EDI 1402060609800000 SERESAM

2 IDAH 5 7/16/1977 1402060607086630 1402064810770000 49 150 24 LEO WAHYUDI 1402060804680000 SERESAM

3 JULIANA 2 4/12/1990 1402062811130000 1402065204900000 53 153 23.5 RIADU SOLIHIN 140206000506850000 SERESAM

4 MAYA SARI 3 5/1/1991 1402064105910000 1402064105910000 51 155 24 SLAMET RIADI 1402061202830000 SERESAM

5 NUR HIDAIMAH 2 17/0/1980 1402060805130000 1402065707800000 60 158 24 GUNADI 1402061708770000 SERESAM

6 TUTI KURNIASIH 1 12/6/1985 1402060811170000 1402064612950000 58 156 23.5 ARIS KENEDY 1402062505900000 85278891414 SERESAM

7 ELISABET 4 8/13/1992 1402061010120000 1402066308920000 61 157 24 M.SABIRIN 82386917761 SERESAM

8 JUNITA 1 2/3/1995 1402060607086590 140206230692001 52 152 24 ROBI WIRYANTO 81365087871 SERESAM

Plh. Kepala Puskesmas P. Kasai PEMEGANG PROGRAM GIZI

SETIAWAN, AMK MESIAWATI, SST

NIP. 19800201 200604 1 012 NIP. 196404199403 2008


FORMAT ISIAN GERAKAN BULAN PENIMBANGAN (IBU HAMIL)

KABUPATEN/KOTA

Kabupaten/Kec : INDRA GIRI HULU

Puskesmas : PANGKALAN KASAI

Desa/Kel : SERESAM

Nama Posyandu :

Jumlah balita yang ada :

Nomor Hp kader Posyandu :

DATA BUMIL DATA SUAMI ALAMAT

NO NAMA BUMIL KEHAMILAN TGL LAHIR NOMOR KK NIK awal LILA IMT HPHT HB gol Penggunaan Riwayat Riwayat Riwayat alergi Buku KIA NAMA NIK NOMOR HP
KE- kehamilan (cm) darah kontrasepsi penyakit yang penyakit yang
trimester
BB TB1 sebelum diderita ibu diderita ibu YA TIDAK
(kg) (cm) kehamilan ini
1 INDIANI SETIAWATI 2 4/8/2004 1402060607086820 1402064804040000 50 153 25 RESKI ROMADON 82384259037 SERESAM

2 MEGA SILVIA 2 3/4/1989 1402060804160000 1305154403890000 53 155 25 AFRI CANDRA 1305151204850000 85271832015 SERESAM

3 DEDAY ARMITA 1 10/22/1997 1402062611180000 1402066210970000 90 158 26 MAHFUR 1402061712930000 SERESAM

4 SRI WAHYUNI 1 6/28/1993 1402060608180000 1304106806930000 66 154 25 RIDA FIRMANSYAH 1402060809920000 SERESAM

5 IKE MELISA 4 11/22/1990 1402062105120000 1402066211900010 70 156 26 ALI SHODIQIN 1402061408800000 SERESAM

6 UMI ISTIANAH 4 12/10/1980 1402060607086730 1402065012800000 55 150 26 AHMAD MUSTOFA 1402062005720000 SERESAM

7 RIA RUPIANAH 1 12/9/1996 1402060404190000 1402064912960000 51 152 25 ABDUL ROSYID AZIS 1402061401960000 SERESAM

8 RENI SAWITRI 3 1/10/1992 1402061407100000 1402065001920000 51 152 25 SURATNO 1402061702850000 SERESAM

Plh. Kepala Puskesmas P. Kasai PEMEGANG PROGRAM GIZI

SETIAWAN, AMK MESIAWATI, SST

NIP. 19800201 200604 1 012 NIP. 196404199403 2008


FORMAT ISIAN GERAKAN BULAN PENIMBANGAN (IBU HAMIL)

KABUPATEN/KOTA

Kabupaten/Kec : INDRA GIRI HULU

Puskesmas : PANGKALAN KASAI

Desa/Kel : SERESAM

Nama Posyandu :

Jumlah balita yang ada :

Nomor Hp kader Posyandu :

DATA BUMIL DATA SUAMI ALAMAT

NO NAMA BUMIL KEHAMILAN TGL LAHIR NOMOR KK NIK awal LILA IMT HPHT HB gol Penggunaan Riwayat Riwayat Riwayat alergi Buku KIA NAMA NIK NOMOR HP
KE- kehamilan (cm) darah kontrasepsi penyakit yang penyakit yang
trimester
BB TB1 sebelum diderita ibu diderita ibu YA TIDAK
(kg) (cm) kehamilan ini
1 RANI APRIANI 2 7/14/1993 1402062311180000 1405015407930000 50 150 24 ZULKIPLI 1405011210670000 SERESAM

2 JUHRIYANTI 2 7/26/1991 1402061805170000 1405016607910000 52 152 24 ENDANG DARMAJI 1402062711900000 SERESAM

3 WIJI ASTUTI 2 12/1/1995 1402061301160000 1402064112950000 49 151 24 KUSNA SAEFUDIN 1402062806920000 SERESAM

4 TRISMA WULANDARI 1 8/28/1999 1402066608990000 52 154 23.5 EGY JUNAIDI SERESAM

5 INDAH WIDIA SARI 1 9/9/2000 1402064909000000 48 149 23.5 SUPRIYANTO SERESAM

6 NGATIYEM 5 12/31/1978 1402060607086460 1402067112780010 59 154 24 RAHIM 1402062503620000 SERESAM

7 SITI ROJAMAH 2 12/11/1985 1402060607086680 1402065112850000 52 156 24 KHAIRUL AMSHORY 140206110770001 SERESAM

8 ARLIN JULIANA 2 7/7/1992 1302064707920000 60 159 23.5 CASMADI SERESAM

Plh. Kepala Puskesmas P. Kasai PEMEGANG PROGRAM GIZI

SETIAWAN, AMK MESIAWATI, SST

NIP. 19800201 200604 1 012 NIP. 196404199403 2008


FORMAT ISIAN GERAKAN BULAN PENIMBANGAN (IBU HAMIL)

KABUPATEN/KOTA

Kabupaten/Kec : INDRA GIRI HULU

Puskesmas : PANGKALAN KASAI

Desa/Kel : SERESAM

Nama Posyandu :

Jumlah balita yang ada :

Nomor Hp kader Posyandu :

DATA BUMIL DATA SUAMI ALAMAT

NO NAMA BUMIL KEHAMILAN TGL LAHIR NOMOR KK NIK awal LILA IMT HPHT HB gol Penggunaan Riwayat Riwayat Riwayat alergi Buku KIA NAMA NIK NOMOR HP
KE- kehamilan (cm) darah kontrasepsi penyakit yang penyakit yang
trimester
BB TB1 sebelum diderita ibu diderita ibu YA TIDAK
(kg) (cm) kehamilan ini
1 YUNI MAFUROH 1 6/14/1994 1402060609180000 1402065406940000 40 152 24 SULISTIANTO 1402061001930000 81275950744 SERESAM

2 TITIN SUPRIHATIN 1 4/3/1987 1402062709180000 1402064304870000 52 156 24 DANA HABI 1402062509870000 82285782690 SERESAM

3 SUSIWASIH 3 4/4/1989 1402060607086550 1402064404890000 58 154 23.5 SUGIONO 1402060305770000 SERESAM

4 RAHMAWATI 2 5/15/1991 1402060710120000 1402065505910000 70 160 24 AMIR KOMARUDIN 1402062606880000 SERESAM

5 LISDA DIANTI 1 7/3/1995 1402064307950000 55 155 24 SUPRIYADI SERESAM

6 SUSANTI 2 4/10/1985 1402062903120000 1402066004360000 48 150 24 UNTUNG HIDAYAT 1402061103870000 SERESAM

7 SUTRIYANTI 3 3/24/1986 140206060708667 1402066403860000 57 153 23.5 TUTUT BUDIANTO 1402060606750000 SERESAM

8 KARNITI 4 9/17/1986 1402060607086620 1402065709860000 60 159 24 JAYAH 1402061707240000 SERESAM

Plh. Kepala Puskesmas P. Kasai PEMEGANG PROGRAM GIZI

SETIAWAN, AMK MESIAWATI, SST

NIP. 19800201 200604 1 012 NIP. 196404199403 2008