FORMULIR PELAPORAN PEMBERIAN OBAT CACING DI POSYANDU ,TK/PAUD DAN SD/MI

LAPORAN HASIL DISTRIBUSI OBAT CACING PADA ANAK USIA DINI

POSYANDU,TK/PAUD,SD/MI :
JUMLAH ANAK :
PUSKESMAS :
BULAN :
TAHUN :

OBAT Jumlah obat yang diterima Jumlah obat yang d Sisa

Abendazole 400mg

TIDAKDIB
ERI/MEN
ALASAN

OLAK
USIA PEMBERIAN OBAT
NO NAMA ANAK USIA DINI

L P YA TIDAK Menolak
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25 Dedi Supardi L 59 Cibeusi

Kepala Puskesmas ……………………… Pengelola Program

________________________ ________________________
NIP. NIP.
PAUD DAN SD/MI