KERTAS KERJA / FORM INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT

RSI MADINAH ISLAM MADINAH NGUNUT

JUDUL : KEPATUHAN PELAKSANAAN SURGICAL SAFETY CECKLIST

AREA : MANAJEMEN
RUANG :
BULAN :
NO TANGGAL PASIEN YANG DILAKUKAN TINDAKAN DILAKSANAKAN KET
OPERASI SURGICAL SAFETY
CECKLIST
YA TIDAK

1 2 3 4 5 6
Nama pasien No Rekam Alamat
medis
PENGUMPUL DATA MENGETAHUI
KABAG/KARU/KA.UNIT

(………………………...) (………………………….)

Keterangan :
Kolom 1 : Cukup jelas
Kolom 2 : Diisi tanggal dilakukan penilaian
Kolom 3 : Diisi data Pasien yang dilakukan tindakan operasi
Kolom 4 : Dicentang bila dilakukan surgical safety cecklist
Kolom 5 : Dicentang bila tidak dilakukan surgical safety cecklist
Kolom 6 : Diisi bila ada tambahan