Anda di halaman 1dari 1

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : Dr. Yohana Puspita Sari Siregar
Jabatan : Dokter umum fulltimer RS Hermina Ciruas
Alamat : Jl. Kelapa Lilin Utara XII Blok DG-6 No. 02 RT/RW 001/010 Kec. Kelapa Dua
Kab. Tangerang
Nomor KTP : 3603286506910006
Selanjutnya dalam surat kuasa ini disebut sebagai PIHAK PERTAMA, dengan ini memberikan
kuasa kepada :
Nama : Hendro Suseno, S.S
Jabatan : Marketing RS Hermina Ciruas
Alamat : Taman Puri Indah Blok D12 No.13 RT/RW 005/017 Kec. Serang
Nomor KTP : 3604010712890361
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA
PIHAK PERTAMA memberi kuasa kepada PIHAK KEDUA untuk mengurus/mengambil surat
ijin praktek dokter :
Nama : Dr. Yohana Puspita Sari Siregar
Nomor STR : 3121100117168434
Masa berlaku STR : 25 juni 2022
Demikian surat kuasa ini saya buat agar dapat dipergunakan dengan semestinya.
Serang, 03 Mei 2019
Pemberi Kuasa Penerima Kuasa

Dr. Yohana Puspita Sari Siregar Hendro Suseno, S.S

Anda mungkin juga menyukai