FORMULIR PENDAFTARAN SISWA BARU

TAHUN AJARAN 2022/2023

DATA SISWA
1. Nama Lengkap : …………………………………………………….....................
2. NIK Siswa : …………………………………………………….....................
Foto 3X4
3. Nama Panggilan : …………………………………………………….....................
4. Jenis kelamin : …………………………………………………….....................
5. Tempat & Tanggal Lahir : …………………………………………………….....................
6. Agama : ……………………………………………………………………….
7. Anak Ke- : ………………dari……………………………....Bersaudara
8. Alamat Lengkap :
a. Jalan/Kampung/Dusun : ……………………………………………………....................
b. Desa / Kelurahan : ……………………………………………………....................
c. Kecamatan : ……………………………………………………....................
d. Kabupaten/Kota : ……………………………………………………....................
e. Provinsi : ……………………………………………………………………….
9. Tinggi Badan/Berat Badan : …………………………(cm)/………………….............(Kg)
10. Golongan Darah : ……………………………………………………....................
11. No. Telepon / HP : ……………………………………………………....................
A. KETERANGAN TAMBAHAN
1. Riwayat Penyakit / Alergi : …………………………………………………….....................
2. Alat bantu kesehatan / Kebutuhan Khusus : …………………………………………….....
3. Catatan Lainnya : …………………………………………………….....................
B. IDENTITAS ORANG TUA KANDUNG
1. AYAH
a. Nama Lengkap : …………………………………………………….....................
b. Nomor KK : …………………………………………………….....................
c. NIK : …………………………………………………….....................
d. Tempat & Tanggal Lahir : …………………………………………………….....................
e. Agama : …………………………………………………….....................
f. Pendidikan Terakhir : …………………………………………………….....................
 g. Pekerjaan : …………………………………………………….....................
h. Penghasilan : …………………………………………………….....................
i. Alamat : …………………………………………………….....................
j. Nomor Telepon / HP : …………………………………………………….....................
2. IBU / WALI
a. Nama Lengkap : …………………………………………………….....................
b. NIK : …………………………………………………….....................
c. Tempat & Tanggal Lahir : …………………………………………………….....................
d. Agama : …………………………………………………….....................
e. Pendidikan Terakhir : …………………………………………………….....................
f. Pekerjaan : …………………………………………………….....................
g. Penghasilan : …………………………………………………….....................
h. Alamat : …………………………………………………….....................
i. Nomor Telepon / HP : …………………………………………………….....................
C. IDENTITAS WALI
a. Nama Lengkap : …………………………………………………….....................
b. NIK : …………………………………………………….....................
c. Tempat & Tanggal Lahir : …………………………………………………….....................
d. Agama : …………………………………………………….....................
e. Pendidikan Terakhir : …………………………………………………….....................
f. Pekerjaan : …………………………………………………….....................
g. Penghasilan : …………………………………………………….....................
h. Alamat : …………………………………………………….....................
i. Nomor Telepon / HP : …………………………………………………….....................
Melampirkan :
1. Pas Foto Berwarna Ukuran 3x4 ( 2 lembar)
2. FC Akta Kelahiran ( 1 Lembar ) Majalaya, ……………………2022
3. FC Kartu Keluarga ( 1 Lembar )
4. FC KTP Ayah-Ibu (1 Lembar)

Fasilitas Kelas A :
1. Alat Tulis ________________________
2. Buku Belajar 1 Paket
3. Seragam 2 Stel (Nama Orang Tua / Wali)
4. Sudah termasuk Infak Bulan Juli

Fasilitas Kelas B :
1. Alat Tulis
2. Buku Belajar 1 Paket
3. Seragam 3 Stel
4. Sudah termasuk Infak Bulan Juli