SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : TATANG SUNARNO

NIK : 3578050101690004
Tempat dan Tgl Lahir : Surabaya, 01-01-1969
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Dagang
Alamat : Bagelen II RT.03/RW.02 Desa Bagelen Kecamatan Gedong
Tataan Kabupaten Pesawaran Provinsi Lampung

Dengan ini menyatakan bahwa saya ingin mengajukan permohonan pembuatan Akte Kelahiran
untuk ketiga anak saya dari pernikahan dengan Ika Nurhidayah binti Salim Alwi atas nama :

1. Intan Maulidya (Anak ke-1)

2. Alfira Putri Maharani (Anak ke-2)
3. Nazril Izha Pahlevi (Anak ke-3)

Karena hilang terbawa banjir pada tahun 2020 di Desa Bagelen Kecamatan Gedong Tataan Kabupaten
Pesawaran.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Pesawaran, 13 Mei 2022

Yang buat pernyataan

TATANG SUNARNO