PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

KECAMATAN PAMEUNGPEUK
KEPALA DESA …
Jln … Desa ………… No. … Telp. …… Kode pos …

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU (SKTM)

NO. : 255/………/354.253.210/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala desa ........ kecamatan pameungpeuk Kabupaten
Garut menerangkan bahwa:

Nama : ANTI KISNATI

Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tgl Lahir : Garut, 28 Oktober 2001
Pekerjaan : Pelajar (Siswa)
Nama orang Tua : Wili
Agama : Islam
Pekerjaan Orang Tua : Buruh Tani
Alamat : Desa ........ Kecamatan Pameungpeuk Kabupaten Garut

Setelah dilaksanakannya peninjauan hingga dikeluarkan surat keterangan ini bahwa yang
bersangkutan ditetapkan sebagai anak dalam keluarga yang keadaan sosial ekonominya
tergolong kurang mampu.

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dan diberikan kepada yang
berkepentingan untuk selanjutnya supaya dipergunakan sebagai persyaratan untuk
mendapatkan BSM (Bantuan Siswa Miskin).
Nama desa, tanggal, bulan, 2016
Kepala Desa …………

Fitriani, S.Sos.I