PERJANJIAN KERJASAMA PELAYANAN MEDIS

KLINIK KIMIA FARMA NO............

PT KIMIA FARMA APOTEK

Nomor : .............................................

Pada hari ini, ............ tanggal ...... bulan ........... Tahun ............ yang bertanda tangan di
bawah ini masing-masing:

Nama : .........................................................
Jabatan : .........................................................

Dalam hal ini bertindak dalam jabatannya, untuk dan atas nama Klinik Kimia Farma
..........................., berkedudukan di Jalan ................................................................,
selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA;

Nama : dr. .......................................

No. STR/SIP : .............................................
Pekerjaan : Dokter Umum

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama sendiri, bertempat tinggal di
Jalan ..................................................................................................................................................
........., selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA, dengan ini terlebih dahulu PIHAK
PERTAMA dan PIHAK KEDUA menerangkan sebagai berikut, bahwa:

a. PIHAK PERTAMA dalam rangka menyelenggarakan kegiatan operasional

Kliniknya, memerlukan tenaga-tenaga medis yang berprofesi dokter umum.
b. PIHAK KEDUA selaku tenaga medis dengan profesi dokter umum, sanggup dan
bersedia bekerjasama dengan PIHAK PERTAMA dalam melaksanakan pelayanan
medis di Klinik milik PIHAK PERTAMA dengan menggunakan sarana dan
prasarana milik PIHAK PERTAMA.

Selanjutnya kedua belah pihak telah sepakat untuk mengadakan Perjanjian Kerjasama
dan disebut Para Pihak, dengan ketentuan-ketentuan sebagai berikut:

Pasal 1

1
 LINGKUP KERJA SAMA

1. Pemberian pelayanan medis oleh PIHAK KEDUA sesuai dengan ketentuan

perundang-undangan yang berlaku yang sarana dan prasarana untuk praktek
sebagaimana disyaratkan Kementerian Kesehatan RI dan sesuai dengan standar
pelayanan yang dikeluarkan oleh Ikatan Dokter Indonesia (IDI).
2. PIHAK KEDUA ditugaskan oleh PIHAK PERTAMA pada Klinik Kimia Farma yang
berada di Apotek Kimia Farma No. .............., Jalan ............................................................
untuk melayani pasien umum ataupun berasal dari Instansi yang terikat kontrak
Kerjasama.
3. Guna pelaksanaan kegiatan pelayanan medis dimaksud di atas, maka PIHAK
KEDUA berkewajiban memilik ijin praktek yang masih berlaku.
4. Jam buka pelayanan, ditetapkan oleh PIHAK PERTAMA, yaitu Shift I, Hari Senin
s/d Sabtu mulai pukul 08.00 s/d 15.00 WIB dan Shift II, Hari Senin s/d Sabtu mulai
pukul 15.00 s/d 22.00 WIB yang dapat berubah sesuai dengan kebutuhan.

Pasal 2
HAK-HAK PARA PIHAK

1. PIHAK PERTAMA, berhak untuk:

a. Melakukan tindakan-tindakan yang dianggap perlu dan wajar untuk
memastikan, bahwa pelayanan medis yang diberikan oleh PIHAK KEDUA
sesuai dengan standar pelayanan medis dan kompetensi yang dimiliki dalam
rangka peningkatan mutu layanan.
b. Memberi sanksi berupa Surat Peringatan (SP), bilamana PIHAK KEDUA
tidak hadir tanpa memberitahu lebih dahulu dan bila PIHAK KEDUA
melanggar kewajibannya

2. PIHAK KEDUA, berhak untuk:

c. Menerima pembayaran dari PIHAK PERTAMA berupa Sitting Fee dan Sharing
Fee Jasa Medis setiap tanggal 10 bulan berikutnya
d. Mengajukan saran atau usulan untuk kepentingan kedua belah pihak dalam
perbaikan mutu pelayanan.
e. Mendapat hak cuti 6 hari selama setahun dengan tetap mempertimbangkan
operasional klinik.

Pasal 3

2
 KEWAJIBAN PARA PIHAK

1. PIHAK PERTAMA wajib:

a. Menyediakan sarana dan prasarana untuk menunjang pelayanan medis
seperti ruang praktek yang dilengkapi penyejuk ruangan, air bersih, listrik,
dan perlengkapan administrasi lainnya.
b. Memberikan dan menjamin ketenangan kerja kepada PIHAK KEDUA dalam
melakukan kegiatan pelayanan medis.
c. Tidak akan mengalihkan kegiatan pelayanan medis yang diberikan oleh
PIHAK KEDUA kepada pihak manapun, tanpa melalui pembicaraan dengan
PIHAK KEDUA terlebih dahulu.
d. Membayarkan Sitting Fee dan Sharing Fee Jasa Medis kepada PIHAK
KEDUA setiap tanggal 10 bulan berikutnya.

2. PIHAK KEDUA wajib:

a. Mencari dokter pengganti, apabila dokter klinik berhalangan hadir
b. Mengurus ijin praktek setempat dengan biaya sendiri dan menjalankan
kegiatan pelayanan medis secara etis dan profesional sesuai ketentuan yang
berlaku, serta memakai acuan standar pelayanan medis yang dikeluarkan
oleh IDI dan menggunakan Formularium Obat yang telah ditetapkan oleh
Pihak Pertama.
c. Mematuhi peraturan-peraturan yang berlaku di lingkungan klinik dan
menjaga image Klinik Kimia Farma dengan baik.
d. Mengikuti kegiatan promotif kesehatan sesuai dengan jadual yang telah
ditetapkan oleh Dokter Penanggung Jawab.
e. PIHAK KEDUA tidak diperbolehkan meminta dan atau menerima segala
bentuk pembayaran dari pasien atas segala bentuk jasa yang diberikan
kepada pasien, yang seharusnya segala pembayaran diserahkan kepada
perawat atau kasir apotek bila perawat tidak ada di tempat.

Pasal 4
PENDAPATAN DAN JASA PELAYANAN MEDIS

1. Besarnya Pendapatan dan Jasa pelayanan Medis PIHAK KEDUA, diberikan

dengan rincian, sebagai berikut:
a. Uang Kehadiran (Sitting fee), sebesar Rp. 3.000.000,-/bulan pershift
dengan jam kerja 7 jam/hari dan 26 hari perbulan.
b. Sharing jasa konsultasi medis untuk pasien tunai, BPJS Kesehatan dan
asuransi yang telah bekerjasama dengan PIHAK PERTAMA adalah 20%
untuk PIHAK KEDUA dan 80% untuk PIHAK PERTAMA dihitung mulai
pasien pertama.
c. Sharing jasa tindakan medis sebesar 50% untuk PIHAK KEDUA, 50%
untuk PIHAK PERTAMA.

3
 2. PIHAK PERTAMA akan mengurangi pendapatan PIHAK KEDUA sebesar
Rp. 120.000,- (seratus dua puluh ribu rupiah) per-hari, bilamana PIHAK KEDUA
berhalangan hadir dan tidak dapat memberikan dokter pengganti praktek.
3. Pembayaran Jasa pelayanan medis tersebut di atas, diberikan setiap tanggal 10
bulan berikutnya. Bila tanggal 10 tersebut merupakan tanggal merah/libur,
maka Pendapatan dan Jasa pelayanan Medis akan diberikan pada tanggal
sebelumnya pada bulan yang sama.
4. Pajak penghasilan atas pendapatan di atas menjadi beban dan tanggung jawab
masing-masing pihak

Pasal 5
JANGKA WAKTU PERJANJIAN

1. Perjanjian ini berlaku untuk jangka waktu 12 (dua belas) bulan terhitung mulai
........................... dan berakhir ........................................
2. Jangka waktu dapat diperpanjang atas kesepakatan para pihak. Perpanjangan
periode perjanjian harus diberitahu oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK
KEDUA selambat-lambatnya 1 (satu) bulan sebelum perjanjian berakhir.

Pasal 6
PENGAKHIRAN PERJANJIAN

1. Perjanjian ini berakhir apabila:

a. Masa berlakunya telah berakhir dan tidak diperpanjang oleh Para Pihak.
b. Diakhiri secara sepihak oleh salah satu pihak atas Cidera Janji yang dilakukan
oleh Pihak lainnya terhadap ketentuan Perjanjian ini.
c. PIHAK KEDUA tidak sanggup atau tidak dapat menjalankan seluruh
kewajibannya sebagaimana dimaksud dalam perjanjian ini yang terbukti dari
peringatan-peringatan tertulis atau lisan yang diberikan PIHAK PERTAMA
dengan maksimum 3 (tiga) kali peringatan.
2. Dalam hal Perjanjian berakhir karena sebab apapun juga, maka segala hak dan
kewajiban Para Pihak yang belum terpenuhi tetap harus dipenuhi oleh Para Pihak
berdasarkan ketentuan Perjanjian ini.
3. Bilamana PIHAK KEDUA bermaksud untuk mengakhiri Perjanjian ini sebelum
berakhirnya masa Perjanjian, PIHAK KEDUA harus memberitahu terlebih dahulu 2
(dua) bulan sebelumnya.

Pasal 7
KERAHASIAAN

4
 Seluruh data, informasi, berkas dan dokumen yang berhubungan dengan kerjasama
ini, harus dijaga kerahasiaannya oleh kedua belah pihak dan informasi tersebut
tidak boleh disebarluaskan ke pihak lain tanpa persetujuan tertulis dari kedua belah
pihak.

Pasal 8
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
Setiap perselisihan yang timbul dalam pelaksanaan perjanjian ini, kedua belah
pihak akan menyelesaikannya secara musyawarah dan bilamana dalam
musyawarah tidak dicapai kata sepakat, maka kedua belah pihak akan
menyelesaikan melalui Pengadilan Negeri Jakarta ..........................

Pasal 9
LAIN – LAIN
Hal-hal yang belum diatur atau belum cukup diatur dalam perjanjian ini, telah
disepakati bersama untuk diatur tersendiri dalam suatu Perjanjian Tambahan
(Addendum) yang merupakan satu kesatuan yang tidak dapat dipisahkan dengan
Perjanjian ini dan mempunyai kekuatan hukum yang sama.

Demikian Perjanjian ini dibuat dan ditandatangani pada hari dan tanggal tersebut di
atas, dalam rangkap 2 (dua) bermeterai cukup yang mempunyai kekuatan hukum yang
sama.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

KLINIK KF ...............................

................................................. Dr. ......................................

Pimpinan Klinik

Mengetahui,

..............................................................
Manager Unit Bisnis ..........................