LAPORAN MINI-CEX PADA PASIEN NY.

S
DENGAN POST PARTUM SPONTAN DI RUANG DAHLIA
RS BHAKTI WIRA TAMTAMA SEMARANG

Di Susun Oleh :

RICKY
NIM 2108038

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

UNIVERSITAS KARYA HUSADA SEMARANG
2021/2022
PENGKAJIAN
I. IDENTITAS
A. Identitas Pasien
Nama : Ny. S
Alamat : Semarang
Umur : 24 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Suku/Bangsa : Jawa
Jenis Kelamin : Perempuan
Dx. Medis : G1P0A0
No. CM : 006XXX
B. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. R
Alamat : Semarang
Umur : 27 th
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Hubungan dg klien : Suami

C. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan utama
Pasien mengatakan nyeri pada jalan lahir.
2. Riwayat kesehatan sekarang
Pasien datang ke ruang Dahlia dari ruang bersalin dengan post partum
spontan. Pasien mengatakan nyeri pada jalan lahir dan kesulitan
melakukan aktivitas akibat nyeri yang dirasakan.
3. Riwayat kesehatan dahulu
Pasien mengatakan baru mengandung anak pertama dan melahirkan secara
spontan
4. Riwayat penyakit keluarga
Pasien mengatakan keluarga tidak mempunyai riwayat penyakit keturunan
seperti DM, hipertensi, jantung fan gangguan jiwa.
 5. Riwayat menstruasi
 Merache umur : 14 tahun
 Siklus menstruasi : 28 hari
 Lama menstruasi : 4-5 hari
 Adakah gangguan selama menstruasi, jika ada bagaimana cara
mengatasinya ?
Pasien mengatakan tidak mengalami gangguan selama menstruasi
D. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum : Baik
2. Kesadaran : Composmentis
3. Tanda-tanda vital :
TD : 130/90 mmHg
Nadi : 100 x/menit
Suhu : 36,50C
RR : 20x/menit
II. ANALISA DATA

No Data Interprestasi Masalah

(Sign/Symptom) (Etiologi) (Problem)
1 Ds:
Pasien mengatakan nyeri
 P : Post partum spontan
 Q : Nyeri seperti disayat
 R : Pada jalan lahir
 S : Skala 6
 T : Terus menerus
Agen cidera Nyeri akut
Do :
fisiologis (D.0077)
 Pasien tempak meringis
kesakitan
 TTV
TD : 130/90 mmHg
Nadi : 100 x/menit
Suhu : 36,50C
RR : 20x/menit

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisiologis d.d gejala dan tanda mayor
subjektif mengeluh nyeri; gejala dan tanda mayor objektif : tampak meringis
(D.0077)
IV. RENCANA KEPERAWATAN

No. Tujuan & Kriteria Intervensi Keperawatan TTD

Dx Hasil (SLKI) (SIKI)
1 Tujuan: Setalah Manajemen Nyeri (I. 08238) Ricky
dilakukan tindakan Observasi :
keperawatan selama 3x5  Identifikasi lokasi,
jam maka masalah nyeri karakteristik, durasi,
akut dapat frekuensi, kualitas,
teratasi ,dengan Kriteria intensitas nyeri
hasil :  Identifikasi skala nyeri
Tingkat nyeri (L.08066)  Identifikasi faktor yang
 Keluhan nyeri memperberat dan
menurun memperingan nyeri
 Meringis menurun Terapeutik :
 Berikan teknik non
famakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Edukasi :
 Jelaskan penyebab,
periode, dan pemicu nyeri
 Ajarkan teknik non
farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi :
 Kolaborasi pemberian
analgetik
V. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Tgl/Jam Implementasi Evaluasi TTD

5 Januari  Mengidentifikasi lokasi, S: Ricky
2022 karakteristik, durasi, Pasien mengatakan nyeri
(12.00) frekuensi, kualitas,  P : Post partum spontan
intensitas nyeri  Q : Nyeri seperti disayat
 Mengidentifikasi skala  R : Pada jalan lahir
nyeri  S : Skala 3
 Mengidentifikasi faktor  T : hilang timbul
yang memperberat dan O:
memperingan nyeri - Pasien tampak nyaman
 Memberikan terapi non - TTV :
farmakologi (aromaterapi TD : 120/82 mmHg
lavender) N : 90 x/menit
RR : 29 x/menit
S : 35,70C
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
 Terapi relaksasi nafas
dalam
 mengkolaborasikan
- farmakologi analgetik