INFORMED CONSENT

(PERNYATAAN PERSETUJUAN IKUT PENELITIAN)

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama (inisial) :.................................................................
Umur : ………………………………………..
Pendidikan : ………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………
Suku : ………………………………………
Alamat :................................................................
Jumlah paritas :…………………………………………
No. Tlp/HP :................................................................

Telah mendapat keterangan secara terinci dan jelas mengenai:

1. Penelitian yang berjudul “Studi etnografi mengenai pemberian ASI Esklusif
pada ibu suku jawa Desa Tasahea Kecamatan Tirawuta “
2. Perlakuan yang akan diterapkan pada subyek
3. Manfaat ikut sebagai subyek penelitian
4. Bahaya yang akantimbul
5. Prosedur Penelitian

Prosedur penelitian ini tidak akan menimbulkan risiko dan dampak apapun
terhadap responden. Sehingga Peneliti mendapat kesempatan mengajukan
pertanyaan mengenai segala sesuatu yang berhubungan dengan penelitian
tersebut. Oleh karena itu, saya bersedia / tidak bersedia*) secara suka rela untuk
menjadi subyek penelitian dengan penuh kesadaran serta tanpa keterpaksaan
dalam penelitian ini.
Tirawuta, 2021

Peneliti Responden

( ………………….. ........) (........................................)