Lampiran 1

PENGKAJIAN KEPERAWATAN
KESEHATAN JIWA

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : …….. ( L/P ) Umur : ……thn No. CM : …….
II. ALASAN MASUK
……………………………………………………………………………………......................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu ?
 Ya
 Tidak
2. Pengobatan sebelumnya
 Berhasil
 Kurang berhasil
 Tidak berhasil
3. Trauma usia pelaku korban saksi
 Aniaya fisik …… ……. ……. ….. Masalah keperawatan :
 Aniaya seksual …… ……. …… ……  Gangguan pertumbuhan dan
 Penolakan …… …… …… …… perkembangan
 Kekerasan dalam  Gangguan proses keluarga
keluarga …… …… ……. ..…..  Respon pasca trauma
 Tindakan criminal …… ……. …… …...  Resiko perilaku kekerasan
Jelaskan : .………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
4. Anggota keluarga yang gangguan jiwa ?
 Ada
 Tidak
Kalau ada :
Hubungan keluarga : …………………..............................
Gejala : ………………………………..............................
Riwayat pengobatan : ……………………………………..

Masalah keperawatan :
 Koping keluarga tidak efektif:
ketidakmampuan
 Koping keluarga tidak efektif:
penurunan
 Koping keluarga : potensial
pertumbuhan

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan :

…………………………………………….
 …………………………………………….
…………………………………………….
…………………………………………….
……………………………………………

Masalah keperawatan :
 Gangguan
pertumbuhan &
perkembangan
 Gangguan proses
keluarga
 Respon pasca trauma

IV. PEMERIKSAAN FISIK

1. TTV : TD : ……….mmHg N : ……X/mnt
S : …….….°C P :……X/mnt
2. Ukur : BB : ……….kg, TB : ……..cm

3. Keluhan fisik :
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Masalah keperawatan :  Gangguan nutrisi : >
 Risiko tinggi kebutuhan tubuh
perubahan suhu tubuh  Perubahan perlindungan:
 Defisit volume - perubahan membrane
cairan mukosa oral
 Kelebihan volume - kerusakan integritas
cairan kulit
 Risiko tinggi  gangguan eliminasi feses
terhadap infeksi  gangguan eliminasi urin
 Gangguan nutrisi :

V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram :

Masalah keperawatan :
 Koping keluarga tidak
efektif : ketidakmampuan
 Koping keluarga tidak
efektif : penurunan
 Koping keluarga : potensial
untuk pertumbuhan

Jelaskan : ……………………………...................................................................................
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
2. Konsep diri
a. Citra tubuh : …………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………
 b. Identitas : ………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
c. Peran :………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………..
d. Ideal diri : …………………………..............................................................................
……………………………………………………………………………………………
e. Harga diri : ……………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………
.
Masalah keperawatan :
 Gangguan konsep diri : harga
diri rendah
 Gangguan citra tubuh
 Gangguan identitas pribadi

3. Hubungan sosial
a. Orang yang berarti : …………………………….
…………………………………………………..
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat :…………..………………………..
………………
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :
…………………………………………………….

Masalah keperawatan :
 Hambatan komunikasi verbal
 Isolasi sosial


4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan :……………………………
…………………………………… Masalah keperawatan :
…………………………………….  Distress spiritual
b. Kegiatan ibadah : ……………………………….
………………………………………………………

VI. STATUS MENTAL Masalah keperawatan :

1. Penampilan  Sindroma defisit perawatan diri
 Tidak rapi ( makan, mandi, berpakaian,
 Penggunaan pakaian tidak sesuai toileting,)
 Cara berpakaian tidak seperti biasanya
Jelaskan : ………………………………….........................
…………………………………………………………

2. Pembicaraan
 Cepat
 Keras Masalah keperawatan :
 Hambatan komunikasi
verbal
  Gagap
 Inkoherensi
 Lambat
 Membisu
 Tidak mampu memulai pembicaraan
Jelaskan : ………………………………………….
…………………………………………………
3. Aktivitas Motorik
 Lesu
 Tegang Masalah keperawatan :
 Gelisah  Risiko cedera
 Agitasi  Intoleran aktivitas
 Tik  Kerusakan mobilitas fisik
 Grimasem
 Tremor
 Kompulsif
Jelaskan : ……………………………………….
………………………………………………….
4. Alam perasaan Masalah keperawatan :
 Sedih  Risiko cedera
 Ketakutan  Ansietas
 Putus asa  Ketakutan
 Khawatir  Ketidakmampuan
 Ketidakberdayaan
 Gembira berlebihan
 Risiko bunuh diri
Jelaskan : …………………………………………
…………………………
…………………………..
………………………….
5. Afek
 Datar
 Tumpul
 Labil Masalah keperawatan :
 Tidak sesuai  Risiko cedera
Jelaskan : ………………………………………..  Hambatan komunikasi verbal
…………………………………………………..  Isolasi sosial
………………………
………………………..

6. Interaksi selama wawancara

 Bermusuhan
 Tidak kooperatif
 Mudah tersinggung
 Kontak mata kurang
 Defensive
 Curiga

Jelaskan : ………………………………………..
…………………………………………………..
……………………………………………………
 ………………………………………………………

Masalah keperawatan :
 Hambatan komunikasi verbal
 Isolasi sosial
 Risiko bunuh diri
 Risiko perilaku kekerasan

7. Persepsi
Halusinasi :
 Pendengaran
 Penglihatan Masalah keperawatan :
 Gangguan sensori persepsi
 Perabaan
( pendengaran, penglihatan,
 Pengecapan perabaan, pengecapan, penghidu)
 Penghidu/Penciuman

Jelaskan : …………………………………………
……………………………………………………

8. Isi pikir
 Obsesi
 Phobia
 Hipokondria
 Depersonalisasi
 Ide yang terkait
 Pikiran magis
Waham :
 Agama
 Somatik
 Kebesaran
 Curiga
 Nihilistic Masalah keperawatan :
 Sisip pikir  Gangguan proses pikir
 Siar pikir
 Kontrol pikir
Jelaskan : ………………………………………
…………………………………………………

9. Arus pikir
 Sirkumstansial
 Tangensial
 Kehilangan asosiasi Masalah keperawatan :
 Flight of idea  Gangguan proses
 Blocking pikir
 Pengulangan pembicaraan/perseverasi
Jelaskan : ………………………………………
…………………………………………………
10. Tingkat Kesadaran
 Bingung
 Sedasi Masalah keperawatan :
 Stupor  Risiko cedera
 Disorientasi waktu  Gangguan proses pikir
 Disorientasi orang
 Disorientasi tempat
Jelaskan : ………………………………………
…………………………………………………

11. Memori
 Gangguan daya ingat jangka panjang Masalah keperawatan :
 Gangguan daya ingat jangka pendek
 Gangguan proses pikir
 Gangguan daya ingat saat ini
 Konfabulasi
Jelaskan : ……………………………………….
…………………………………………………..

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung Masalah keperawatan :

 Mudah beralih  Gangguan proses pikir
 Tidak mampu berkonsentrasi  Isolasi sosial
 Tidak mampu berhitung sederhana
Jelaskan : …………………………………………
……………………………

13. Kemampuan penilaian Masalah keperawatan :

 Gangguan ringan  Gangguan proses pikir
 Gangguan bermakna
Jelaskan : …………………………………………
……………………………………………………

14. Daya tilik diri

 Mengingkari penyakit yang diderita
 Menyalahkan hal-hal diluar dirinya
Jelaskan : ………………………………………….
……………………………………………………..
……………………………………………………..
……………………………………………………..
Masalah keperawatan :
 Ketidakefektifan pelaksanaan
program terapeutik
 Ketidakpatuhan
 Gangguan proses pikir

VII. KEBUTUHAN PERENCANAAN PULANG
1. Kemampuan klien memenuhi kebutuhan
Ya Tidak
 Makanan ………. ………
 Keamanan ………. ……… Masalah keperawatan :
 Perawatan kesehatan ……… ………  Gangguan pemeliharaan
kesehatan
 Pakaian ……… ………
 Perilaku mencari bantuan
 Transportasi ……… ……… kesehatan
 Tempat tinggal ……… ……...
 Uang ……… ……..
Jelaskan : …………………………………………
……………………………………………………
……………………
…………………….
……………………

2. Kegiatan hidup sehari-hari

a. Perawatan diri BT BM
 Mandi …… …….
 Kebersihan …… …….
 Makan …… …….
 BAB / BAK …… …….
 Ganti pakaian …… …….
Jelaskan : ………………………………….

…………………………………………….
Masalah keperawatan :
 Gangguan pemeliharaan kesehatan
…………
 Gangguan eliminasi feses
 Gangguan eliminasi urin
 Gangguan penatalaksanaan pemeliharaan rumah
 Sindroma defisit perawatan diri ( makan, mandi,
berpakaian, toileting,)

b. Nutrisi
Apakah anda puas dengan pola makan anda ?
 Ya
 Tidak
Apakah anda memisahkan diri ?
 Ya, jelaskan : ..........................................
 Tidak
Frekuensi makan sehari: ..................X
Frekuensi kudapan sehari : ..............X
Nafsu makan :
 Meningkat Masalah keperawatan :
 Menurun  Gangguan nutrisi : <
 Berlebihan dari kebutuhan tubuh
 Sedikit – sedikit  Gangguan nutrisi : >
Berat Badan : kebutuhan tubuh
 Meningkat
  Menurun
BB terendah : ..............kg BB tertinggi : ........kg
Jelaskan :
…………………………………….. ...................................................................
........

c. Tidur
1) Apakah ada masalah tidur ?
2) Apakah merasa segar setelah bangun tidur ?
3) Apakah ada kebiasaan tidur siang ?
4) Lama tidur siang :................jam
5) Apa yang menolong tidur ? .............................
6) Tidur malam jam : ........, bangun jam .............
7) Apakah ada gangguan tidur ?
 Sulit untuk tidur
 Bangun terlalu pagi
 Somnabulisme Masalah keperawatan :
 Terbangun saat tidur  Gangguan pola tidur
 Gelisah saat tidur
 Berbicara saat tidur
Jelaskan :.........................................................

3. Kemampuan klien dalam :

Mengantisipasi kebutuhan sendiri
 Ya
 Tidak
Membuat keputusan berdasarkan keinginan sendiri
 Ya
 Tidak
Mengatur penggunaan obat Masalah keperawatan :
 Ya  Ketidakefektifan
 Tidak penatalaksanaan
Melakukan pemeriksaan program terapeutik
kesehatan  Ketidakpatuhan
 Ya  Konflik pengambilan
 Tidak keputusan
Jelaskan : ...............................
…………………………....

Klien memiliki sistem pendukung

Keluarga : Ya :........... Tidak :.......
Terapis : Ya : ......... Tidak :.......
Teman sejawat : Ya : .......... Tidak : .......
Kelompok sosial : Ya: .......... Tidak :.........
Jelaskan : .............................................................
Masalah keperawatan :
 Perilaku mencari
bantuan kesehatan
 Apakah klien menikmati saat bekerja, kegiatan
produktif atau hobi ?
 Ya
 Tidak Masalah keperawatan :
Jelaskan : .................................................  Defisit aktifitas
pengalihan/hiburan

VIII. MEKANISME KOPING

Adaptif : Maladaptif :
 Bicara dengan orang lain  Minum alkohol
 Mampu menyelesaikan  Reaksi lambat/ berlebih
masalah  Bekerja berlebihan
 Teknik relokasi  Menghindar
 Aktivitas konstruktif  Mencederai diri
 Olahgara  Lainnya…………………
 Lainnya ……………
Masalah keperawatan :
 Gangguan penyesuaian diri
 Ketidakefektifan koping individual

IX. MASALAH PSIKOSOSIAL & LINGKUNGAN

 Masalah dengan dukungan kelompok, uraikan
……………………………………………………………....
 Masalah dengan pendidikan, uraikan Masalah keperawatan :
………………………………………………………………  Gangguan
 Masalah dengan pekerjaan, uraikan pemeliharaan
……………………………………………………………… kesehatan
 Masalah dengan perumahan, uraikan  Perilaku mencari
bantuan kesehatan
………………………………………………………………
 Ketidakberdayaan
 Masalah dengan ekonomi, uraikan
 Ketidakmampuan
………………………………………………………………  Gangguan konsep
 Masalah dengan pelayanan kesehatan, diri : HDR
uraikan …………………………………………………….  Konflik peran
 Masalah lainnya, uraikan ………………………………… menjadi orang tua

X. KURANG PENGETAHUAN TENTANG

Masalah keperawatan :
 Penyakit jiwa  Perilaku mencari bantuan kesehatan
 Factor presipitasi  Ketidakefektifan penatalaksanaan
 Koping program terapeutik
 System pendukung  Ketidakpatuhan
 Kurang pengetahuan :………..
  Penyakit fisik
 Obat-obatan
 Lainnya………………………………….

XI. ASPEK MEDIK

Diagnosis medik : …………………………………………................................

Terapi medik : ………………………………………………………………….