Makalah PBL Blok 17 Hepatobilier

Marcel Elian Suwito 102009120 B3 Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana Jl. Arjuna Utara No.6 Jakarta Barat

Anamnesa Pada anamnesa, dokter melakukan wawancara terhadap pasiennya untuk dapat mengetahui latar belakang identitas, penyakit, maupun keluhan-keluhan pasien. Anamnesis yang baik terdiri dari menanyakan identitas, keluhan utama, riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu, riwayat obstetri pada wanita dan riwayat penyakit dalam keluarga. 1 Pada kasus ini dimana seorang pasien wanita berusia 44 tahun datang dengan keluhan utama yaitu nyeri pada perut bagian kanan atas sejak 1 jam yang lalu dan dirasakan semakin berat dan menjalar hingga ke daerah punggung bagian tengah. Penyakit ini dirasakan sudah selama 2 minggu, namun rasa sakitnya hilang timbul terus selama 2 minggu ini. Rasa nyeri tersebut sering muncul terutama pada saat setelah pasien mengkonsumsi makanan berlemak.

Pemeriksaan fisik umum Pemeriksaan fisis mempunyai nilai yang sangat penting untuk memperkuat temuantemuan dalam anamnesis. Pemeriksaan fisis juga sangat membantu dan berpengaruh besar dalam menentukan working diagnosis serta dalam menentukan pemeriksaan penunjang apa yang perlu dilakukan. Teknik pemeriksaan fisis meliputi yaitu inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi. Pemeriksaan fisis ini dilakukan secara sistematik, mulai dari melihat keadaan umum, tanda vital (suhu, tekanan darah, nadi, frekuensi pernapasan, kulit), pemeriksaan jantung, abdomen, hepar, paru, ekskremitas. Pada kasus ini ditemukan bahwa pemeriksaan fisis serta tanda-tanda vital dalam batas normal. Pemeriksaan penunjang Pada pemerikasaan penunjang, dimana berdasarkan keluhan dan gejala pasien, diduga pasien menderita cholelithiasis. Untuk memastikan dan melihat apakah ada batu maka dilakukan pemeriksaan berbagi berikut : 1. Ensodcopy retrograde cholangio pancreatography (ERCP) : kateter dimasukkan dengan bantuan endoskopi ke dalam papilla vateri. Kemudian kontras media dimasukkan dan dilakukan cholangiografi. Tetapi metode ini invasif dan dapat menimbulkan komplikasi pankreatitis dan kolangitis yang dapat berakibat fatal.ipd
ui

2. Endoscopic Ultrasonography : dengan instrumen gastrokop dengan ecophrobe di ujung skop yang terus berputar. EUS ini lebih sedikit menimbulkan komplikasi daripada ERCP. 3. Magnetic resonance cholangiopancreatography (MRCP) : dengan teknik gema magnet tanpa menggunakan zat kontras, instrumen, dan radiasi ion.harrison Diagnosis Diagnosis pasti didapat setelah adanya kepastian dari pemeriksaan-pemeriksaan penunjang. Sebelumnya kita harus menentukan diagnosis sementara yang paling mendekati gejala-gejala pasien yaitu menentukan working diagnosis, disusul dengan menentukan differensial diagnosis yang kira-kira mempunyai beberapa gejala yang mendekati. Working diagnosis dalam kasus ini adalah cholelithiasis. Diagnosis cholelithiasis ditegakkan dengan menggunakan Gallbladder Ultrasound (GBUS). Penggunaan ultrasoundnography dikatakan sangat akurat dalam mengindetifikasi cholelithiasis. Batu dengan diameter 2 mm dapat dengan pasti diidentifikasi karena adanya acuan pada kriteria yang sudah ditetapkan ( adanya gambaran/ shadowing akustik di dalam lumen

kantung empedu dan berubah apabila pasien berubah posisi). Dalam dunia klinis secara umum, penggunaan ultrasound dapat menimbulkan hasil positif palsu dan negatif palsu, tetapi hanya 2-4% saja. Dalam pembacaan hasil ultrasound, harus dibedakan antara billiary sludge/lumpur empedu dan batu empedu. Billiary sludge yaitu material yang mempunyai akitivitas gema yang rendah yang mempunyai ciri khas membentuk lapisan pada posisi yang bergantung pada kantung empedu lapisan ini bergeser pada perubahan posisi pasien tetapi gagal dalam pembentukan gambaran akustik. harrison Tabel 1. Evaluasi diagnosis dari kantung empedu Keuntungan diagnosis Gallbladder Ultrasound Cepat Gas perut Prosedur pilihan Limitasi diagnosis Ulasan

Indetifikasi akurat batu empedu (>95%) Obesitas Scanning bersamaan terdiri dari Ascites kantung empedu, hati, saluran empedu, pankreas Scanning pada saat akut dapat serta melihat volume kantung empedu dan kontraktilitasnya Tidak terbatas untuk jaundice dan kehamilan Dapat mendeteksi batu yang sangat kecil

Plain Abdominal X-Ray Murah Siap sedia alatnya Empedu berlendir, kantung empedu porselin Emphysematous cholecystitis Gallstone ileus ? KI Kehamilan Pathognomonic dalam mencari batu empedu yang terkalsifikasi

Differensila diagnosis

Gejala klinis Batu empedu awalnya ditemukan pada pasien yang tidak bergejala dan pada pasien yang bergejala tetapi gejala tersebut tidak merujuk ke arah cholelithiasis. Batu empedu biasnyaa memberikan gejala dengan menyebabkan inflamasi atau obstruksi karena diikuti oleh perpindahan batu tersebut menuju ductus sistikus atau Common bile ductus (CBD). Obstruksi pada ductus sistikus atau CBD oleh batu menyebabakan peningkatan tekanan intraluminal dan distensi dari organ dalam (perut) tang tidak dapat dikurangi dengan repetisi kontraksi bilier. Hasilnya adalah nyeri visceral yang biasanya berat, nyeri stabil atau terasa penuh di daerah epigastrium atau di kuadran perut kanan atas dengan penjalaran bisa mencapai scapula dan bahu. Biliary colic mulai secara tiba-tiba dan dapat terjadi secara persisten dengan intensitas yang berat selama 30 menit hingga 5 jam. Apabila nyeri dirasakan sudah lebih dari 5 jam, adanya peningkatan kecurigaan terhadap kolesistis akut. Mual dan muntah juga biasanya menyertai. Peningkatan level serum bilitubin dan alkali fosfatase biasanya merujuk pada adanya batu empedu biasa. Apabila ada demam atau menggigil dengan disertai nyeri bilier biasanya menimbulkan komplikasi secara tidak langsung seperti kolesisitis, pankreatitis, dan cholangitis. Keluhan adanya epigastrium yang terasa penuh, dispepsia, kembung, terutama setelah makan makanan berlemak seharusnya tidak dibingungkan dengan nyeri bilier. Gejala-gejala tersebut sering timbul pada pasien dengan atau tidak dengan penyakit batu empedu tetapi tidak spesifik untuk calculi bilier. Bilier kolik mungkin dapat disebabkan dengan memakan makanan berlemak, dengan mengkonsumsi porsi besar makanan sekaligus setelah masa puasa panjang, atau dengan memakan makanan yang normal. Biasanya terjadi pada malam hari.harison Epidemiologi Penyakit ini merupakan penyakit yang tidak fatal dan asimptomatik. Secara klinis, 2/3 populasi dengan batu empedu asimptomatik. Batu empedu dibedakan secara umum menjadi batu kolesterol, batu pigmen, dan batu campuran. Di negara-negara barat ditemukan sebanyak 75% presentase untuk batu kolesterol. Prevalensi batu empedu lebih banyak pada wanita. Prevalensi batu empedu berbeda-beda pada setiap ras, etnis, dan negara. Prevalensi paling banyak pada suku Pima indian di amerika utara,

kemudian orang chili, kaukasia, dan Amerika. Populasi Asia seperti Singapore dan Thaildan memiliki prevalensi paling rendah terhadap penyakit ini.yamada Penyakit batu empedu termasuk sering pada kebanyakan negara barat. Di amerika menunjukan sebanyak 20% wanita dan 8% pria di atas usia 40 tahun dan hampir sebanyak 40% dari perempuan usia di atas 65 tahun.ipd ui Etiologi Penyebab terjadinya batu empedu biasanya disebabkan oleh karena kelebihan aktivitas enzim b-glucuronidase bakteri dan manusia (endogen) memegang peran kunci dalam patogenesis batu empdeu, khususnya pasien di negara timur. Hidrolisis bilirubin oleh enzim tersebut akan membentuk bilirubin tak terkonjungasi yang akan mengendap sebagai calcium bilirubinate. Enzim b-glucuronidase bakteri berasal dari kuman e.coli dan kuman lainnya di saluran empedu. Enzim ini dapat dihambat oleh glucarolactone yang konsentrasinya meningkat pada pasien dengan diet rendah lemak dan protein.harisson Pada batu kolesterol dapat disebabkan oleh karena berkurangnya sekresi atau penurunan aktivitas dari enzim HMG-CoA reduktase (sintesis kolesterol) dan ACAT (esterifikasi dan menyimpan kolesterol).yamada

Patogenesis Batu empedu terbentuk oleh karena adanya abnormalitas dari unsur pokok cairan empedu. Batu empedu ini terbagi atas 2 bentuk yang paling umum yaitu batu kolesterol (80%), batu pigmen (20%). Batu kolesterol biasanya mengandung >50% monohidrat kolesterol ditambah dengan campuran dari garam kalsium, pigmen empedu, protein, dan asam lemak, yang terakhir pada batu pigmen coklat. Batu pigmen terbentuk dari kalsium bilirubinat, mengandung <20% kolesterol dan digolongkan menjadi tipe hitam dan coklat, yang akhirnya membentuk infeksi bilier kronik sekunder. Batu kolesterol dan lumpur empedu Kolesterol tidak dapat larut di dalam air dan memerlukan aqueous dispersi ke dalam misel atau vesikel yang keduanya membutuhkan lipid kedua agar dapat melarutkan kolesterol. Kolesterol dan fosfolipid disekresikan ke dalam empedu dalam bentuk vesikel berlapis dua unilamellar dimana akan di konversi menjadi misel yang teridir dari campuran asam empedu, fosfolipid, dan kolesterol oleh aktivitas asam empedu. Apabila ada kelebihan dari kolesterol yang berhubungan dengan fosfolipid dan asam empedu, maka vesikel tidak stabil yang mengandung kaya akan kolesterol akan tetap terbentuk

dimana berkumpul membentuk multilamellar vesikel, yang dimana membentuk presipitat kristal kolesterol. Ada beberapa mekanisme yang penting dalam pembentukan batu empedu. Yang paling penting adalah peningkatan sekresi bilier kolesterol. Hal ini dapat disebabkan oleh obesitas, diet tinggi kalori dan kolesterol, atau obat-obatan dan dapat juga dari peningkatan aktivitas dari HMG-Coa reduktase, enzim yang membantu sintesis kolesterol, dan meningkatnya hepatic uptake kolesterol dari darah. Pasien dengan batu empedu, makanan yang mengandung kolesterol dapat menyebabkan peningkatan sekresi bilier kolesterol. Ini tidak terjadi pada pasien yang tidak mempunyai batu empedu dan yang mengkonsumsi makanan tinggi kolesterol. Dapat juga karena faktor genetik dan mutasi yang dapat menyebabkan supersaturasi empedu dan membentuk batu kolesterol di kantung empedu dan di saluran empedu. Hal ini dapat disebabkan pertama oleh karena hipersekresi kolesterol dan bisa juga karena hiposkresi dari asam empedu atau fosfolipid. Tetapi supersaturasi ini tidak cukup untuk membentuk presipitat batu empedu. Kebanyakan orang dengan supersaturasi empedu tidak dapt membentuk batu empedu dikarenakan waktu yang diperlukan untuk membentuk kristal kolesterol menjadi nukleat dan berkembang lebih lama dibandingkan waktu cairan empedu berada di kantung empedu, cairan empedu sudah keburu keluar sebelum terjadinya pembentukan batu empedu. Salah satu mekanisme yang penting yaitu nukleasi dari kristal kolesterol monohidrat, dimana secara cepat dapat membentuk batu empedu pada manusia. Nukleasi yang cepat dari kolesterol monohidrat dalam empedu dapat disebabkan karena kelebihan faktor pronuklease atau defisiensi faktor anitnuklease. Nukleasi kristal kolesterol monohidrat dan pertumbuhan kristal mungkin terjadi di dalam lapisan gel mucin. Penggabungan vesikel mengarah pada kristal cair yang akan terbentuk menjadi kristal solid kolesterol monohidrat. Kelanjutan perkembangan kristal ini terjadi karena nukleasi langsung dari kolesterol molekul yang dihasilkan dari supersaturasi vesikel bilier uni atau multilamellar. Mekanisme terakhir yang penting dalam pembentukan batu kolesterol adalah hipomotilitas kantung empedu. Apabila kantung empedu mensekresikan seluruh supersaturasi ataupun empedu yang mengandung kristal, maka batu tidak akan berkembang. Pasien banyak ditemukan dengan batu empedu disebabkan karena abnormal-nya pengosongan kantung empedu. Pada pembelajaran menggunanakan ultrasound, dapat dilihat bahwa puasa dapat meningkatkan volume kantung empedu. Lumpur empedu merupakan suatu mukosa tebal yang mengandung kristal lesitin kolesterol, kristsal kolesterol monohidrat, kalsium bilirubinat, dan gel musin. Adanya lumpur empedu menunjukkan adanya 2 tipe abnormalitas : 1. Tidak seimbangnya sekresi musin empedu dan eleminasinya. 2. Nukleasi larutan empedu sudah terjadi.

Pada intinya, keberadaan lumpur empedu mempengaruhi supersaturasi empedu dengan kolesterol atau dengan kalsium bilirubinat.harrison Batu pigmen Batu pigmen terbagi menjadi 2 tipe yaitu coklat dan hitam. Dibandingkan dengan batu kolesterol, ras dan etnis tidak berpengaruh banyak pada determinan batu pigmen. Batu pigmen hitam dapat terjadi pada orang-orang yang tidak mempunyai faktor predisposisi. Di amerika, batu pigmen ditemukan di dalam kantung empedu dan bukan disebabkan oleh bakteri. Faktor-faktor yang dapat mempengaruhi pertumbuhan batu pigmen hitam ini antara lain hemolisis kronik, thalasemia, dll. Batu pigmen hitam ini jarang ditemukan bersamaan dengan batu kolesterol. Protein reguler protein yang digunakan untuk membuat kalsium presipitat telah diisolasi dari batu pigmen hitam. Di asia, batu pigmen coklat lebih sering ditemukan dan diakibatkan oleh karena adanya infeksi bakteri, terutama E.coli. Dengan adanya bakteri, otomatis sekresi imunoglobulin A oleh empedu berkurang dan terjadi peningkatan sekresi enzim b-glukuronidase oleh bakteri.harrison

1. Alwi Idrus. Malaria. Dalam

Noer HMS-Waspadji S-Rachman AM. Lesmana LA-

Widodo D-ISbagio H-Alwi. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, jilid I. Balai Penerbit FKUI. Jakarta2009. Hal: 2813 Edisi 5 721-726