Kop kelurahan/ desa

BERITA ACARA
NOMOR ……………..
HASIL VERIFIKASI CALON PENERIMA BANTUAN
KEGIATAN BANTUAN STIMULAN PERUMAHAN SWADAYA (BSPS) TA. 2022
DESA/ KELURAHAN……………. KECAMATAN …………….. KABUPATEN/KOTA …………….
PROVINSI …………….

Sehubungan dengan pelaksanaan verifikasi calon penerima bantuan yang telah kami lakukan di Desa/
kelurahan ………. Kecamatan………… Kabupaten/Kota ………… Provinsi ……….. tanggal ……..sampai
dengan ……. bulan ………. Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, bersama ini kami sampaikan hasil verifikasi
sebagai berikut :

1. Data calon penerima bantuan di Desa/kelurahan……… Kecamatan……….. Kabupaten/Kota

………… yang diterima dari Direktorat Rumah Swadaya sebanyak ………. unit;

2. Telah dilakukan verifikasi lapangan terhadap calon penerima bantuan tersebut dengan hasil :

a) Lampiran I : Hasil verifikasi Calon Penerima Bantuan Kegiatan BSPS Tahun 2022
Desa/Kelurahan ……….Kecamatan …..… Kabupaten/Kota……
Provinsi……………
b) Lampiran II : Daftar Calon Penerima Bantuan Kegiatan BSPS Tahun 2022
Desa/Kelurahan ……….Kecamatan …..… Kabupaten/Kota……
Provinsi……………
c) Lampiran III : Daftar Calon Penerima Bantuan Pengganti Kegiatan BSPS Tahun 2022
Desa/Kelurahan ……….Kecamatan …..… Kabupaten/Kota……
Provinsi……………

3. Penggantian data calon penerima bantuan bersumber dari data pengusul K/L, aplikasi e-RTLH,
DTKS, sistem pendataan daerah provinsi atau kabupaten/ kota, dan/ atau data dari lapangan
(pilih salah satu atau sesuai kebutuhan).
4. Format rincian hasil verifikasi terlampir.

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya sesuai dengan Peraturan Menteri Pekerjaan
Umum dan Perumahan rakyat Nomor 07/PRT/M/2018 tentang Bantuan Stimulan Perumahan Swadaya
serta Surat Edaran Direktur Jenderal Nomor 03/SE/Dr/2021 tentang Petunjuk Teknis Penyelenggaraan
Bantuan Stimulan Perumahan Swadaya dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Surabaya, ……………… 2022

Koordinator Kabupaten/Kota Tenaga Fasilitator Lapangan

------------------------------- -----------------------------
Tim Verifikasi,
Kepala Desa/ kelurahan

-----------------------------------