Ictericia obstructiva por Fasciola heptica

RESUMEN Se reporta el hallazgo de Fasciola hepatica en el coldoco de una mujer de 61 anos, procedente de Contumaz (Cajamarca), que ingres con dolor abdominal en el cuadrante superior derecho de dos semanas de evolucin, acompaado de escalofros, fiebre, ictericia, coluria y prurito generalizado. En el examen fsico se constat leve ictericia y dolor en el hipocondrio derecho. Present eosinofilia leve hematocrito 43%, bilirrubinas totales 1.25 mg/dl, bilirrubina directa 0.99 mg/dl, bilirrubina indirecta 0.26 mg/dl, fosfatasa alcalina elevada. El examen ecogrfico inform de un clculo en el tercio distal del coldoco. Fue sometida a colecistectoma con el diagnstico preoperatorio de coledocolitiasis; sin embargo, se hall la vescula normal; no se encontraron clculos; se hallaron dos especmenes de Fasciola hepatica en el coldoco. La paciente recibi praziquantel. La fasciolasis heptica es una zoonosis cuya prevalencia es de alrededor de 2% en pases como Per, Bolivia y Chile. .INTRODUCCIN La fasciolasis o distomatosis heptica es una zoonosis que afecta a los pases de clima templado. En Egipto y Argelia se ha notificado una alta prevalencia, igual que en Portugal y Francia. En Sudamrica, Per, Bolivia y Chile son los ms afectados; incluyendo Cuba y Argentina. La prevalencia es de alrededor del 2% en estos pases (1)(2). La fasciolasis es una de las enfermedades ms importantes de los rumiantes y causa prdidas econmicas considerables debido a la alta mortalidad, la reduccin de la produccin crnica, lctea y lanera, el uso repetido de antihelmnticos y la necesidad de sacrificarlos por no ser apropiados para el consumo humano (1) (2). En el presente trabajo se reporta el hallazgo de Fasciola hepatica en el interior del coldoco de una paciente que fue sometida a colecistectoma abierta con el diagnstico preoperatorio de colecistitis calculosa.

PRESENTACIN DEL CASO CLNICO Paciente mujer de 61 aos de edad, natural y procedente de Contumaz, casada, dedicada a su casa y cuya alimentacin es a base de carne de carnero, cuy o gallina, menestras diversas y ensaladas de lechuga y repollo. Catorce das antes de su ingreso se despert por la madrugada con dolor abdominal en hipocondrio derecho tipo clico acompaado de nuseas; ella se automedic con antiespasmdicos y present cuatro vmitos de contenido alimentario y bilioso; concomitantemente present escalofros y fiebre que cedieron momentneamente con paracetamol. Horas ms tarde persisten los sntomas y se adicionan ictericia, hiporexia, coluria, prurito y ppulas que se presentaron primero en el cuero cabelludo y luego se generalizaron a tronco y extremidades. Fue vista por tres facultativos los cuales indicaron varios exmenes auxiliares: una ecografa que report la presencia de una colecistopata no calculosa y un examen de orina que mostr leucocituria y grmenes Gram negativos abundantes, por lo que le

prescribieron norfloxacina, adems de ranitidina y clorfeniramina. Con este tratamiento se evidenci disminucin de la intensidad del prurito y desaparicin de las ppulas; la fiebre cedi aproximadamente a los 7 das; la hipocondralgia disminuy de intensidad pero persista al igual que el resto de los sntomas, por cuya razn acudi a la emergencia del Hospital Vctor Lazarte Echegaray (HVLE) IPSS. No se encontraron antecedentes patolgicos ni familiares positivos. Los hallazgos ms importantes del examen fsico fueron: fiebre precedida de escalofros, ictericia, dolor a la palpacin del hipocondrio derecho y puopercusin lumbar positivabilateral. Se realizaron exmenes de laboratorio cuyos resultados fueron: hemograma 11,800/mm3 Ab(2) Seg(55) Eo(6) Mn(3) Lin(34); examen de orina normal; hematocrito 43%, glucosa 89 mg/dl, creatininaO.8 mg/dl;bilirrubinas totales 1.25mg/ dl, directa 0.99 mg/dl, indirecta 0.26 mg/dl; TGO 17 U/L, amilasa srica 100 UA/dl, protenas totales 6.1 g/dl, albmina 3.3 g/dl, globulinas 2.8 g/dl, fosfatasa alcalina 386 U/dl. Fue sometida a endoscopa con biopsia cuyo resultado fue gastritis atrfica y antritis superficial moderada; asimismo una nueva ecografa de las vas biliares sugiri la existencia de un clculo enclavado en el tercio distal del coldoco. Un urocultivo fue positivo a Klebsiella pneumoniae, con un recuento de colonias de 8,000 ml. Se plantearon las siguientes posibilidades diagnsticas: infeccin del tracto urinario y litiasis coledociana complicada con colangitis. Recibi gentamicina 80 mg Ev tid; clindamicina 600 mg EV gid. Al octavo da de hospitalizacin fue intervenida quirrgicamente con el diagnstico preoperatorio de coledocolitiasis. Los hallazgos operatorios fueron vescula biliar de 6 cm de longitud sin clculos y de morfologa normal; coldoca de 12 mm de dimetro y dos especmenes de caractersticas foliceas de 1.5 x 0.5 cm de color amarillento parduzco. Las muestras se enviaron a Patologa donde se concluy que los especmenes enviados fueron individuos adultos de Fasciola hepatica. COMENTARIO Esta paciente proceda de Cajamarca, un departamento donde la fasciolasis es endmica. Es muy importante la historia de prurito de pocos das de evolucin con ictericia leve o anodina, que acompaadas de eosinofilia deberan sugerir una parasitosis intestinal y/ o tisular (3). La fiebre con escalofros, dolor lumbar y exmenes de urocultivo y sedimento de orina confirmaron una infeccin concomitante del tracto urinario. El estudio ecogrfico especfico de fasciolasis es a veces posible enmanos expertas pero, como sucedi connuestra paciente, lo ms factible era pensar en una litiasis biliar (4). El diagnstico de fasciolasis en vas biliares generalmente se hace intraoperatoriamente (2). El diagnstico de fasciolasis heptica puede ser determinado tempranamente con el mtodo serolgico de hemaglutinacin indirecta (5). DerGorgolas (6) reporta 6 pacientes cuyos sntomas ms comunes fueron: fiebre, mialgias y dolor articular (67%); todos los pacientes se presentaron con una eosinofilia absoluta de ms de 1000/mm3. El diagnstico fue establecido en 5 casos por medio de tcnicas serolgicas (hemaglutinacin) y en un caso con la visualizacin directa de formas adultas durante la ciruga (6). El tratamiento es a base de praziquantel; tambin puede usarse bithionol (6). Actualmente se ha empezado a tratar la fasciolasis y la paragonirniasis con el triclabendazole (7).