PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT

OPD

..................lombokbaratkab.go.id
Jln........................... Menang Gerung Telp (.............) ..................

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG DAN BERAT
Nomor: 800/ / OPD / 2021

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol. Ruang :
Jabatan :
Unit Kerja :

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil:

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol. Ruang :
Jabatan :
Unit Kerja :

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang maupun berat.
Demikian surat ini kami buat dengan sesungguhnya mengingat sumpah jabatan dan apabila di
kemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian bagi negara,
maka yang bersangkutan bersedia menanggung kerugian tersebut.

Gerung, ,......................... ,20....

Kepala ....................
Kabupaten Lombok Barat,

.....................................
Pangkat ( )
NIP. .............. ...............