SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap :
Alamat :
NIK :

Menyatakan bersedia Mengikuti Ketentuan Teknis di KRK untuk sarana dengan data
sebagai berikut :
Nama Sarana :
Alamat Sarana :
Telepon :

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Cianjur,
Yang menyatakan

(-------------------------------------)