PEMERINTAH KOTA DEPOK DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU JL WARGONDA RAYA.NO, 84 DEPOK 1643, ep. 0 6, Fax 21) 7727362 DEPOK 181 SS ——— embaca enimbang engingat Nomor : 445.5/0008/SIKURJ/Simpok/DPMBISE//20 SURAT IZIN KLINIK UTAMA RAWAT JALAN MEMUTUSKAN fe es KOZA DEREK: SYAHFIK.W. Rekomendasi dari : Tim Tel Surat No. 444/4204/Van| Desember 2021. } Kav DDN Toko No. 3 RT, 005 RW. 009 Kel H ruePK Tanggal 2 Kec Clmanggls Kota Depok Jawa Barat peningkatan pelayanan masyarakat. Bahwa untuk kelancaran Jp) Bahwa upaya keschatan kegada masyerakat yang. IAZAN, dliaksanakan “oleh lini telah menuni - Fone it aindokter/OPMPTSP/SIMPOKIV2023 ertaan — masyaral ss dimaksud dalam diktum pertama harus memenuhi ke Klinik yang bersar ‘mematuhi ketentuan perundang yang berial bberlaku sejak Tanggal 32 Januarl 2022 s/d 30 | Putusan ini akan ditinjau kemball, apabila kemudian hari t Undang-undang Nomor 36 | Kesehatan; Undang-undang Nomor 38 Keperawatan; Permenkes Ri No. 17 tahun Dikeluarkan di :DEPOK PadaTanggal —: 31 Januari 2022 Penyelenggaraan Praktik Permenkes RI No, S PELAYANAN TERPADU SATU PINTU Pembina Tingiat I/1V.b NIP. 19720407 199803 1 006 2016 tentang Pembentukan dan Susunan ‘Tembusan : Perangkat Daerah Kota Depok; 27th, Kepala Dinas Kesehatan Kota DepokPROVINSI ACEH KOTA BANDA ACEH NIK ? 14171026911900001 Nama :HUSNUL MUNIRA Tempat/TgiLahir : SIGLI, 29-11-1990 Jeniskelamin :PEREMPUAN Gol. Darah -A Alamat : JL. COT BANIN KOMP. GRIYA JARWAL RT/RW : 000/000 Kel/Desa : LAMBHUK Kecamatan :ULEEKARENG Agama : ISLAM Status Perkawinan: KAWIN KOTA BANDA ACEH Pekerjaan : DOKTER 12-02-2019 Kewarganegaraan: WNI - Berlaku Hingga = : SEUMUR HIDUP yDOKTER GIGI PERMATA SURAT KETERANGAN KERJA DOKTER GIGI PERMATA Dengan Hormat, ‘Yang bertanda tangan di bawah ini: o Nama : Drg. Nur Iman Syahfik W, Sp.Ort Alamat . Raya condet No. 16 Rt 003/016 Kel. Cililitan Kec. Kramat jati Jakarta Timur Jabatan : Pemilik Klinik Dokter Gigi Permata ‘Dengan ini menerangkan bahwa: ‘Nama : Drg. Husnul Munira Pekerjaan 4 Gigi Umum Ve ee keterangan kerja ini dibuat un www.doktergigipermata.com (ONoaecirel ey srt) Pocrerelcerurer tunel kei)KONSIL KEDOKTERAN INDONESIA KONSIL KEDOKTERAN INDONESIA THE INDONESIAN MEDICAL COUNCIL SURAT TANDA REGISTRAS! DOKTER GIGI REGISTRATION CERTIFICATE OF DENTIST Nomor Registrasi Register Number Nama Name Tempat/Tangga! Lahir Place / Date of Birth Jenis Kelamin Sex Kompetensi Competence Tanggal Lulus Date of Graduation Perguruan Tinggi University Berlaku visane Pree brn GEb eer] HUSNUL MUNIRA Sigli, 29 November 1990 Wanita Dokter Gigi 1 November 2017 Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Syiah Kuala Darussalam - Banda Aceh 3 Januari 2018 - 29 November 2023 Jakarta, 3 Januari 2018 KETUA KONSIL KEDOKTERAN GIG! airman ental Council Jez Prof. dra. Armasastra Bahar, Ph. RegistrarKEKE EKER KEKEEEE Kolegium Doktor Gigi indonesia ireonestan Coleg of Dents! ust OSartifihat Kompet 201707 01 01011513 Husnul Munira estan sateen oc oe 99 mms | Be ‘ ‘ ; ‘UNIVERSITAS SYIAH KUALA Nomor : §730.13/241/261/FKG/2017 Darussalam, Banda Aceh Izin Pendirian : Keputusan Presiden R.!. Nomor 161 Tahun 1962 IJAZAH diberikan kepada Husnul Munira NPM : 1207101230032 lahir di Sigli tanggal 29 November 1990 karena telah menyelesaikan pendidikan dengan baik dan lulus tanggal 13 Oktober 2017 pada Program Studi Profesi Dokter Gigi Fakultas Kedokteran Gigi dan kepadanya diberikan sebutan Dokter Gigi beserta segala hak dan kewajiban yang melekat pada sebutan tersebut Diberikan di Banda Aceh pada tanggal 1 November 2017 Rektor, SME GBP Prof. Dr. Ir. Samsul Rizal, M.Eng: Dekan, Wey Dr. drg. Zaki Mubarak, MSBur w BEL SUBS AT ug, foAd » Topay L107 t9quIaA0 1 _— . T1e88uey eped yoy epueg 1p ueyreqiq — Suvd uegifemoy uep yey e[eSas vy1asaq ueyngas me é UeyHoqrp eAuepeday uep ae een” seqnye4 eped /10z 1040110 ¢1 peSun See 2 MS wesBorg * ‘e} Snyny Uep yIeq ueSusp ueyIpipued ueyresayaci ; _ 0661 TOqUIBAON 6% TesSuK} BIg 1p a ae CEOOECLOTZOZT > WAN DAUNYG JNusnypg a \ epeday ueytiaqrp | | HVZVfI 296} UNYEL J9} JOWON ‘Y UEPISed WeSNINdey| : UeLIpUag rz) yaoy epueg WElessnieg You dg deybung eauezng" e 45 jueyeq ven “TVN HVIAS SWS! pid wyeabinge SVLINNY: WARNISYLAVDNAT Iwnsss LL0z/9a/ y9z/tpz/el O€Zs * JOWON V | TV HVIAS SVLISWAAINA a(eee Der KONSIL KE INDONESIA KONSIL KEDOKTERAN INDONESIA THE INDONESIAN MEDICAL COUNCIL — SURAT TANDA REGISTRASI DOKTER GIGI REGISTRATION CERTIFICATE OF DENTIST Ragiste Number GEE GTeP Te] [sT7]oJs Nama > HUSNUL MUNIRA Tempat/Tanggal Lahir : Se Place/ Date of Birth : Sigli, 29 November 1990 senis Kelemin : Wanita Kompetensi : = Sameeince : Dokter Gigi Tanggal Lulus : Date of Graduation > November One ee eae! : Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Syiah Kuala Darussalam - Banda Aceh Berlaku 3 Januari 2018 - 29 November 2023 Jakarta, 3 Januari 2018 KETUA KONSIL KEDOKTERAN GIG! Chairman of Dental Council Armasastra Bahar, Ph.D Registrar ggg grGD KLINIK HERYUDA MEDIKA SURAT KETERANGAN SEHAT Name Husnal,,. Muni Umar 4h .Th. Jenis Kelamin : eakintais/Perempuan) Poterean : el Alamat > AL Got ann. Komp. Cri Jarwal_, Lambe. Ue Bada pemerisaan yang an ekutan pads hari teryata bead clam keaton SehatTidehet. Harap yang berkepentingan menjadi maklun, 8B 7%... Kg ac MGS... om Tors Sap mtg ‘Suhu I. % Buta Wana: RI TIDAK Bokasi, \2. OF eben... 20 21 Dohter yang memerisa { a)