MANUAL DEL PROGRAMA NACIONAL DE ALIMENTACIN COMPLEMENTARIA DEL NIO CON FENILQUETONURIA

GOBIERNO DE CHILE MINISTERIO DE SALUD

DIVISION RECTORA Y REGULACIN DEPTO. PROGRAMA DE LAS PERSONAS - PROGRAMA DE SALUD DEL NIO UNIDAD DE NUTRICIN

Santiago, 2003

PARTICIPANTES

UNIDAD NUTRICIN MINISTERIO DE SALUD Dr. Tito Pizarro Quevedo Dra. Lorena Rodrguez Osiac Nutr. Xenia Benavides Mansoni

PROGRAMA DE SALUD DEL NIO MINISTERIO DE SALUD Dr. Carlos Becerra Flores E.U. Cecilia Reyes Acua

CONSEJO ASESOR EN NUTRICIN Dr. Eduardo Atalah Samur Dr. Francisco Mardones Santander Dr. Jaime Rozowski Narkunska Bioq. Hctor Araya Lpez Dra. Silvia Cruchet Muoz Nutr. Teresa Boj Jonas Nutr. Juan Ilabaca Mendoza

EXPERTOS Dra. Erna Raimann Ballas Nutr. Vernica Cornejo Espinoza

INTRODUCCIN El Ministerio de Salud ha implementado a partir del ao 1992 un Programa de Deteccin Precoz de Fenilcetonuria, cuyo objetivo es prevenir el retardo mental que produce esta enfermedad si no es detectada y tratada desde el periodo de recin nacido. Este es un Programa que tiene cobertura nacional y que incluye un screening al 100% de los nacimientos ocurridos en el sistema pblico de salud. Un elemento fundamental del tratamiento de los nios portadores de esta enfermedad es el acceso a un sustituto lcteo sin fenilalaina. El Programa actual contempla la entrega gratuita de l hasta los seis aos de edad. Dentro de las reas que cubrir el NUEVO-PNAC, se incluye proporcionar el sustituto lcteo sin fenilalanina a la totalidad de los nios con Fenilquetonuria que nazcan en cualquier servicio de salud del pas, desde el momento del diagnstico hasta los 13 aos 11 meses y 29 das.

FUNDAMENTOS DEL PROGRAMA NACIONAL DE ENTREGA DE SUSTITUTO LCTEO SIN FENILALANINA A NIOS CON FENILQUETONURIA. DEFINICIN Las hiperfenilalaninemias (HFA) se definen por una relacin entre los aminocidos fenilalanina (FA) y tirosina (TIR) persistentemente mayor a 3, siendo esta caracterstica la utilizada en la confirmacin diagnstica. Las hiperfenilalaninemias se producen por el dficit o ausencia de la enzima fenilalanina hidroxilasa codificada en el gen 12q22-q24.1, que cataliza la reaccin de FA a TIR. El 1% a 2% de las hiperfenilalaninemias son debidas a un defecto en el sistema cofactor de esta enzima, siendo el ms frecuente el dficit de dihidropteridina reductasa. Su herencia es autosmica recesiva, ambos padres son portadores y el riesgo de recurrencia de la enfermedad es de un 25%. CLASIFICACIN DE HIPERFENILALANINEMIAS: Fenilquetonuria (PKU) clsica tiene concentraciones de fenilalanina plasmtica sobre 20 mg/dl con tirosinemia menor de 2 mg/dl, fenilquetonas en orina, actividad de fenilalanina hidroxilasa inferior a 1%, toleran ingestas de fenilalanina menor a 20 mg/kg/ da (entre 250 y 350 mg/da). Requieren de tratamiento nutricional estricto.

Fenilquetonuria (PKU) moderada, presentan concentraciones de fenilalanina plasmtica entre 4 y 19 mg/dl, tirosinemia normal, actividad de fenilalanina hidroxilasa entre 3% y 50% y toleran ingestas de fenilalanina entre 20-25 mg FA/kg/da (350-400 mg/da). Requieren de tratamiento nutricional estricto. Fenilquetonuria (PKU) leve, tienen concentraciones plasmticas de fenilalanina entre 4 y 10 mg/dl, toleran ingestas de fenilalanina mayores a 50 mg FA/kg/da (> 600 mg/da). Requieren de tratamiento nutricional moderado. Hiperfenilalaninemia leve, presentan concentraciones de fenilalanina plasmtica entre 4mg% y 10 mg%, concentraciones de tirosina plasmticas normales, actividad de fenilalanina hidroxilasa 50%, puede normalizarse a los 6 meses. No requieren de tratamiento nutricional.

La fenilquetonuria clsica conduce a un retardo mental profundo si no es diagnosticada y tratada desde el perodo neonatal. Los sntomas iniciales aparecen en los primeros meses de vida con falta de inters por el medio, convulsiones, frecuentemente espasmos masivos, eccema rebelde a tratamiento y olor a humedad. Alrededor de los 6 meses se hace evidente la presencia de retardo en el desarrollo. En el nio mayor aparecen adems graves trastornos de conducta como agresividad, hiperactividad, rabietas y actitudes autistas. Se ha demostrado que concentraciones paslmticas de FA sobre 10 mg/dl y/o una relacin FA/TIR > 3.0, produce dao neurolgico siendo necesario iniciar tratamiento nutricional estricto basado en una dieta restringida en fenilalanina. La hiperfenilalaninemia inhibe competitivamente el transporte de aminocidos aromticos y otros aminocidos dibsicos y neutros a travs de membranas celulares, incluyendo la barrera hematoenceflica y el plexo corodeo. Concentraciones cerebrales altas de FA inducen una reduccin de las concentraciones de aminocidos intraneuronales e inhiben competitivamente la hidroxilacin de TIR y de triptofano disminuyendo la sntesis proteica, afectando la proliferacin dendrtica temprana y la mielinizacin, aumentando el reciclaje de mielina e inhibiendo la sntesis de serotonina, dopamina y norepinefrina. El diagnstico precoz, antes del mes de vida, permite prevenir todas las secuelas antes descritas. Desde 1963 se inici la deteccin neonatal de esta enfermedad, desapareciendo como causa de retardo mental en los pases que han implementado estos programas. Esto fue posible gracias al descubrimiento por parte del Dr. Robert Guthrie de un mtodo de inhibicin bacteriana, que permite, en forma sencilla, determinar los niveles de fenilalanina desde los primeros das de vida. A travs de este examen realizad, se ha establecido una incidencia global de 1:10.000 recin nacidos vivos.

El Ministerio de Salud inici en 1992 un Programa nacional para la Pesquisa neonatal de PKU e Hipotiroidismo Congnito. A travs de 10 aos de desarrollo se ha establecido un incidencia de 1:9800 recin nacidos en Chile. TRATAMIENTO Desde el inicio del diagnstico neonatal, la restriccin de fenilalanina es utilizada como tratamiento en PKU, previnindose las secuelas neurolgicas que esta patologa ocasiona. El tratamiento ptimo requiere de diagnstico antes del mes de vida, seguimiento estricto durante toda la vida y mantencin de una dieta restringida en fenilalanina entre los 250 mg/da a 500 mg/da. Un buen control metablico implica mantener concentraciones plasmticas entre 2 y 6 mg/dl (120 - 360 uM/L) en los primeros aos de edad; en nios mayores hasta 8 mg/dl (485 uM/L) y en adultos hasta 10 mg/dl (600 umol/l). El Medical Research Counsil (MRC), ha establecido que todo nio que presente concentraciones de fenilalanina sobre 10 mg/dl, tirosina normal o disminuida y que est recibiendo alimentacin normal, debe iniciar dieta restringida en fenilalanina. Nios con concentraciones de fenilalanina entre 6 y 10 mg/dl y que persisten despus de 1 mes de dieta normal, tambien requieren restriccin dietaria. La dieta prohibe todo los alimentos de origen animal: carnes de todo tipo, leche y derivados, aves de toda especie, pescado, mariscos, leguminosas, por su alto contenido de fenilalanina. Alimentos como cereales, frutas y verduras deben ser cuidadosamente controlados, conocindose exactamente su contenido de fenilalanina. La dieta debe incluir obligatoriamente un sustituto lcteo especial, al cual se le ha extrado parte o la totalidad del aminocido fenilalanina, con composicin nutricional suficiente para proporcionar 100 120 mg/kg/da de tirosina y protenas de 3.0 gr/kg en nios menores de 2 aos. En mayores, la ingesta de protenas debe ser de 2.0 gr/kg/da. La leche especial debe ser distribuida durante las 24 horas del da. Existen diferentes productos en el mercado, tanto mezclas de aminocidos como hidrolizados de protenas, que difieren principalmente en el contenido total de protenas y de tirosina. Se han formulado alimentos con bajo contenido en protenas, los que proporcionan caloras adicionales y previenen la transgresin de la dieta en nios mayores. El tratamiento nutricional debe ser monitorizado perodicamente por mtodos clnico, bioqumico y estado nutricional, observando principalmente cambios fisiolgicos, fisipatolgicos que induzcan aumento o descenso del nivel de fenilalanina. En la primera semana de tratamiento, se suspende la lactancia materna y se entrega el 100% del lquido requerido como frmula especial sin FA. Se completa el aporte de caloras con maltosa dextrina y aceite vegetal, de preferencia de soja, de acuerdo a las recomendaciones establecidas por la Recommended Dietary Allowance (RDA) para edad y peso real.

Semanalmente se mide el nivel de FA en sangre con el mtodo de inhibicin bacteriana de Guthrie o por un mtodo cuantitativo y segn este nivel se realiza el ajuste de ingesta de FA. Al 5 da de tratamiento se evala el nivel de FA en sangre. Si ste est bajo los 8-10 mg/dl, se disminuye la frmula especial en 50% y se completa el volumen con leche materna, colocando el nio al pecho despus de cada mamadera. Esta operacin se realiza cada 3 horas y la madre debe registrar cada alimentacin considerando el volumen de frmula especial, el tiempo de amamantamiento y la frecuencia horaria. Protocolo de evaluacin del nivel de FA en sangre: Si el nivel de FA se encuentra entre 2-6 mg/dl se mantiene la prescripcin. Si est bajo 2 mg/dl, se disminuye la frmula especial en 25%, aumentando indirectamente el volumen de leche materna y/o la cantidad de FA dietaria. Si el nivel de FA en sangre est entre 6 y 10 mg/dl, se aumenta el volumen de la frmula especial sin FA en 25%, y se disminuye de forma indirecta la ingesta de leche materna y/o FA dietaria. Si el nivel de FA se encuentra sobre 10mg/dl, se aumenta la frmula en 50% del total de lquidos prescritos, segn peso real. El uso de leche materna ha permitido obtener crecimiento normal, favorece la relacin madre e hijo, fortalecer la adherencia a la dieta y disminuye el costo del tratamiento durante los primeros meses de seguimiento. La dieta restrictiva en la PKU no proporciona adecuadamente nutrientes tales como minerales trazas (zinc, selenio, fierro, cobre y cromio) vitamina B12, cidos grasos esenciales y calcio. Un estudio realizado en Unidad de Gentica y Enfermedades Metablicas del Instituto de Nutricin y Tecnologa de los Alimentos (INTA) de la Universidad de Chile, demostr que la dieta de 17 nios fenilquetonricos detectados precozmente, no cubra las necesidades de estos 3 nutrientes, notndose marcada deficiencia de zinc (47% cobertura de acuerdo a las recomendaciones de la RDA) y un 79 % con respecto al fierro. Otros nutrientes que se han detectado en dficit son los cidos grasos esenciales de la familia de los omega 6 y 3 tales como los cido araquidnico (AA) y docosahexaenoico (DHA). El tratamiento es para toda la vida. Estudios prospectivos en pacientes PKU detectados precozmente, quienes mantuvieron un seguimiento estricto y tenan crecimiento y desarrollo normal, demostraron que al abandonar la dieta a los 6, 8 y 12 aos presentaban una disminucin de su coeficiente intelectual. En nios mayores la hiperfenilalaninemia mantenida produce alteraciones conductuales y dficit atencional. En imgenes de resonancia nuclear magntica de cerebro de estos pacientes se ha demostrado alteraciones de la mielinizacin, incluso en adultos. Sin embargo, stas se revertan si el nivel de fenilalanina descenda a 10 mg/dl, sugirindose mantener nivel de fenilalanina en 10 mg/dl durante toda la vida.

Considerando que desde hace 10 aos se realiza el diagnstico precoz de esta enfermedad en todo los servicios de salud del pas y con los antecedentes mencionados, el Ministerio de Salud desarroll un Programa de Alimentacin Complementaria especial para los nios con Fenilquetonuria, que tiene como objetivos: la prevencin del retardo mental que causa esta enfermedad si no es tratada adecuamente, la utilizacin de la lactancia materna en conjunto con el sustituto lcteo sin fenilalanina y el cumplimiento de las necesidades nutricionales de nios con Fenilquetonuria en tratamiento nutricional, manteniendo un seguimiento peridico con evaluaciones mdicas, nutricionales, neurolgica y psicolgica. CONSIDERACIONES PARA LA IMPLEMENTACIN DEL PROGRAMA PNAC PARA FENILQUETONURIA (PKU) DEFINICIN El NUEVO-PNAC para Fenilquetonuria, forma parte de un conjunto de actividades de apoyo sanitario y alimentario nutricional de carcter preventivo, a travs del cual se extiende el beneficio actual en la distribucin de un sustituto lcteo sin fenilalanina especial para nios con Fenilquetonuria hasta los 13 aos 11 meses y 29 das. PROPSITO Contribuir a prevenir el retardo mental que produce esta patologa si no es tratada adecuadamente desde el perodo de recin nacido y controlada durante toda la vida. OBJETIVOS Entregar un sustituto lcteo sin fenilalanina a los nios con diagnstico confirmado de Fenilquetonuria desde el diagnstico hasta los 13 aos 11 meses y 29 das de edad y que mantienen un seguimiento estricto de acuerdo al protocolo establecido por el Ministerio de Salud. Establecer las necesidades nutricionales en los nios con PKU en tratamiento con el sustituto lcteo sin fenilalanina y prevenir y tratar las carencias nutricionales. Proporcionar la cantidad de sustituto lcteo sin fenilalanina necesario para utilizar la lactancia materna en los nios PKU diagnosticados en el perodo de recin nacido y mantener el seguimiento de acuerdo al protocolo establecido.

 Mantener evaluaciones mdicas, nutricionales, bioqumicas, neurolgicas y psicolgicas, de acuerdo a lo establecido por el protocolo de seguimiento del Ministerio de Salud y el INTA, para cubrir toda las reas vulnerables del nio con PKU y permitir un crecimiento y desarrollo normal. Incentivar una mayor adhesin a los controles a travs de la entrega mensual del sustituto lcteo sin fenilalanina en el INTA de la Universidad de Chile. Promover en los Establecimientos del nivel Primario de Atencin y los Policlnicos de especialidades correspondientes, una modalidad de trabajo integral y coordinada con el nio PKU, en conjunto con el equipo multidisciplinario del INTA de la Universidad de Chile. CARACTERSTICAS DEL PROGRAMA Se trata de un programa de apoyo alimentario destinado a prevenir el retardo mental en nios con Fenilquetonuria, en cumplimiento de la poltica de acceso y equidad. El NUEVO-PNAC del nio Fenilquetonrico es un componente ms del Programa de Salud del Nio y se vincula a otras actividades de salud preventiva dirigida a grupos de alto riesgo y a otros programas sociales orientados a superar la pobreza y la marginalidad. De este modo se convierte en un instrumento ms de las acciones de proteccin de la salud que exceden el mbito estrictamente nutricional. MARCO LEGAL Este Manual ha sido oficializado por Resolucin Exenta N xxxx de fecha xxxxx

BENEFICIARIOS DEL PROGRAMA Podrn retirar el sustituto lcteo sin fenilalanina, los nios con Fenilquetonuria en quienes se ha confirmado el diagnstico a travs de mtodos cuantitativos. Parar retirar el producto, los beneficiarios deben tener entre 0 y 13 aos/11 meses/29 das y deben cumplir con el protocolo de seguimiento establecido por el Ministerio de Salud y el INTA, para lo cual presentarn el formulario correspondiente.

BENEFICIOS El NUEVO-PNAC para Fenilquetonuria distribuye sustitutos lcteos sin fenilalanina especiales para la condicin patolgica de estos nios y entrega Leche Purita Fortificada a las madres que mantienen lactancia materna. Esquema de sustituto lcteo sin fenilalanina desde el nacimiento hasta los 13 aos 11 meses y 29 das de edad Edad Sustituto lcteo sin FA Grupo etreo Frmula para Recin nacido a 18 Sustituto lcteo sin lactantes meses/29 das Fenilalanina (15 gr/prot/100gs de polvo) 19 meses a 5aos/ 11 Sustituto lcteo sin FA Frmula para meses/29das (> 30 grs prot/100 grs polvo) preescolares y escolares 6 aos a 13 aos/ 11 Sustituto lcteo sin FA Frmula para meses /29 das (>30 grs prot/100 grs polvo) escolares y adolescentes El NUEVO PNAC est orientado a todos los nios con Fenilquetonuria que nacieron en cualquier Servicio de Salud del pas, inscritos en el establecimiento de atencin primaria respectivo. Dependiendo de la clasificacin de Fenilquetonuria, la edad del nio, el estado nutricional, ser el tipo y cantidad de producto a entregar. El fundamento para entregar estos sustitutos lcteos sin fenilalanina es que todos los nios con esta patologa tiene el riesgo de tener retardo mental profundo o moderado si no inician el tratamiento nutricional desde el nacimiento y mantiene un seguimiento estricto con niveles de fenilalanina en sangre entre los 2 y 10 mg/dl durante toda la vida.

PROTOCOLO DE SEGUIMIENTO DE NIOS CON FENILQUETONURIA: Se realizar en el INTA-U. Chile, en coordinacin con los Servicios de Salud correspondientes. Incluye evaluaciones: Evaluacin Mdica. Se debe realizar una vez al mes desde el diagnstico hasta los 6 aos. Despus de los 6 aos, 4 veces al ao. La frecuencia se aplicar segn evolucin del nio y de las dificultades en el manejo nutricional. Deteccin de signos carenciales, cuadros infecciosos, evaluacin neurolgica y desarrollo psicomotor. Evaluacin Nutricional. Deber mantener control cada 15 das durante los 6 primeros meses de diagnstico. Desde los 7 meses hasta los 6 aos una vez al mes. Posteriormente cada dos meses. Se realizar adecuacin de nutrientes esenciales, ajuste del sustrato acumulado, indicacin de cantidad de sustituto lcteo sin fenilalanina. Deteccin de deficiencias o excesos. Educacin nutricional a los padres y al nio. Uso de leches especiales y su complementacin con alimentos naturales. Evaluacin del estado nutritivo y requerimientos de nutrientes segn evolucin. Evaluacin Bioqumica. Se deber determinar la concentracin de fenilalanina una vez en la semana durante los primeros 6 meses de edad. Luego cada 15 das hasta los 6 aos de edad. Posteriormente y dependiendo de la evolucin del nio y de las concentracions mantenidas de fenilalanina, una vez al mes. Cada 6 meses evaluar concentracin de tirosina. Exmenes de rutina una vez al ao (hemograma, protenas sricas, minerales trazas, vitamina B12). Evaluacin Psicolgica. Se deber evaluar a los 6, 12, 18, 24, 36 meses, posteriormente una vez al ao. Se usa la prueba de Bayley a nios menores de 36 meses de edad y en nios mayores, la prueba de Stanford-Binet y/o WISC-R. Evaluacin neurolgica. Se realizar cada dos meses durante los 2 primeros aos y posteriormente 2 veces al ao. Medir desarrollo psicomotor, detectar deficiencias, estimulacin precoz.

El sustituto lcteo especial sin fenilalanina se entregar a todos los nios con PKU desde el diagnstico hasta los 13 aos, 11 meses y 29 das: Nio PKU entre los 0 y 17 meses/29 das: pesan 3 a 10 kg, requieren consumir 2.5 gr/prot/kg/da. El sustituto lcteo especial debe aportar el 70% de estas protenas, lo que significa entre 5 y 14 grs de protenas provenientes de la leche especial. Esto implica aportar entre 40 y 90 grs/da de polvo de sustituto lcteo sin fenilalanina (3 a 7 tarros/mensual, considerando tarros de 400 grs con 15 grs de prot/100 grs de polvo). Nio PKU entre 18 meses y 5 aos/11 meses/29 das de edad: pesan entre 13 y 20 kg, requieren consumir 16 a 25 grs protenas al da. De ellos el

70% debe provenir del sustituto lcteo sin fenilalanina, lo que significa 14-21 grs de proteinas, lo que implica aportar al menos 60-80 grs/da de polvo de leche sin FA. (5 a 7 tarros/mensual, considerando tarros de 400 grs con 30 grs de proteinas /100 grs de polvo). Nio PKU entre los 6 y 7 aos/11 meses/29 das de edad, con un peso entre 20 y 28 kg, requiere consumir sobre 30 grs de protenas al da, lo que equivale a 1.8 gr/kg al da. De ello el 70% debe ser de alto valor biolgico, lo que significa que 21-25 grs de protenas deben provenir del sustituto lcteo sin fenilalanina diariamente. Esto equivale a 90 grs/da de leche especial sin fenilalanina (7 tarros/mes, con tarros de 400 grs y 30 grs de protenas/100 grs de polvo). Nio entre 8 y 9 aos/11 meses/29 das de edad, con un peso de 25 a 35 kg, e iniciando un perodo de crecimiento, tiene un requerimiento de aproximadamente 60 grs de protenas al da. El 70% significa 42 grs de protenas de alto valor biolgico. Esto equivale a 100 grs /da de polvo sustituto lcteo sin fenilalanina (6 - 7 tarros/mes, considerando tarros de 454 grs con 40 grs de protenas/100 grs de polvo). Nio entre 10 y 13 aos/11 meses /29 das con un peso estimado entre 45 y 50 kg, y en perodo de crecimiento rpido (pubertad), sus recomendaciones aproximadas de protenas son de 72 grs/da. El 70% de alto valor biolgico sera 42-50 grs/da. Esto equivale a 100 a 120 grs/da de polvo de sustituto lcteo especial sin fenilalanina (7 8 tarros/mes, considerando tarros de 454 grs y con 40 grs de protenas /100 grs de polvo). LUGAR DE ENTREGA DEL PRODUCTO Los sustitutos lcteos sin fenilalanina para los nios con Fenilquetonuria, sern distribuidos slo en el INTA, de la Universidad de Chile. INGRESO AL PROGRAMA Al egresar de la maternidad del Hospital, el nio con PKU que cumple con los requisitos de ingreso a este programa, deber inscribirse en el consultorio que le corresponda segn su residencia y en el policlnico de seguimiento del INTA de la Universidad de Chile.

Al inscribir al nio PKU en el programa de seguimiento del INTA de la Universidad de Chile se le informar: Que tiene derecho a control y seguimiento adecuado de todos los aspectos nutricionales ligados a su patologa (PKU) en el INTA de la Universidad de Chile. Que tiene derecho a retirar el sustituto lcteo sin fenilalanina desde el nacimiento hasta los 13 aos, 11 meses y 29 das de edad. Los beneficios del sustituto lcteo sin fenilalanina, que es esencial para la nutricin del nio PKU y que realizando el tratamiento nutricional, consumiendo este producto, y manteniendo niveles de fenilalanina en sangre inferiores a 10 mg/dl se previene el retardo mental en el nio. Dar a conocer la importancia de mantener el seguimiento estricto y frecuente del tratamiento nutricional, a travs de toda la vida, de la importancia de no transgredir la dieta y de medir el nivel de fenilalanina de acuerdo al protocolo establecido.

Al inscribir al nio con PKU en el programa de seguimiento deber: Clasificar en el Carn del nio o nia su patologa PKU. Identificarlo con el logo de Fenilquetonuria, explicar su significado. Abrir la ficha clnica y cuaderno de control. Informar sobre el protocolo de seguimiento y la frecuencia de evaluaciones mdicas, nutricionales, bioqumicas, neurolgicas y psicolgicas que el nio PKU debe mantener para recibir el sustituto lcteo sin fenialalnina.

RETIRO DEL SUSTITUTO LCTEO SIN FENILALANINA El retiro del sustituto lcteo sin fenilalanina se har mes a mes coincidiendo con las fechas de citacin a control, debiendo el beneficiario estar inscrito en el programa de seguimiento, en el consultorio que le corresponda segn su residencia y cumplir con los requisitos ya establecidos en el protocolo de seguimiento. El sustituto lcteo sin fenilalanina, ser entregado slo cuando el nio asista a su control en el INTA, de la Universidad de Chile y se entregar una receta mdica con la cantidad de sustituto lcteo sin fenilalanina a entregar. El formulario especialmente diseado para estos efectos, deber ser llenado por el mdico y/o la nutricionista del INTA.

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FRECUENCIA DE CONTROLES La frecuencia de los controles de seguimiento integral se har de acuerdo al protocolo establecido por el programa de seguimiento. La nutricionista y/o el mdico que controla al nio con PKU en el seguimiento deber determinar el tipo y cantidad de producto a entregar de acuerdo a: Edad del nio con PKU. Estado nutricional Mezcla de sustituto lcteo sin fenilalanina y cantidad de leche materna.

FLUJOGRAMA DE CONTROL La citacin a control de seguimiento integral del nio PKU se realizar de acuerdo al protocolo establecido por el programa de seguimiento. El nio recibir atencin paralela en el policlnico de atencin primaria para recibir sus vacunas y atencin del nio sano. ORGANIZACIN ADMINISTRATIVA DEL PROGRAMA La orientacin del Programa y las polticas que se fijan para el mismo, son dictadas exclusivamente por las autoridades superiores del Ministerio de Salud. Para dar cumplimiento a los lineamientos, propsitos y objetivos que se fijen al Programa y lograr una mayor eficiencia en su manejo se reconocen dos niveles operacionales en la gestin administrativa: Central y Ejecucin, cada uno con funciones especficas y asignacin de responsabilidades interdependientes. La direccin superior del Programa en el mbito nacional estar radicada en la Subsecretaria de Salud. FUNCIONES DEL NIVEL CENTRAL Son de dos tipos administrativas y de adquisicin. Funciones Administrativas: son responsabilidad de la Divisin de Rectora y Regulacin, del Programa de Salud del Nio y la Unidad de Nutricin. Ser responsabilidad del Departamento de Estadsticas e Informacin en Salud del MINSAL obtener y procesar los datos necesarios para una adecuada supervisin y evaluacin del PNAC para Fenilquetonuria. Funciones de Adquisicin y envo del producto al INTA de la Universidad de Chile: es responsabilidad de la Central de Abastecimiento del Sistema Nacional de Servicios de Salud.

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FUNCIONES DEL NIVEL EJECUTIVO Las funciones que se describen a continuacin sern responsabilidad de la Unidad de Nutricin del Minsal : Supervisar, controlar y evaluar el desarrollo de todos los aspectos tcnicos y administrativos que directa o indirectamente incidan en el cumplimiento de los propsitos, objetivos y ejecucin del Programa. Estimar las necesidades anuales de los productos sobre la base de la informacin disponible en los establecimientos de su dependencia, sobre poblacin beneficiaria, aplicando el esquema de distribucin que el Ministerio de Salud determine. Este Programa anual se pondr en conocimiento de la Subsecretaria de Salud de acuerdo a plazos pre establecidos para ello. Estimar las necesidades del sustituto lcteo sin fenilalanina basndose en los requerimientos de protenas establecidos para esta poblacin beneficiada y al esquema de productos a entregar que determine el protocolo de seguimiento . La programacin de distribucin resultante ser realizada por la Unidad de Nutricin del Minsal Solicitar a la Central de Abastecimiento los productos necesarios para la ejecucin del Programa, de acuerdo al cronograma que la Central determine para los pedidos. Con el fin de estimar las necesidades de productos, el Encargado del Programa de seguimiento del INTA entregar al encargado del PNAC, los datos de poblacin requeridos para hacer dicha estimacin. Llevar un control de stock del PNAC de Fenilquetonuria, determinando mensualmente el grado de ejecucin del mismo. El INTA de la Universidad de Chile operar como bodega central, la que deber asegurar la distribucin de los productos hacia los nios con PKU en forma eficiente y oportuna, procurando en los casos que sea necesario una adecuada coordinacin con las municipalidades y/o servicios hospitalarios o de atencin primaria. Para cumplir estos fines se tendr en cuenta la tendencia de consumo registrada y la capacidad de las bodegas. Asegurar que la entrega del producto a los beneficiarios se haga de acuerdo a las normas impartidas por el programa de seguimiento. Para cumplir este propsito, debe difundirse el conocimiento de estas normas a todo el personal que trabaja con los nios con PKU en el INTA y en los servicios de atencin primaria y se deber supervisar el estricto cumplimiento de la aplicacin de Ios criterios de evaluacin del Fenilquetonrico y recepcin del producto segn norma establecida. Realizar o apoyar investigaciones operacionales que permitan evaluar el impacto del Programa sobre el estado nutricional y desarrollo cognitivo y psicolgico de los beneficiarios as como la aceptabilidad y uso de los productos distribuidos.

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RECURSOS HUMANOS Y FSICOS Recursos humanos: El Programa de entrega de sustituto lcteo deber contar con los recursos humanos necesarios para ejecutar las funciones que esta norma seala. La provisin de estos recursos ser de responsabilidad de las autoridades superiores de cada nivel. Nivel Central: las funciones del nivel central sern responsabilidad de un mdico especialista en nutricin y un nutricionista. El PNAC de Fenilquetonuria ser responsabilidad de un mdico especialista en enfermedades metablicas y de un nutricionista especialista en enfermedades metablicas, los que debern: Programar las necesidades anuales de alimentos, haciendo llegar esta informacin al nivel central dentro de los plazos que el mismo determine. Asegurar y validar la correcta consolidacin de la informacin estadstica del PNAC de Fenilquetonuria y el envo al nivel central dentro de los plazos establecidos. Esta informacin debe cubrir aspectos referidos a las caractersticas de la poblacin beneficiaria y a la cantidad de productos adquiridos y distribuidos, saldos, stocks y mermas. Existe un formulario REM especialmente diseado para este programa, para el envo de esta informacin al nivel central se detalla a continuacin. Coordinar con el Departamento de Informtica la consolidacin de informacin para el envo mensual a la CENABAST y al Ministerio de Salud. Planificar la distribucin de productos segn la demanda observada y la capacidad de las bodegas. Promover la capacitacin del personal involucrado en el manejo del PNAC de Fenilquetonuria. Promover actividades educativas dirigidas a la poblacin beneficiaria especialmente orientadas a la aplicacin de una dieta restringida en fenilalanina a la correcta utilizacin de la lactancia materna y el sustituto lcteo sin fenilalanina. Coordinar, supervisar y controlar el manejo adecuado de las mermas cuando estas se produzcan y asegurar la reposicin de las mismas que se realizara de acuerdo a instrucciones emanadas del Ministerio de Salud. Supervisar y controlar el desarrollo del Programa y resolver situaciones anormales: fallas de abastecimiento o mermas y cualquier otra eventualidad, incluyendo robos, prdidas y sustracciones de este producto. Coordinar con el DPA del Servicio de Salud para los procedimientos a que da lugar la sospecha y/o declaracin de productos no aptos para el consumo que requieran ser retenidos y/o decomisados. Realizar actividades educativas a los beneficiarios y capacitacin al encargado de distribucin de los alimentos y bodega. Las actividades

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educativas complementarn las realizadas por los profesionales que otorgan la atencin al nio con Fenilquetonuria, quienes seran los responsables ltimos de instruir al pblico sobre el correcto uso del sustituto lcteo sin fenilalanina. Mantener un control permanente que detecte: inasistentes, fallecidos y egresos, informando por escrito al respecto al equipo responsable por el Programa de Salud del Nio. Participar en reuniones de anlisis de casos clnicos y reuniones tcnicas de coordinacin con el equipo del programa de seguimiento de enfermedades metablicas del INTA Universidad de Chile. Participar en actividades de evaluacin, investigacin, auditoras y otras realizadas a fin de asegurar el buen funcionarniento del PNAC de Fenilquetonuria.

Entrega de alimentos La entrega del sustituto lcteo sin fenilalanina a los beneficiarios, estar a cargo de Tcnicos Paramdicos previamente capacitados, quienes desempean el cargo de "Encargado de la Distribucion de Alimentos y de la Bodega". Sus funciones cubren tres aspectos: entrega de alimentos, registro de intormacin, manejo de la bodega de alimentos. En el desempeo de estas actividades, este funcionario ser supervisado por el nutricionista, a quien deber informar permanentemente de la marcha del Programa en su globalidad. El producto ser entregado al beneficiano con la presentacin del carn de salud y el formulario que acredite el tipo y nmero de tarros a entregar, y que acredite el cumplimiento de los controles establecidos, se registrar el nmero del carn de la persona que retira, dejando constancia en un libro foliado, en la ficha del nio y archivando el formulario.

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Las tareas a realizar por el encargado son: Entregar el sustituto lcto sin fenilalanina y verificar cumplimiento de la asistencia al control de salud. Dejar registro en el carne de la fecha de entrega del producto. Colaborar con el profesional Nutricionista en todas las actividades que se relacionen con el PNAC de Fenilquetonuria. Derivar el beneficiario al profesional cuando tenga consultas en relacion al PNAC de Fenilquetonuria Citar para la prxima entrega de productos dejando registro en el carn y en la tarjeta. Confeccionar estadistica mesuaI. Llevar registro de informacin: Registrar la entrega de productos en los formularios correspondientes. Confeccionar la estadstica, verificando los saldos de los sustitutos lcteos sin fenilalanina. Llevar registro actualizado de acuerdo a normas. Mantener en libro foliado, el movimiento de usuarios, ingresos y egresos (especificar causal de egresos tales como: traslado. Fallecimiento. Manejo de la bodega de leches para el Fenilquetonrico: Recibir los alimentos controlando su estado y cantidad y verificar las especificaciones de las guas de entrega Almacenar correctamente los productos, ordenados segn fecha de elaboracin Distribuir los alimentos segn fecha de elaboracin, dando salida primero a los ms antiguos. Supervisar el aseo y mantener el orden de la bodega segn instrucciones pre establecidas. Informar de inmediato al supervisor sobre cualquier imprevisto o anomala detectada. Tareas a realizar por el supervisor del PNAC: Informar al equipo del Programa de seguimiento de PKU, la nmina de inasistentes (mensualmente), para efectuar citaciones a domicilio. Verificar el cierre del libro de entrega de alimentos consignando cantidades de alimentos entregados. Sobre la base de estos datos se confecciona el Resumen Estadstico Mensual de entrega de alimentos, verificndose el saldo fsico en bodegas. Comparar la cifra de poblacin que retira el sustituto lcteo sin fenilalanina con la poblacin bajo control, verificando que no existan inconsistencias. En ningn caso la poblacin que retira leche sin fenilalanina puede superar a la controlada por el programa de seguimiento del INTA.

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La magnitud de los recursos invertidos por el Estado en este Programa exige un alto sentido de responsabilidad por parte de quienes lo manejan, a fin de asegurar que dichos recursos se apliquen a sus legtimos fines, es decir, que las leches especiales sean efectivamente consumidos por los nios con Fenilquetonuria. Mediante acciones aducativas debe informarse a los beneficiarios los propsitos y objetivos de esta intervencin y sus potenciales beneficios sobre la salud de los nios con Fenilquetonuria.

RECURSOS FSICOS: Los recursos fsicos y materiales necesarios para la ejecucin del Programa incluyen, los mismos utilizados para el manejo del PNAC. Tarjetero de registro: El tarjetero permite llevar un control de los productos entregados y de la poblacin en control que debe retirar el producto. Bodega de alimentos: Debe cumplir con las exigencias estipuladas en el reglamento sanitario de los alimentos. Caractersticas de la Bodega:Control de existencia, todas las bodegas deben tener un inventario al dia, que pemita conocer en forma instantnea el stock de los productos almacenados. Debe pues, llevarse un registro indicando fecha de ingreso de las partidas, origen de las mismas, fecha de traslado y destino. Medios de transporte: La CENABAST ser responsable de disponer de medios de transporte suficientes y adecuados que aseguren el abastecimiento, la conservacin de los productos y sus envases. DISTRIBUCIN AL INTA , UNIVERSIDAD DE CHILE La Central de Abastecimiento, una vez recibida la solicitud del pedido del INTA, la consolidar y enviar el producto, de acuerdo a un calendario pre establecido. La Central de Abastecimiento deber satisfacer eficiente y oportunamente las solicitudes de pedido del INTA. RECEPCIN EN EL INTA DE LA UNIVERSIDAD DE CHILE Las partidas de sustituto lcteo sin fenilalanina para nios con Fenilquetonuria que se reciban de la CENABAST o de los productores, deben estar acompaadas del documento de despacho correspandiente. En el mismo se indica planta elaboradora, tipo de producto, fecha de elaboracin de la partida, nmero de tarros, nmero de cajas, fecha de despacho, establecimiento de destino, nmero de gua, firma y timbre del encargado de bodega que recibe, patente del vehculo en que se realiz el traslado y nombre y R U T del chofer encargado del traslado, quien ser el responsable de la partida hasta el momento de su recepcin por el INTA. Este proceso

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ser supervisado por el encargado de la recepcin del producto en el establecimiento, quien ademas se asegurar de que el traslado de los envases sea adecuado (a fin de disminuir dao) y emitir un formulario dejando constancia en l de cualquier anomala u observacin que lo amerite y registrar los mismos datos sealados en el punto anterior. Los responsables del Programa deseguimiento de PKU, organizarn la redistribucin de Ios productos a los beneficiarios. ESPECIFICACIONES TCNICAS DE LOS SUSTITUTOS LCTEOS SIN FENILALANINA PARA LOS NIOS CON FENILQUETONURIA Las especificaciones tcnicas de la composicin de nutrientes de las frmulas para usar en la Fenilquetonuria desde el perodo de recin nacido hasta los 13 aos, 11 meses y 29 das de edad, se presentan a continuacin para los diferentes tipos de frmula: 1. Sustituto lcteo sin fenilalanina para nios PKU menores de 18 meses 2. Sustituto lcteo sin fenillanina para nios PKU entre los 18 meses y los 7aos/11 meses/29 das de edad. 3. Sustituto lcteo sin fenilalanina para nios PKU mayores de 8 aos hasta los 13 aos/11 meses/29 das de edad.

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1.- Frmula sin fenilalanina, 0 a 18 meses de edad. Las cantidades se refieren a contenido del nutriente por 100 gramos de polvo Energa: Kcal Protenas, g Fenilalanina mg Tirosina gr Lpidos, g cidos grasos esenciales: ac linoleico(AL), mg ac.linolnico(AAL), mg Hidratos de Carbono, g Calcio, mg Fsforo, mg Magnesio, mg Fierro, mg Zinc, mg Vit. A, UI Vit. C, mg Vit. D, UI Vit. E, UI B1, mg B2, mg B6, mg B12, mcg Ac Flico, mcg Mnimo 350 15 0 1.0 15 100 15 10 200 100 50 9 5 300 30 300 3.0 0.5 0.5 0.5 1.25 50 Mximo 500 20 0 3.0 25 2000 100 53 500 400 200 20 10 1400 50 450 15 3.0 1.0 1.0 7.0 250

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2.- Frmula sin fenilalanina para nios entre 18 meses y 7 aos/11 meses/29 das de edad Contenido del nutriente por 100 grs de polvo Energa: Kcal Protenas, g Fenilalanina mg Tirosina gr Lpidos, g cidos grasos esenciales: ac linoleico(AL), mg ac.linolnico(AAL), mg Hidratos de Carbono, g Calcio, mg Fsforo, mg Magnesio, mg Fierro, mg Zinc, mg Vit. A, UI Vit. C, mg Vit. D, mcg Vit. E, UI B1, mg B2, mg B6, mg B12, mcg Ac Flico, mcg Mnimo 350 15 0 2.0 0.5 100 15 0 400 100 50 10 10 300 30 5 3.0 0.5 0.5 0.5 3.0 100 Mximo 500 30 0 5.0 30 2000 200 60 1000 1000 500 40 30 3000 200 10 30 10.0 3.0 3.0 10.0 400

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3.- Frmula sin fenilalanina para mayores de 8 aos y hasta 13 aos/11 meses/29 das de edad Contenido del nutriente por 100 grs de polvo Energa: Kcal Protenas, g Fenilalanina mg Tirosina gr Lpidos, g cidos grasos esenciales: ac linoleico(AL), mg ac.linolnico(AAL), mg Hidratos de Carbono, g Calcio, mg Fsforo, mg Magnesio, mg Fierro, mg Zinc, mg Vit. A, UI Vit. C, mg Vit. D, UI Vit. E, UI B1, mg B2, ug B6, ug B12, mcg Ac Flico, mcg Mnimo 300 30 0 3.0 0.0 100 20 0 500 100 50 9 5 300 30 100 3.0 0.5 0.5 0.5 2.0 50 Mximo 500 100 0 10.0 30 2000 500 70 1200 1500 400 25 25 2500 200 500 20 5.0 3.0 3.0 15.0 500

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REQUISITOS DEL ENVASE El envase deber corresponder a tarros de 400 a 500 mgrs, como contenido neto. ESPECIFICACIONES DEL ROTULADO DEL ENVASE INDIVIDUAL El rtulo del producto de acuerdo al artculo 107 del Reglamento Sanitario de los Alimentos (D.S. 977/96 de Salud), deber incluir la siguiente informacin: Nombre del producto Contenido neto Pas de origen Fabricante, envasador, distribuidor o importador, nombre o razn social, domicilio: Nombre Empresa ... ........................................... ....... ...... Direccin de la Empresa: ........................................................... Resolucin N ................ Fecha .................Servicio Salud .... Servicio de Salud que autoriza al establecimiento que elabora o envasa el producto. Fecha de elaboracin y fecha de envasado se deber indicar de la siguiente forma: Da dos digitos Mes dos digitos Ao cuatro digitos Fecha de vencimento se deber indicar de la misma forma que la fecha de elaboracin. Ingredientes, se deber incluir la lista de todos los ingredientes y aditivos incluidos en el producto con sus nombres especficos y en orden decreciente de sus proporciones Se debe incluir en la lista todo aditivo que haya sido empleado en las materias primas y otros ingredientes del alimento. Instrucciones de almacenamiento antes de abrir, se deber incluir la forma de conservar el producto antes de ser abierto. Instrucciones de conservacion del producto una vez abierto, se deber indicar la forma conservar el producto una vez que ha sido abierto. Instrucciones para el uso exclusivo para FENILQUETONURIA y que debe ser indicado por un mdico o nutricionista especialista en enfermedades metablicas Las intrucciones deben estar en espaol. ETIQUETADO NUTRICIONAL Debe ajustarse a las exigences entregadas por el Reglamento Sanitano de las Alimentos (D.S. 977/96).

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ESPECIFICACIONES DE LA VIDA TIL DEL PRODUCTO El producto debe ser diseado, fabricado y envasado de tal manera que garantice una vida til de 1 (un) ao a contar desde la fecha de elaboracin del producto periodo durante el cual el producto deber cumplir con todas las especificaciones tecnicas establecidas para l. DOSIFICADOR Cada tarro debe incluir 1 dosificador de 5 o 10 gramos.

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BIBLIOGRAFA 1 Scriver,Ch, Kaufmann, S, Eisensmith, R, Woo, S,The hyperphenylalaninemias, en The Metabolic and Molecular Bases of Inherited Disease, parte 8, chapter 77, tomo II, editores, Scriver,Ch, Beaudet,A, Sly,W, Valle,D, editorial McGraw-Hill, New York, 8th Edition, 2001, 1667-1724. 2 Medical Research Council Working Party on Phenylketonuria due to phenylalanine hydroxylase deficiency: an unfolding story. en Britanic Medical Journal, 1993,306, 115-119. 3 Cornejo V. Raimann E Errores innatos del metabolismo de los aminocidos en, Errores innatos en el metabolismo del nios, Editores, Colombo M, Cornejo V, Raimann E. Editorial Universitaria, 1999, pg 59112. 4 Smith I, Lee P. The Hyperphenylalaninemias, cpitulo 14, en Inborn Metabolic Diseases. Diagnosis and treatment, edirores Fernndez, J, Saudubray, JM, Tada K, Third edition. Editorial Springer, Verlag, Berlin Heidelberg, 2000, 171-184. 5 Colombo, M, Troncoso, L, Raimann, E, Perales, CG, Barros, T, Cornejo, V, Diagnstico de Fenilquetonuria en Chile, en Rev Chil Ped+, 59(4), 1988, 235 - 239 6 Cornejo, V, Prez, B, Desviat, LR, Colombo, M, Raimann, E, Ugarte, M, Frecuencia de la mutacin IVS10, I65T y V388M en 93 nios PKU chilenos. Correlacin Fenotipo/genotipo,en Rev Chil Ped, 1994, 65, 3132. 7 Cornejo, V, Raimann, E, Godoy, X, Colombo, M, Anlisis del seguimiento en 17 pacientes con Hiperfenilalaninemia diagnosticados precozmente, en Rev Chil Ped, 1995, 66(6), 300-303. 8 Ministerio de Salud, Programa Nacional de Alimentacin Complementaria. Santiago-Chile. 9 Ministerio de Salud, Programa de Salud del Nio. Santiago-Chile.

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