Form SP2B

SURAT PERNYATAAN PRAKTIK BERTANGGUNGJAWAB

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Lengkap : apt. RENGKI ANGGRIAWAN, S.Farm.

Tempat, tanggal lahir :
Nomor KTA :
Nomor STRA :
Alamat Domisili :
Nomor HP/WA :

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya:

1. Akan melaksanakan praktek secara bertanggung jawab dan tidak melanggar
kode etik, pedoman disiplin dan peraturan organisasi.
2. Tidak pernah mendapat sanksi kode etik dari MEDAI.
3. Tidak pernah mendapat peringatan tertulis dari BBPOM setempat.
Apabila saya melanggar pernyataan ini maka saya bersedia menerima sanksi
administrasi sesuai dengan peraturan organisasi yang berlaku dan atau sanksi
hukum yang berlaku di Negara Republik Indonesia.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sungguh-sungguh.

Metro, 23 Juni 2022

Yang menyatakan,

apt. RENGKI ANGGRIAWAN, S.Farm.

 SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG PRAKTIK

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Lengkap : apt. RENGKI ANGGRIAWAN, S.Farm.

Tempat, tanggal lahir :
Nomor KTA :
Nomor STRA :
Alamat Domisili :
Nomor HP/WA :

Dengan sebenar-benarnya menerangkan bahwa saya tidak sedang melakukan

praktik kefarmasian pada sarana / fasilitas manapun.
Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta dalam
keadaan sadar tanpa paksaan dari siapapun.
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Metro, 23 Juni 2022

Yang menyatakan,

apt. RENGKI ANGGRIAWAN, S.Farm.