SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DITEMPATKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Rizal, S.T.

Tempat/Tanggal : Palembang/ 28 Februari 1978

Lahir

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat Domisili : Jalan Perintis Kemerdekaan RT 05 Kel Mesat Jaya Kec.

Lubuklinggau Timur II Kota Lubuklinggau

Alamat Email : rizalst7@gmail.com

Nomor Telpon/Hp : 0812 7100 7374

Menyatakan bahwa, saya mengajukan lamaran untuk mengikuti proses seleksi calon Fasilitator
Masyarakat Bidang Teknik Air Minum (FMWSS) Program PAMSIMAS dan jika Lulus/Diterima
maka saya Bersedia untuk Ditempatkan dan Tinggal di Wilayah Kerja Kegiatan PAMSIMAS
TA 2022 yang Ditetapkan oleh Pemberi Tugas.

Palembang, 26 April 2022

YANG MEMBUAT PERNYATAAN

MATERAI RP 10000

(Rizal, S.T.)