NEFROLOGIA Junio 2011 DOCUMENTOS CONSENSO MANEJO ENFERMEDAD RENAL CRNICA. HOSPITAL Dr. JOSE MOLINA OROSA LANZAROTE.

1. La enfermedad renal crnica (ERC) se define como la disminucin de la funcin renal, expresada por un filtrado glomerular (FG) <60 ml/min/1.73m2 o como la presencia de dao renal (albuminuria, hematuria, alteraciones histolgicas o de prueba de imagen) de forma persistente durante al menos tres meses. Se clasifican en los siguientes estadios: 1 2 3 4 5 . Los estadios 3-5 constituyen lo que se conoce habitualmente como insuficiencia renal. 2. La determinacin de Creatinina srica (Crpl) no debe ser a utilizada como el nico parmetro para evaluar la funcin renal. La estimacin del filtrado glomerular mediante ecuaciones es el mejor parmetro disponible en la prctica clnica para evaluar la funcin renal. La medida de aclaramiento de creatinina mediante la recogida de orina de 24 horas no mejora, salvo en determinadas circunstancias, la estimacin del filtrado glomerular obtenido a partir de las ecuaciones (MDRDCockcroft-Gault). 3. Las ecuaciones no son adecuadas en las siguientes circunstancias, y en estos casos, s habr que pedir orina de 24 horas para calcular el aclaramiento de creatinina convencional. En los restantes, usar creatinina plasmtica y aplicar las frmulas para el clculo del filtrado glomerular. Peso corporal extremo (ndice de masa corporal < 19/kg/m2 o >35.) Alteraciones importantes en la masa muscular (amputaciones, parlisis, prdida de masa muscular). Insuficiencia renal aguda. Embarazo. Hepatopata grave. 90 60-89 30-59 15-29 < 15 o dilisis Dao renal con FG normal. Ligero descenso del filtrado glomerular. Descenso moderado del filtrado glomerular. Descenso grave del filtrado glomerular. Predilisis/dilisis.

4. La excrecin urinaria de protenas debe valorarse como el cociente albmina/creatinina en una muestra aislada de orina, preferiblemente en la primera orina de la maana. Este cociente representa una buena estimacin de la proteinuria y evita utilizar la recogida de orina de 24 horas. Cociente albmina/creatinina < 30 mg/g se considera normal. Cociente albmina/creatinina 30- 300 mg/g se considera microalbuminuria. Cociente albmina/creatinina > 300 mg/g se considera proteinuria.

Al recoger la muestra se debe descartar procesos agudos que alteren el resultado 1

NEFROLOGIA Junio 2011 (fiebre, infeccin urinaria, insuficiencia cardiaca, neumonas)y adems se debe confirmar en dos determinaciones. 5. La enfermedad renal crnica representa un factor de riesgo vascular independiente y aditivo. El riesgo de morbimortalidad cardiovascular aumenta con el estadio evolutivo de la enfermedad renal crnica y es muy superior al riesgo de progresin a insuficiencia renal avanzada. Por lo tanto es recomendable su deteccin y control en el contexto de la valoracin y manejo global del riesgo cardiovascular. 6. Los grupos de pacientes con riesgo de desarrollar enfermedad renal crnica y a los que se debe realizar cribados son: Mayores de 60 aos, Hipertensos , Diabticos, Pacientes con enfermedad cardiovascular o con antecedentes familiares de enfermedad renal. El cribado consiste en evaluar del filtrado glomerular con frmulas, sedimento y cociente albmina/creatinina en orina aislada al menos una vez al ao. 7. La de derivacin al Servicio de Nefrologa se har teniendo en cuenta el estadio de la enfermedad renal crnica, la edad del paciente o la aparicin de signos de alarma (deterioro progresivo de funcin renal, indice albumina/creatinina 500 mg/g, sedimento patolgico). En lneas generales: Edad mayor de 70 aos, enfermedad renal crnica estadio 1-3 (filtrado glomerular > de 30 ml/min) e indice albmina/cr < 500 mg/g: Se debern seguir en Atencin Primaria sin necesidad de derivar, siempre que se mantenga adecuado control de la presin arterial y del resto de factores de riesgo cardiovascular, y no aparezcan signos de alarmas. No olvidar que a partir de 70 aos de forma fisiolgica, por el envejecimiento, se produce un descenso de filtrado glomerular de 1 ml/ao de forma que tendremos muchos pacientes con ERC estadio 3 ( FG 59 a 30 ml/min). Edad menor de 70 aos, enfermedad renal crnica estadio 1-2 (filtrado glomerular 60ml/min) e indice albmina/cr < 500 mg/g: Seguir en Atencin Primaria, siempre que se mantenga adecuado control de la presin arterial y del resto de factores de riesgo cardiovascular, y no aparezcan signos de alarmas. Edad menor de 70 aos, enfermedad renal crnica estadio 3 ( filtrado glomerular 59-30 ml/min) independiente de indice albumina/cr: remitir al Servicio de Nefrologa para valoracin. Tras valoracin inicial por Nefrologa, los pacientes con ERC 3A ( filtrado glomerular > 45 ml/min) sin signos de mal pronstico renal ( funcin renal estable e indice albmina/creatinina < 500mg/g) y tras lograrse control de FRCV, se darn alta de Nefrologa para control por Atencin Primaria.Los pacientes con ERC 3B ( FG 45 ml/min ) se seguirn en consulta de Nefrologa conjuntamente con el mdico de Atencin Primaria. Estadio 4-5: remitir al Servicio de Nefrologa en todos los casos. Se adjunta algoritmo de actuacin detallado.

8. En el abordaje global de los pacientes con enfermedad renal crnica debe ponerse especial atencin en el control de los factores de riesgos clsicos y los objetivos 2

NEFROLOGIA Junio 2011 teraputicos a lograr son los deseados para la enfermedad cardiovascular establecida: Presin arterial 130/80 mmHg (si cociente albmina/creatinina > 1000 mg/g intentar presin arterial 125/75 mmHg si lo tolera, nunca D < 60). Reduccin de la proteinuria (con el objetivo de cociente albmina/creatinina < 500 mg/g) con IECAS o ARAII. No usar doble bloqueo del eje reninaangiotensina-aldosterona, sobre todo en mayores de 70. Control de dislipemia: LDLc < 100 mg/dl, HDLc > 40 mg/dl. Control de diabetes mellitas: Hgl < 7%. Adems, en estadios 3-5 (FG < 60 ml/min ) debe ponerse especial atencin en evitar la yatrogenia: Ajustar los frmaco al filtrado glomerular,especialmente en ancianos. Evitar, en la medida de lo posible, la utilizacin de antiinflamatorios no esteroideos (AINES). Si dolor paracetamol o tromadol. Usar con precaucin la Metformina y los antidiabtico orales de eliminacin renal (la mayora) , evitando su introduccin con filtrado glomerular < 45 ml/. Si ya los toma, puede seguir con ellos hasta que FG < 30 ml/min que hay que suspenderlos. Se puede usar Repaglidina preingesta en ERC 4-5 l. Evitar la asociacin no controlada de frmacos que retienen potasio: IECAS, ARA II, Aliskiren, diurticos ahorradores de K, AINES, Betabloqueantes. 9. Con esto se quiere dar una serie de recomendaciones para el screning y seguimiento de los pacientes con enfermedad renal crnica en el rea de Salud de Lanzarote, generalizndose en nuestro laboratorio el clculo automtico por frmulas, del filtrado glomerular y una serie de recomendaciones segn el resultado obtenido. Las ecuaciones predictivas aconsejan dar el resultado numrico slo si el filtrado glomerular es menor de 60 ml/min, en el resto se dar el filtrado glomerular como 60 ml/min. As la forma de actuar segn los resultados del filtrado glomerular obtenido mediante frmulas en el laboratorio, y siempre refirindose a pacientes estables (no ingresado con procesos agudos, ni con procesos intercurrentes agudos ambulantes etc.): Filtrado glomerular 60 ml/min: filtrado glomerular estimado normal o compatible con enfermedad renal crnica estadio 1 o 2. En pacientes de riesgo ( mayor de 60 aos, hipertensin arterial, diabetes mellitus, antecedentes familiares de enfermedad renal, enfermera cardiovascular establecida) solicitar sedimento y cociente albmina/creatinina en orina aislada. En el resto no hace falta y se asume que no existe enfermedad renal. Filtrado glomerular < 60 ml/min aparecern como dato numrico y actuar segn algoritmo que se adjunta.

Ver el algoritmo de actuacin.