PENGUMUMAN

Nomor : PG-Poltrada Bali 39 Tahun 2021

TENTANG

JADWAL SUSULAN SELEKSI KESEHATAN DAN KESAMAPTAAN

JALUR REGULER POLA PEMBIBITAN DAN REGULER NON POLA PEMBIBITAN
PERGURUAN TINGGI KEMENTERIAN PERHUBUNGAN TAHUN AKADEMIK 2021/2022
LOKASI TES POLITEKNIK TRANSPORTASI DARAT BALI

1. Berdasarkan Pengumuman Sekretaris Badan Pengembangan SDM Perhubungan Selaku

Ketua Tim Pelaksana Sipencatar Tahun 2021 Nomor : PG.12/ BPSDMP-2021 tentang
Jadwal Susulan Seleksi Lanjutan Sipencatar Jalur Reguler Pola Pembibitan Dan Non Pola
Pembibitan Perguruan Tinggi Kementerian Perhubungan Tahun Akademik 2021/2022.

2. Sehubungan dengan hal tersebut di atas, berikut disampaikan Daftar Nama Peserta Susulan
Seleksi Kesehatan dan Kesemaptaan pada lampiran I dan II. Adapun rincian pelaksanaan
seleksi susulan sebagai berikut :
a. Seleksi Kesehatan Susulan
1) Lokasi : Lt.2 Gedung PPB-PAD (Gedung Rikkes Kesdam)
Rumah Sakit Kesdam IX Udayana
2) Tanggal : Jumat, 3 September 2021.
3) Pukul : 07.00 wita-selesai
4) Persyaratan, Perlengkapan dan Tata Tertib
a) Peserta diharapkan hadir dilokasi 30 menit sebelumnya, langsung menuju
gedung PBB-PAD.
b) Peserta diharapkan sarapan dan tidak puasa.
c) Peserta membawa hasil rapid Antigen/ PCR NEGATIF 1x24 jam secara
mandiri, dan ditunjukkan pada saat absensi.
d) Peserta diwajibkan menggunakan Baju Kaos Putih Polos, celana training dan
celana pendek warna putih (digunakan pada saat tes kesehatan);
e) Bagi yang menggunakan jilbab, agar menggunakan jilbab berwarna hitam polos;
f) Menggunakan sepatu;
 g) Wajib membawa dokumen asli sebagai berikut :
- Identitas diri (KTP)/bukti rekam E-KTP asli,(bagi peserta yang belum memiliki
KTP) atau identitas lain dilengkapi dengan Kartu Keluarga (KK);
- Kartu ujian;
- Bukti pembayaran;
- Membawa alat tulis sendiri;
- Surat Pernyataan Persetujuan Pemeriksaan Kesehatan Calon Taruna/I
dan surat keterangan bebas narkoba (form bisa didownload di website
sipencatar.dephub.go.id atau website poltradabali.ac.id)
- Surat keterangan Bebas Narkoba
- Surat keterangan Pindah Prodi
- Materai 10.000 (2 lembar untuk cadangan)
h) Peserta wajib menggunakan double masker (masker medis + kain) atau KF95
serta membawa masker cadangan di tas masing-masing;
i) Peserta disarankan membawa hand sanitizier sendiri;
j) Peserta diharapkan membawa kendaraan roda 2 atau diantar oleh orang tua/wali
sampai di Rumah Sakit.

b. Seleksi Kesamaptaan Susulan

1) Lokasi : Lapangan Umum Mengwi, Badung
2) Tanggal : 5 September 2021
3) Waktu : 07.00 Wita s.d selesai (peserta diharapkan datang 30 menit lebih
awal utk registrasi)
4) Persyaratan, Perlengkapan dan Tata Tertib
a) Peserta diwajibkan menggunakan Baju Kaos Putih Polos, celana training
berwarna gelap;
b) Bagi yang menggunakan jilbab, agar menggunakan jilbab berwarna hitam polos;
c) Menggunakan sepatu olahraga;
d) Wajib membawa dokumen asli sebagai berikut :
- Identitas diri (KTP) atau identitas lain dilengkapi dengan Kartu Keluarga (KK);
- Bukti pembayaran;
- Kartu ujian;
e) Peserta wajib menggunakan masker 3 ply serta membawa masker cadangan di
tas masing-masing;
f) Peserta wajib memakai sarung tangan medis;
g) Peserta diwajibkan membawa hand sanitizer sendiri;
h) Peserta disarankan menggunakan face shield.
3. Demikian pengumuman ini disampaikan untuk diketahui dan dilaksanakan sesuai ketentuan
yang berlaku.

Tabanan, 1 September 2021

Direktur,

Bambang Wijonarko
Tembusan: NIP. 19650408 199003 1 001
1. Sekretaris BPSDMP;
2. Kepala PPSDMPD.
 Lampiran I : Pengumuman Direktur Poltrada Bali
Nomor : PG-Poltrada Bali 39 Tahun 2021
Tanggal : 1 September 2021

DAFTAR NAMA PESERTA SUSULAN SELEKSI KESEHATAN

JALUR REGULER POLA PEMBIBITAN DAN REGULER NON POLA PEMBIBITAN
PERGURUAN TINGGI KEMENTERIAN PERHUBUNGAN TAHUN AKADEMIK 2021/2022
LOKASI TES POLITEKNIK TRANSPORTASI DARAT BALI

NO NO.FORMULIR NAMA

1 104114057052 NI LUH GEDE ANGELICA DEWI

2 104001009733 I GUSTI AYU AGUNG PRADNYA PRAMESTY
3 104116043019 IDA AYU GEDE DIANA PRADNYANI
4 104001021314 IDA AYU AGUNG RESITA KRISNA DEWI
5 104114025875 ANAK AGUNG ISTRI MIRAH PURNAMAWATI
6 104116020175 I MADE WIDIA ADI GUNAWAN
7 104001008788 GUSTI AYU WIDYASRINI PARAME SWARI DEWI
8 104116022830 NI KOMANG ANGGIRA PURWATI
9 104115033880 NI PUTU PANDE WIDIARI
10 104002021844 NI PUTU EVA RUSNIA DEWI
11 104115040209 NI KADEK DIANI GAYATRI DEWI
12 104116058659 I GUSTI AYU DESSY ANJARINI PUTRA
13 104114044705 I KETUT WINANTARA
14 104109026547 ROHMAN FAJRIYAH
15 104001012725 ANNABETH IVANKA OCVINANDA
16 304162028276 DEWA AYU SUSANTI DEWI
17 104106023459 SHELLA ANANDA ANDRIANY
18 104114039722 NI WAYAN MELIA WATI
19 104116009292 NI NYOMAN ANDAYANI
20 104114055492 KOMANG ARHYA DUTA MARTHA
21 104116020294 I PUTU SUARDI
22 104116037717 ALVIN THARIQ FIRDAUS
23 104114036160 I MADE RICKY WIRA DIANTA
24 104115030996 KADEK DANDI CHANDRA KUSUMA
25 304154012745 DEWA AYU GEDE DEWI PRAWERTININGRAT
26 104116034966 NI PUTU MARTHA FEBRIANTI
27 104114048298 I KETUT ALIT PUTRA ARTHA

Direktur,

Bambang Wijonarko
NIP. 19650408 199003 1 001
 Lampiran II : Pengumuman Direktur Poltrada Bali
Nomor : PG-Poltrada Bali 39 Tahun 2021
Tanggal : 1 September 2021

DAFTAR NAMA PESERTA SUSULAN SELEKSI KESAMAPTAAN

JALUR REGULER POLA PEMBIBITAN DAN REGULER NON POLA PEMBIBITAN
PERGURUAN TINGGI KEMENTERIAN PERHUBUNGAN TAHUN AKADEMIK 2021/2022
LOKASI TES POLITEKNIK TRANSPORTASI DARAT BALI

NO NO.FORMULIR NAMA

1 104114057052 NI LUH GEDE ANGELICA DEWI

2 104001009733 I GUSTI AYU AGUNG PRADNYA PRAMESTY
3 104116043019 IDA AYU GEDE DIANA PRADNYANI
4 104001021314 IDA AYU AGUNG RESITA KRISNA DEWI
5 104114025875 ANAK AGUNG ISTRI MIRAH PURNAMAWATI
6 104116020175 I MADE WIDIA ADI GUNAWAN
7 104001008788 GUSTI AYU WIDYASRINI PARAME SWARI DEWI
8 104116022830 NI KOMANG ANGGIRA PURWATI
9 104115033880 NI PUTU PANDE WIDIARI
10 104002021844 NI PUTU EVA RUSNIA DEWI
11 104115040209 NI KADEK DIANI GAYATRI DEWI
12 104116058659 I GUSTI AYU DESSY ANJARINI PUTRA
13 104114044705 I KETUT WINANTARA
14 104109026547 ROHMAN FAJRIYAH
15 104001012725 ANNABETH IVANKA OCVINANDA
16 304162028276 DEWA AYU SUSANTI DEWI
17 104106023459 SHELLA ANANDA ANDRIANY
18 104114039722 NI WAYAN MELIA WATI
19 104116009292 NI NYOMAN ANDAYANI
20 104114055492 KOMANG ARHYA DUTA MARTHA
21 104116020294 I PUTU SUARDI
22 104116037717 ALVIN THARIQ FIRDAUS
23 104114036160 I MADE RICKY WIRA DIANTA
24 104115030996 KADEK DANDI CHANDRA KUSUMA
25 304154012745 DEWA AYU GEDE DEWI PRAWERTININGRAT
26 104116034966 NI PUTU MARTHA FEBRIANTI
27 104114048298 I KETUT ALIT PUTRA ARTHA
28 104114036215 KOMANG PASEK ANANDA NARAYANA

Direktur,

Bambang Wijonarko
NIP. 19650408 199003 1 001