SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap :
Alamat :
No. STRA :
Dengan sebenar-benarnya menerangkan Apotek dengan data sebagai berikut :
Nama Sarana :
Alamat Sarana :
Telepon :

Tidak berada di lingkungan rumah sakit.. Pernyataan ini saya buat dalam
keadaan sehat jasmani dan rohani serta dalam keadaan sadar tanpa paksaan dari
siapapun.
Demikianlah surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Cianjur, ___________
Yang menyatakan

(………………………..)