SURAT PERNYATAAN WALI SANTRI

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : HAZIZAH
Tempat Tanggal Lahir : KEBUMEN, 3 JUNI 1971
Alamat : RT 03 RW 10 PANJER KEBUMEN

No. Hp : 082134816702
Wali Santri dari : GAYUH NASTITI WULANDARI
Tempat Tanggal Lahir : KEBUMEN, 18 JULI 2003
Alamat : RT 03 RW 10 PANJER KEBUMEN

menyatakan bahwa kami :

1. Menyerahkan anak kami sepenuhnya kepada pengasuh dan pengurus Pondok
Pesantren PPTQ AL FURQON MAGELANG untuk mendidik dan mengawasi menurut
ajaran agama Islam Ahlus Sunnah wal Jama'ah dan hukum negara Republik Indonesia;
2. Ridlo atas segala sanksi yang diberikan oleh pengasuh, pengurus, kepala atau ketua
lembaga kepada anak kami, jika anak kami melakukan pelanggaran terhadap peraturan
pondok pesantren;
3. Menerima dengan hati legawa atas pengembalian anak kami jika anak kami sudah tidak
sanggup untuk mentaati peraturan atau melampaui poin pelanggaran yang telah
ditetapkan oleh pondok pesantren;
4. Siap mengajukan permohonan pengunduran diri anak kami kepada pihak Madrasah
dan Sekolah Tinggi jika anak kami bermasalah di pondok pesantren dan kemudian anak
kami dikeluarkan dari pondok pesantren;
5. Siap menghadap pada pengasuh, pengurus, kepala atau ketua lembaga jika kami
dipanggil ke pondok Pesantren yang berkaitan dengan anak kami;
6. Bertanggungjawab atas biaya administrasi anak kami di pondok pesantren;
7. Menyelesaikan secara kekeluargaan atas kemungkinan terjadinya konflik anak kami
dengan keluarga besar pondok pesantren;
8. Sanggup menjaga nama baik almamater pondok pesantren;
9. Tidak memperkenankan atau menjemput anak kami lebih dari satu kali dalam waktu
tiga bulan dengan tanpa ada keperluan yang bersifat syar'i;
10. Memintakan izin anak kami kepada pengasuh dan pengurus pondok pesantren pada
saat pulang atau boyong;
11. Ikut serta dalam mendidik dan mengawasi anak kami ketika berada di rumah;
12. Memperbolehkan/tidak memperbolehkan merokok kepada anak kami jika sudah
berumur 18 tahun atau lebih.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya.

KEBUMEN, 28 JUNI 2021
Kepala Pengurus Orang Tua/Wali Santri
PPTQ AL-FURQON MAGELANG

HAZIZAH