No.

/
Bidang Perdagangan

Checklist Persyaratan
Izin Usaha Toko Swalayan (IUTS)

Data Pemohon
Nama Pemohon : (Nama Perusahaan bila merupakan badan hukum)
Alamat Pemohon : (Alamat Perusahaan bila merupakan badan hukum)

No. Telp/HP :
Alamat Email :

Tidak
No Persyaratan Ada
ada
1 Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan
dokumen& data di ataskertasbermaterai sesuai dengan perat uran yang berlaku
Identitas Penanggung Jawab / Pemohon
 WNI : Kartu Tanda Penduduk (K TP) (Fotok opi) dan NPWP Penanggung Jawab
2
(Fotok opi)
 WNA : Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS ) dan P aspor
Jika pengurusan dikua sakan
3 Surat kuasa di at as kertas bermaterai sesuai dengan peraturan yang berlaku dan K TP orang
yang diberi kuas a
Jika Badan Hukum / Badan Usaha
 Akta pendirian dan semua akta perubahan (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada)
4 (Fotok opi)
 SK pengesahan akta pendirian dan semua perubahan (Fot ok opi)
 Kemenkumham, jika P T dan Yayasan
 Kementrian, jika Koperasi
 Pengadilan Negeri, jika CV
 NPWP Badan Hukum / Badan Usaha (Fotok opi)
5 Nomor Induk Berusaha (NIB)
6 Izin Mendirikan Bangunan (IMB )(Fotok opi)
Izin Usaha Pusat Perbelanjaan (IUPP) atau bangunan lain tempat berdirinya pasar tradisional
7 atau toko modern, jika terintegrasi dengan pusat perbelanjaan at au bangunan atau kawasan
lain (Fot ok opi)unt uk plaza dan pusat perdagangan
Untuk tanah atau bangunan disewa:
 Perjanjian sewa tanah/bangunan
 Surat pernyat aan di atas kertas bermaterai sesuai dengan peraturan yang berlaku dari
8
pemilik tanah atau bangunan yang menyatakan tidak keberatan tanah at au bangunanny a
digunakan
 KTP pemilik tanah/bangunan
Hasil analisa kondisi sosial ekonomi masyarakat dari instansi yang berwenang (lembaga studi
9
atau konsultan)serta rek omendasi dari Dinas KUMKMP
10 Renc ana kemitraan dengan Usaha Mikro dan Usaha Kecil
11 Pas Foto Penanggung Jawab ukuran 3x4
12 Izin Usaha Toko S walay an terdahulu
Keterangan Persyaratan :
Baru : No. 1-11
Perubahan/Perpanjangan : No. 1-12
Kelengkapan Berkas:
No Langkah Prosedur Tgl Diterima Tgl Penyelesaian Paraf
1 Front Office
2 Tim Tek nis
- Survey / Tidak Survey
3 Kasubag TU
4 Kepala Unit P TSP
5 Petugas penomeran
6 Front Office

Waktu Penyelesaian Biaya Retribusi Masa Berlaku

5 Hari Kerja Rp.0 5 (lima) Tahun

Catatan
Ket: Mohon memberi catatan apabila pemohon datang lebih dari satu k ali atau mengalami hambatan dalam langk ah prosedur