LAPORAN KEJADIAN

No. .......................................

Pada hari ini tanggal bulan tahun  

jam WIB.

Nama :
Jabatan :
Yang sedang melakukan tugas sebagai __________________________ bahwa :
Hari / Tanggal :
Pukul :
Telah Terjadi :

Lokasi Kejadian :
Penyebab Kejadian :
Akibat Yang ditimbulkan :

langkah Yang diambil :

saran-saran

Demikian laporan kejadian ini saya buat dengan sebenarnya sesuai dengan apa yang saya
lihatdan alami sebagai pertanggung jawaban tugas serta mengingat sumpah dan jabatan yang ada.

Medan,

Yang membuat laporan Saksi-saksi Mengetahui) 

............................... , ............................... , ............................... ,