Siak Sri Indrapura, Juni 2022

Nomor: Kepada Yth :

Lampiran: Kepala Dinas Kesehatan
Propinsi Riau
Prihal: Permohonan Usulan Dana Di_ Tempat
Alokasi Khusus (DAK) Tahun 2023

Sehubungan dengan Peningkatan Sarana dan Prasarana Pelayanan dasar diseluruh

wilayah kabupaten siak dalam melaksanakan dan mewujudkan Pelayanan Kesehatan yang
berkualitas dan sesuai Standart Operasional Pelayanan, maka dengan ini kami memohon bantuan
dan petunjuk dari Bapak/ Ibu Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Riau agar sudilah kiranya
menerima dan merealisasikan usulan Sarana dan Prasarana serta Alat Kesehatan untuk keperluan
Pelayanan Dasar Kabupaten Siak yang bersumber dari Dana Alokasi Khusus (DAK) Bidang
Kesehatan Fisik dan Non Fisik Tahun 2023.
Demikianlah Surat Permohonan ini kami perbuat dengan sebenarnya, atas bantuan
dan petunjuk dari Bapak/ Ibu kami ucapkan terimakasih.

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Siak

Dr. H. R. Tonny Chandra, A, M.Kes

NIP. 19620904 199603 1 002
 BERITA ACARA PENJELASAN SPESIFIKASI VACCINE REFRIGERATOR
NO. 800/diskes/2022/

Pada hari ini Rabu tanggal Dua Puluh Dua Bulan Juni Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua.
Panitia pengadaan barang/jasa Dinas Keseharan Kabupaten Siak telah menjelaskan spesifikasi
pelaksanaan pengadaan alat Vaccine Refrigerator Tahun 2023 sebagai berikut data terlampir.

Demikian kami sampaikan atas kerjasma yang baik kami ucapkan terimakasih.

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Siak

Dr. H. R. Tonny Chandra, A, M.Kes

NIP. 19620904 199603 1 002
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dr. H. R. Tonny Chandra, A, M.Kes

NIP : 19620904 199603 1 002

Tempat / tanggal lahir : Rengat, 4 September 1962

Unit Organisasi : Dinas Kesehatan

Alamat Kantor : Komplek Perkantoran Pemda Sei.Betung

dengan ini saya menyatakan bahwa :

1. Bersedia menganggarkan alokasi dana untuk melatih tenaga di puskesmas untuk

melakukan pelatihan guna untuk menambah pengetahuan menggunakan alat vaccine

refrigerator.

2. Bersedia menganggarkan alokasi dana untuk pengadaan vaccine refrigerator.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya

tanpa tekanan dari pihak manapun. Apabila dikemudian hari pernyataan ini ternyata tidak benar,

saya bersedia menerima sanksi sesuai Peraturan Perundang-Undangan yang berlaku.

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Siak

Dr. H. R. Tonny Chandra, A, M.Kes

NIP. 19620904 199603 1 002