SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK BIDANG TANAH

( SPORADIK )
Yang bertanda tangan dihawah ini :
Nama : ………………………………………………………………..
Umur (Tgl Lahir) : ………………………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………………..
No. KTP/Keterangan : ………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………..

Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan itikad baik bersedia diangkat sumpah/janji menurut ajaran
agama yang saya anut, telah menguasai sehidang tanah yang terletak di :
Jalan/Gang : …………………………………………………………………………
Desa/Kel : …………………………………………………………………………
Kecamatan : …………………………………………………………………………
Kabupaten : …………………………………………………………………………
Dipergunakan untuk : …………………………………………………………………………
Luas : …………………………………………………………………………

1. Bahwa bidang tanah tersebut saya peroleh dari ...........................................................

Sej a k t a h u n …… … …… …… … … B erd as ar ka n ................................ ......................
Bahwa ……………………………….. M e m p e r o l e h d a r i . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Berdasarkan , yang sampai saat ini saya kuasai secara terus menerus, tidak dijadikan/menjadi
jaminan hutang dan tidak dalam sengketa.

2. Bahwa apabila dikemudian hari dapat dibuktikan ada orang/pihak lain yang merasa berhak atas tanah
berserta yang ada diatasnya yang saya kuasai/usahai tersebut, maka saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan, sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku balk perdata maupun pidana
dan segala akibat karenanya sepenuhnya menjadi tanggung jawab saya sendiri.

Demikian Surat Pernyataan Penguasa Fisik Bidang Tanah (Sporadik) ini saya perbuat dengan
disaksikan oleh saksi-saksi yang turut membubuhkan tanda tangan dibawah ini.

…………, …..………………….…..

1. Nama : ……….……………………
Umur : ……….……………………
Pekerjaan : ……….……………………
No. Identitas (KTP/SIM) : ……….……………………
Tanda Tangan :

……….……………………

2. Nama : ……….……………………
Umur : ……….……………………
Pekerjaan : ……….……………………
No. Identitas (KTP/SIM) : ……….……………………
Tanda Tangan :

……….……………………
Diketahui kami Bersaudara / Persetujuan Keluarga :
1. …………………………………..
2. …………………………………..
3. …………………………………..
4. …………………………………..

Mengetahui
Kepala Desa/Kelurahan
…………………………………………..

…………………………………………..