BERITA ACARA PEMBENTUKAN/REVIEW KSM*)

Provinsi : ……………………… Nama KSM : ………………………

Kota : ……………………… Alamat : ………………………
Kecamatan : ……………………… Jumlah Anggota : L = ........ , P = ......
Kelurahan : ………………………

Berdasarkan hasil kesepakatan dan pertemuan warga yang diselenggarakan pada hari .............
tanggal ............ Bulan ............... Tahun .................., dihadiri oleh ................. orang dengan susunan
pengurus sebagai berikut :

SUSUNAN TIM PELAKSANA KSM :

No Nama Posisi
1 Ketua
2 Sekretaris
3 Bendahara
4 Pelaksana Lapangan
5 Logistik/Pengadaan
6 Ketua Regu Kerja (Mandor/Kepala Tukang)
dst Ketua Regu Kerja (Mandor/Kepala Tukang)
Susunan Tim Pelaksana Lapangan dapat disesuaikan dengan kondisi Lapangan/SDM KSM
Pembentukan/Review KSM ini bertujuan untuk melaksanakan kegiatan Pembangunan Infrastruktur
Livelihood Berbasis Kawasan (ILBK)

…………….. tgl …………………. 2021

Yang menyatakan pembentukan Tandatangan

1. ………………….. Lurah 1. …………………….

2. ………………….. BKM 2. …………………….

3. ………………….. Tomas 3. …………………….

4. ………………….. 4. …………………….

5. dst
TUGAS KELOMPOK SWADAYA MASYARAKAT (KSM)
Peran KSM dalam kegiatan Infrastruktur Livelihood Berbasis Kawasan adalah sebagai
berikut :

a. Menyusun proposal kegiatan infrastruktur yang sudah disepakati bersama jenis

kegiatan dan lokasinya;
b. Mengelola dan melaksanakan kegiatan infrastruktur livelihood berbasis Kawasan
secara transparan dan dapat dipertanggungjawabkan;
c. Menyampaikan Jadwal Kerja, Rencana Tenaga Kerja, Tim Pelaksana Kegiatan yang
lebih rinci kepada UPL sebelum dilaksanakan Musyawarah Pra Pelaksanaan Kegiatan
(MP2K);
d. Melaksanakan kegiatan Infrastruktur Livelihood Berbasis Kawasan melalui
pemeliharaan dan atau perbaikan/rahabilitasi prasarana dengan kualitas baik,
bermanfaat sesuai ketentuan program;
e. Membuat Papan Nama/Informasi Proyek sehingga dapat diketahui oleh masyarakat
umum;
f. Membuat laporan pertanggungjawaban (LPJ) kegiatan dan mengarsipkannya;
g. Mendorong pelibatan masyarakat sebanyak-banyaknya dalam pelaksanaan kegiatan;
h. Aktif melakukan penyelesaian permasalahan yang mungkin muncul akibat
pelaksanaan kegiatannya;dan
i. Melaksanakan Operasi dan Pemeliharaan (O&P) infrastruktur yang dibangun atau
dikembangkan selama masih menjadi tanggung jawab KSM.