PROJUSTITIA Padang, 18 Maret 2016

VISUM ET REPERTUM

Nomor : ______________

Yang bertandatangan dibawah ini, Rika Susanti, dokter spesialis forensik pada Rumah Sakit
Umum Pusat Dr. M.Djamil Padang, berdasarkan permintaan Visum et Repertum dari Kepala
Kepolisian ----------------------- dengan surat nomor ---------------------, tertanggal ---------------
maka dengan ini menerangkan bahwa pada tanggal delapan belas Maret tahun dua ribu enam
belas, pukul delapan belas lewat dua puluh tujuh menit Waktu Indonesia Bagian Barat
bertempat di Rumah Sakit Umum Pusat Dr.M. Djamil Padang, telah dilakukan pemeriksaan
korban dengan nomor registrasi Rumah Sakit Umum Pusat Dr. M. Djamil 94.09.28 yang
menurut surat permintaan Visum et Repertum tersebut adalah : ------------------------------------

Nama : M Ikhsan Ajnaz -----------------------------------------------------------------

Jenis Kelamin : Laki-laki -------------------------------------------------------------------------

Umur : 11 tahun
--------------------------------------------------------------------------

Alamat : Jalan SM. Jamil No.46 Pariaman --------------------------------------------

HASIL PEMERIKSAAN : -----------------------------------------------------------------------------

1.Korban datang dalam keadaan sadar dengan keadaan umum tampak sakit sedang.----
2.Menurut pengakuan ibu korban, korban sedang menyebrang jalan. Tiba-tiba korban
ditabrak sepeda motor dari arah kanan. Kejadian ini terjadi pada tanggal delapan
belas Maret dua ribu enam belas pukul enam belas nol nol Waktu Indonesia Bagian
Barat di Kampung Perak, Pariaman. Korban dibawa ke Rumah Sakit Umum Daerah
Pariaman, dilakukan pembidaian lalu dirujuk ke Rumah Sakit Umum Pusat Dr. M.
Djamil Padang. -----------------------------------------------------------------------------------
3.Pada korban ditemukan : ------------------------------------------------------------------------
Pada kepala belakang kanan, tiga sentimeter dari garis pertengahan belakang, lima
sentimeter dari puncak kepala, terdapat bengkak sewarna kulit dengan ukuran
tujuh sentimeter kali lima sentimeter kali satu koma lima sentimeter. -----
Pada punggung kanan, tiga koma delapan sentimeter dari garis pertengahan
belakang, delapan sentimeter dari batas tumbuh rambut belakang, terdapat dua
buah luka lecet berwarna kemerahan dengan ukuran dua koma tiga sentimeter
kali satu sentimeter dan nol koma delapan sentimeter kali nol koma enam
sentimeter. -----------------------------------------------------------------------------------
Pada punggung jari ketiga ruas pertama tangan kanan, sepuluh sentimeter dari
pergelangan tangan terdapat luka memar berwarna merah keunguan dengan
ukuran tiga sentimeter kali dua koma dua sentimeter. --------------------------------
Pada jari ketiga ruas pertama sisi luar tangan kanan, sembilan koma empat
sentimeter dari pergelangan tangan, terdapat luka lecet dengan kulit terkelupas--

berwarna kemerahan-------------
 Lanjutan VeR No.___________
Halaman 2 dari 3 halaman

berwarna kemerahan dengan ukuran satu koma enam sentimeter kali nol koma
tujuh sentimeter. ----------------------------------------------------------------------------
Pada punggung jari keempat ruas ketiga tangan kanan, satu koma delapan
sentimeter dari puncak jari keempat terdapat luka kecet berwarna kemerahan
dengan ukuran satu koma dua sentimeter kali nol koma empat sentimeter. --------
Tepat pada lutut kanan sisi luar, terdapat luka lecet berwarna kemerahan dengan
ukuran satu koma lima sentimeter kali satu koma enam sentimeter. ----------------
Tepat pada lutut kanan sisi dalam, terdapat dua buah luka lecet berwarna
kemerahan dengan ukuran satu sentimeter kali nol koma tujuh sentimeter dan
satu koma enam kali nol koma empat sentimeter. -------------------------------------
Tepat pada lutut kiri sisi dalam terdapat luka lecet dengan kulit terkelupas berwarna
kemerahan dengan ukuran satu koma satu sentimeter kali nol koma enam
sentimeter. ----------------------------------------------------------------------------
Pada tungkai bawah kiri sisi luar, tiga koma lima sentimeter dari lutut terdapat luka
lecet berwarna kemerahan dengan ukuran satu koma lima sentimeter kali nol
koma sembilan sentimeter. -----------------------------------------------------------
Pada punggung kaki kanan lima koma lima sentimeter dari puncak jari pertama,
terdapat luka lecet dengan kulit terkelupas berwarna kemerahan dengan ukuran
satu koma satu sentimeter kali nol koma tujuh sentimeter. ---------------------------
4.Terhadap korban dilakukan : -------------------------------------------------------------------
Pemasangan Infus. -------------------------------------------------------------------------
Pemasangan semen dan perban elastis untuk menyangga lengan kanan. -----------
Pemasangan alat penyangga pada jari keempat dan jari kedua tangan kanan. -----
Pemberian obat-obatan. -------------------------------------------------------------------
5.Pemeriksaan penunjang :
Foto polos lengan atas kanan dan tangan kanan: ditemukan patah tulang lengan
atas kanan tertutup dan patah tulang jari ketiga ruas pertama tangan kanan
tertutup. --------------------------------------------------------------------------------------
Pemindaian kepala: ditemukan perdarahan diluar tulang tengkorak. ---------------
6. Korban dirawat di bangsal bedah Rumah Sakit Umum Pusat Dr. M. Djamil Padang
pada tanggal delapan belas Maret tahun dua ribu enam belas. ----------------------------

KESIMPULAN :
------------------------------------------------------------------------------------------

Pada pemeriksaan korban laki-laki yang berumur kurang lebih sebelas tahun ini
ditemukan bengkak pada kepala belakang kanan, luka memar pada punggung jari ketiga ruas
pertama tangan kanan, luka lecet dengan kulit terkelupas pada jari ketiga ruas pertama sisi
luar tangan kanan dan punggung kaki kanan, luka lecet pada punggung kanan, punggung jari
keempat ruas ketiga tangan kanan, lutut kanan sisi luar, lutut kanan sisi dalam, dan tungkai
bawah kiri sisi luar, juga ditemukan patah tulang pada lengan atas kanan tertutup dan patah
tulang jari ketiga ruas pertama tangan kanan tertutup, serta perdarahan diluar tulang
tengkorak akibat kekerasan tumpul. Cedera tersebut telah menimbulkan penyakit/halangan
dalam menjalankan pekerjaan, jabatan/pencaharian untuk sementara waktu. ---------------------

Demikianlah Visum--------------
 Lanjutan VeR No.___________
Halaman 3 dari 3 halaman

Demikianlah Visum et Repertum ini dibuat dengan sesungguhnya, berdasarkan keilmuan

saya dan dengan mengingat sumpah sesuai dengan Kitab Undang-Undang Hukum Acara
Pidana. -------------------------------------------------------------------------------------------------------

Padang, 18 Maret 2016

Dokter yang memeriksa

Dr. dr. Rika Susanti, Sp.F

NIP. 19760731 2002 12 2002