..., … … … …
Pelaksana
…………………
NIP …
(*) Misalnya Buku Teks Utama/Buku Teks Pendamping/Buku Nonteks/Kebutuhan dan Perlengkapan
Satuan Pendidikan/Alat Peraga Pendidikan/Komputer dan Aksesoris/Elektronik/Jasa lainnya.