YAYASAN KESEJAHTERAAN WARGA KESEHATAN SINGARAJA – BALI

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BULELENG

INSTITUSI TERAKREDITASI B
ProgramStudi : D3 Kebidanan, S1 Kebidanan, S1 Keperawatan, S1 Farmasi, Profesi Ners, dan Profesi Bidan
Office : Jln. Raya Air Sanih Km. 11 Bungkulan Singaraja – Bali Telp/Fax (0362) 3435033
Web : stikesbuleleng.ac.id email : stikesbuleleng@gmail.com

SURAT PERNYATAAN TANDA TERIMA BEASISWA

No :
Perihal : Surat Pernyataan Bersama
Singaraja, Oktober 2020

Yang bertandatangan di bawah ini:

[Institusi] [Penerima Beasiswa]
Nama : Nama : Ketut Mardiyani
Jabatan : NIM : 20089152004
Alamat : Semester/Tahun : I/2020

Dengan ini menyatakan dan menjamin sebagai berikut:

1. Mengetahui adanya bantuan dana pendidikan (Beasiswa) dari PT Sarihusada Generasi mahardhika
kepada [STIKES BULELENG] sebesar Rp 5.000.000,- sesuai Kesepakatan Pemberian Beasiswa No.
tanggal
2. Mengetahui dan memastikan bahwa Beasiswa tersebut telah sepenuhnya dialokasikan dan digunakan
langsung untuk membantu biaya pendidikan [Ketut Mardiyani] di [STIKES BULELENG]
3. Tidak ada penyalahgunaan Beasiswa dalam bentuk apapun oleh [STIKES BULELENG] dan [Ketut
Mardiyani]
4. Tidak ada keterikatan dinas apapun antara [STIKES BULELENG] dan [Ketut Mardiyani] dengan PT.
Sari Husada Generasi Mahardika dalam penerimaan bantuan Beasiswa ini.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Ketua Penerima Beasiswa

Ketua/Direktur

(Materai 6000)

(Nama Ttd Cap) Ketut Mardiyani