PEMERINTAH KABUPATEN PASER

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KERANG
JL. Haur Kuning, Desa kerang, Kecamatan Batu Engau Kode Pos 76261
Email : pkm.kerang.91@gmail.com

Nomor : /KESGA/PKM-KRG/ /2022

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN CALON PENGANTIN

Telah datang ke Puskesmas Kerang, Calon Pengantin (CATIN) sebagai berikut :

1. Calon Pengantin Laki-laki

Nama :
Tanggal Lahir :
Alamat :

2. Calon Pengantin Perempuan

Nama :
Tanggal Lahir :
Alamat :

Terhadap calon pengantin tersebut diatas telah kami lakukan pemeriksaan kesehatan yang
meliputi wawancara medis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan kesehatan jiwa dan pemeriksaan
penunjang dengan hasil sebagai berikut :

1. Status kesehatan calon pengantin Laki-laki secara umum sehat / tidak sehat
2. Status kesehatan calon pengantin perempuan secara umum sehat / tidak sehat
3. Setelah pengobatan / terapi selama ……………….………………………………….
4. Rekomendasi Lain…………………..………………………….………………………..

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Kerang,

Pemeriksa

dr. Muh. Azrul Azhari Djafar

NIP. 19930801 202203 1 010
 FORMULIR SKRINING CALON PENGANTIN PUSKESMAS KERANG
TAHUN 2021

NO URAIAN KETERANGAN

1 Nama

2 Umur

3 Jenis Kelamin

4 Agama

5 Alamat

6 Kecamatan

7 Kabupaten

8 NIK

9 No. HP

10 No. BPJS

11 Puskesmas

12 Hasil Pemeriksaan TTV TD : mmHg, Nadi: x/m, Suhu: °C, Rr: x/m

13 Berat Badan (kg)

14 Tinggi Badan (cm)

15 IMT (kg/m)

16 Lila (cm)

17 Status TT (T1/T2/T3/T4/T5)

18 Tanda Anemia (Ada / Tidak )

19 HB (gr/dl )

20 Golongan Darah dan Rhesus

21 Lain-lain
 Kuesioner Skrining Calon Pengantin Pra Nikah Puskesmas Kerang
Kecamatan Batu Engau Tahun 2021

No Uraian Ya Tidak Tanda Tangan

1 Filosofi Pernikahan
Informasi Pra Nikah
a. Kesehatan Reproduksi
b. Hak Reproduksi dan Seksual
c. Persiapan Pra Nikah
2
d. Persiapan Fisik
 Persiapan Gizi
 Status Imunisasi TT
 Menjaga Kebersihan Organ Reproduksi
3 Kesetaraan Gender (KDRT)
Informasi Tentang Kehamilan
a. Menunda Kehamilan dengan kontrasepsi
yang tepat
b. Tanda-tanda kehamilan
c. Cara menghitung usia kehamilan
d. Pemeriksaan kehamilan
4
e. Proses kehamilan
f. Menjaga kehamilan
g. Nutrisi makanan ibu hamil
h. Kehamilan dan persalinan beresiko
i. Tanda bahaya kehamilan
j. Kesehatan jiwa ibu hamil
Program perencanaan persalinan dan
pencegahan komplikasi
5
a. Stikerisasi P4K
b. Buku KIA
Persalinan
6 a. Tanda persalinan
b. Persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan
7 Perawatan pasca salin
Pemberian ASI
8 a. Inisiasi Menyusu Dini
b. Manfaat Pemberian ASI
PPN (AKI/AKB, TB/HIV-AIDS, Imunisasi, Stunting
9
dan PTM)
10 Informasi IMS
11 Informasi Tentang Stunting
12 Informasi SADARI (periksa payudara sendiri)
Informasi tentang gangguan dalam kehidupan
13
seksual suami istri
14 Mitos perkawinan
15 Cek laboratorium
Kerang, 2021
Petugas

( )