Nama :
Tempat/Tgl.Lahir :
Jenis Kelamin :
Agama :
Alamat :
NIK :
Dengan ini saya mengaku dan menerangkan dengan sebenarnya bahwasanya benar Saya
akan melakukan pembayaran uang Arisan sebesar Rp._____________________
kepada Sdri.Desi Andriani Harahap selaku Owner yang beralamat di Jalan Tenggirik
LK.III Bunut Barat Desa Bunut Barat pada hari ini _________ tanggal _________________
Demikian Surat Pengakuan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari Pihak
manapun dan dengan pikiran yang sehat Jasmani dan Rohani. Dan dibuat di kepaniteraan
Pengadilan Negeri Kisaran.
____________________________