n. BUPATI BOYOLALI PENGUMUMAN Nomor : 800/ OO1) /5.3/2022 TENTANG PESERTA YANG DINYATAKAN LULUS SELEKSI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL TAHUN 2021 PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI DASAR Surat Kepala Badan Kepegawaian Negara Republik Indonesia selaku Ketua Tim Pelaksana —Seleksi_- Nasional Pengadaan © CASN- 2021. Nomor 18459. 1/B.KS.04,03/SD/K/2021 tanggal 22 Desember 2021 tentang Penyampaian Hasil Integrasi Nilai SKD-SKB CPNS Tahun 2021. ~ PESERTA YANG DINYATAKAN LULUS SELEKSI Peserta Scleksi Calon Pegawai Negeri Sipil Formasi Tahun 2021 Pemerintah Kabupaten Boyolali yang dinyatakan lulus seleksi adalah sebagaimana tersebut dalam Lampiran Surat Kepala Badan Kepegawaian Negara Republik Indonesia selaku Ketua Tim Pelaksana Seleksi Nasional Pengadaan CASN 2021 Nomor 18459. 1/B.KS.04.03/SD/K/2021 tanggal 22 Desember 2021 tentang Penyampaian Hasil Integrasi Nilai SKD-SKB CPNS Tahun 2021 PENGARAHAN Kepada peserta yang dinyatakan lulus seleksi diwajibkan hadir secara pribadi pada : Hari, Tanggal Jumat, 7 Januari 2022 Jam 08.30 WIB s/d selesai (jadwal terlampir) ‘Tempat : Aula Badan Kepegawaian, Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kompleks Perkantoran Terpadu Kabupaten Boyolali JI. Merdeka Barat Telp (0276) 321005 Kemiri Boyolali 57321 Provinsi Jawa ‘Tengah. Acara + Pengarahan Usul Penetapan NIP CPNS Tahun 2021 Keterangan : Pakaian : * Pria : kemeja putih lengan panjang, celana kain warna hitam (tidak berbahan jeans) dan bersepatu pantofel hitam; * Wanita : kemeja putih lengan panjang, celana panjang/rok warna hitam (tidak berbahan jeans) dan bersepatu pantofel hitam, bagi yang berjilbab menggunakan jilbab warna hitarn Protokol Kesehatan wajilb memakai masker dan faceshield IV. USUL PENETAPAN .....=2- IV. _USUL PENETAPAN NIP CPNS FORMASI TAHUN 2021 Kepada peserta yang dinyatakan lulus seleksi wajibkan melakukan scan dokumen, Adapun dukumen yang disiapkan adalah 1. Checklist Berkas Kelengkapan Usul Penetapan NIP CPNS seperti contoh pada lampiran IV. 2. File Pas photo studio terbaru dengan latar belakang berwarna merah (ukuran maximal 500 kb. jpg). 3. File Scan Surat Lamaran di ketik dengan komputer dan ditandatangani dengan tinta hitam serta bermaterai Rp. 10.000,- (ukuran maximal 1 Mb. pdf) seperti contoh pada lampiran IL. 4. File Scan Ijasah Pendidikan Asli yang digunakan untuk melamar formasi CPNS. (ukuran maximal 1 Mb. pdf). 5. File Scan Transkip Nilai Asli yang digunakan untuk melamar formasi CPNS (ukuran maximal 1 Mb. pdf). 6. File Scan Daftar Riwayat Hidup dan sudah ditandatangi peserta SSCASN serta bermaterai Rp. 10.000,- (ukuran maximal 1 Mb. pdf). 7. File Scan Surat Pernyataan yang sudah di tandatangani dengan tinta hitam oleh peserta SSCASN dan bermaterai Rp. 10.000,- (ukuran maximal 1 Mb, pdf) seperti contoh pada lampiran III 8. File Scan Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) yang masih berlaku pada saat melamar (ukuran maximal 1 Mb. pdf). 9. File Scan Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani dari dokter yang berstatus PNS (ukuran maximal 1 Mb. pdf). 10.File Scan Surat Keterangan tidak mengkonsumsi / menggunakan narkotika, psikotropika, serta zat aditif lainnya dari unit pelayanan kesehatan pemerintah (ukuran maximal 1 Mb. pdf). xo NAMA DOKUMEX conronpoxumen | Ukuran Tasos PICUPNS No Peseraljog 500 2 [ Sunt Laman Srimr [No Pesera.pal 1 3° [jasah SD/MI JJZPENDSD [No Peserta]_pdf 1 Mb Tssah SMP/WAS [LIZPENDSMP [No Peseret dT [TMS [scah SMA/SMIE UZPENDSUANo Pesala Tb Uasak Terakhe) Tana Gan Wanslip iP LZPEND Ne Psoralea profei/Surat Keuanga Cuminde 77 [sng S07 TRIAS Poser —| TH Transkp SMP/ATS TDZNILAISME [No eset pe [TM Transp SMA/SM WWZNILAISMA No Poser fT Transkep Teekhir/ Gasal da Ganaiaip | WANA Ne Pesora) pal nate na proes/ Sura Kettrangan Cumiaude 5 Bafa Rinaat Higup DRI o Pesala? TN 6 Surat Pemvataan'S PORE SPS. No Peseta at THB 7 [Ske : Skit No Pesta po Tab 8 | Surat —KearanganSchatJaiant dan} SRETSENT Ne Pera pal THe Ruhenl I] Surat Reierangan Wank mengionsumel 7] SKETNAPER No PERERA aT menggunakan narkatiea, peletropiin oa ‘usin |V. LAIN - LAIN 1, Pengumuman ini juga dapat diakses pada website : www.bkp2d.boyolali.go.id, 2, Scluruh proses seleksi pengadaan CPNS Pemerintah Kabupaten Boyolali Tahun 2021 tidak dipungut biaya dan bebas dari praktek korupsi, kolusi, nepotisme. 3. Keputusan Panitia tidak dapat diganggu gugat. Boyolali, 4 Januari 2022 SAID HIDAYAT, SHLampiran 1 Keputusan Bupati Boyolali Nomor :810 5. Tanggal : Desember 20 Boyolali, Januari 2022 Lampiran Lembar Kepada : Perihal : Permohonan Usul Penetapan Yth. BUPATI BOYOLALI NIP CPNS Formasi Tahun 2021 di BOYOLALI Saya yang bertandatangan di bawah ini : Nama (dengan gelar) ‘Tempat tanggal lahir Alamat Lengkap Formasi Jabatan Pendidikan Lokasi Formasi No. HP/Telp tee et Dengan ini mengajukan permohonan pengangkatan sebagai CPNS Formasi Tahun 2021 di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Boyolali. Sebagai bahan pertimbangan, terlampir kami sampaikan berkas persyaratan sebagai berikut 1. Pas Photo berwarna berlatar belakang merah terbaru ukuran; File scan Ijasah Pendidikan Asli yang digunakan untuk melamar Formasi CASN (bagi pelamar Tenaga Kesehatan, File scan Surat ‘Tanda Registrasi (STR) dijadikan satu; 3. File scan Transkrip Nilai Asli yang digunakan untuk melamar Formasi CASN; 4. File scan Daftar Riwayat Hidup (DRH) sudah dibubuhi materai Rp 10.000,- serta ditandatangani; 5. Surat Pernyataan sudah dibubuhi materai Rp 10.000,- serta ditandatangani; ©. Surat Ketcrangan Catatan Kepolisian (SKCK) dari Polres setempat; 7. Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani dari dokter PNS atau Dokter pada unit pelayanan pemerintah; 8. Surat Keterangan tidak mengkonsumsi / menggunakan narkotika, psikotropika, prekursor dan zat aditif lainnya dari unit pelayanan keschatan pemerintah; Demikian surat Permohonan ini saya ajukan. Adapun seluruh data dan dokumen yang saya berikan adalah benar. Apabila dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar, maka saya menerima keputusan panitia membatalkan keikutsertaan/kelulusan saya pada seleksi Calon CPNS Formasi Tahun 2021 Pemerintah Kabupaten Boyolali. Atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih. Hormat Saya, Matera p.10.000,- ‘ted nama lengkapLampiran I Keputusan Bupati Boyotali Nomor :810/ (33 Tanggal : Desember 2 SURAT PERNYATAAN Yang bertandatangan dibawah ini: Nama ‘Tempat dan Tanggal Lahir Agama Alamat Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya: L ‘Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih; Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai CPNS, PNS, PPPK, TNI, POLRI atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta (termasuk BUMN/BUMD); Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia; Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis; Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar. 2022 Yang membuat pernyataan, Materai Rp. 10.000,-Lampiran 111 Keputusan Bupati Boyotali Nomor :810/ /5.3/ 2022 Tanggel : Januari 2022 SURAT PERNYATAAN ‘Saya yang bertandatangan dibawah ini : Nama : ‘Tempat dan Tanggal Lahir : Umur : Jenis Kelamin Pendidikan Status Perkawinan Agama. Alamat Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya: Bersedia tidak mengajukan permohonan pindah sebelum memiliki masa kerja sekurang- kurangnya 10 (sepuluh) tahun setelah diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) di lingkungan Pemerintah Kabupaten Boyolali Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia mencrima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah Kabupaten Boyolali, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar. 2022 Yang membuat PERHATIAN : Cukup diisi pada bagian yang kosong dengan tulisan tangan sendiri dengan huruf balok / kapital !NOPES NAMA TEMPAT, TGL. LAHIR UNIT KERJA DAN SKPD NO TELP / HP CHECKLIS Lampiran 1V Keputusan Bupati Boyotali Nomor Tanggal 800/ /5.3/2022 Januari BERKAS KELENGKAPAN USUL PENETAPAN NIP CPNS FORMASI TAHUN 2022 DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI NO BERKAS No Berkas Ada 1 Pas photo studio berwarna (baju putih lengan panjang, berdasi panjang (untuk laki-lakij/ berdasi kupu-kupu (untuk perempuan)) dengan background/latar belakang warna merah ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2 (dua) 2 File Scan Surat Lamaran di ketik dengan komputer dan ditandatangani dengan tinta hitam serta bermaterai Rp, 10.000,-. {ukuran maximal 1 Mb. pdf) seperti contoh pada lampiran I 3 | Daftar Riwayat Hidup yang diunduh di web SSCASN dan sudah ditandatangi peserta SSCASN seria bermaterai Rp. 10,000. I (satu) bendel; [4 [Fotocopy Gasah / STTB dan transkip nilal yang yang diganaken untuk melamar formasi PPPK dan melampirkan semua ijasah / STTB yang dimiliki dari SD sampai dengan terakhir, 1 (satu) lembar, serta menunjukkan yang aslinya; ‘Surat Pernyataan 5 Point yang sudah di tandatangani dengan tnta hitam oleh peserta SSCN dan _bermaterai Rp. 10.000,-. Template Surat dapat diunduh pada akun SSCN atau Lampiran Ill, 1 (satu) lembar; Fotocopy Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) yang masih berlaku pada saat melamar serta menunjukkan yang aslinya, 1 (satu) lembar, (dengan kepertuan : Usul Penetapan WIP CPNS Formasi Tahun 2021): Surat Keterangan Schat Jasmani dan Rohani dari dokter yang berstatus PNS dan menunjukkan yang aslinya, 1 (satu) lember, (dengan keperluan : Usul Penetapan NIP CPNS Formasi Tahun 2021); Surat Keterangan tidak mengkonsumsi / menggunakan narkotika, psikotropika, serta zat aditif lainnya dari unit pelayanan kesehatan pemerintah dan menunjukkan yang aslinya 1 (satu) lembar; Fotocopy bukti pengalaman kerja yang telah dilegalisir oleh pejabat ang berwenang (apabila memiliki pengalaman kerja), 1 (satu) lembar; Fotocopy sertifikat/bukti akreditasi universitas dan program studi, 1 (satu) lembar; iT Fotocopy STR yang masih berlaku dan menunjukkan yang aslinya, 1 (satu) lembar (bagi Formasi Tenaga Kesehatan); Fotocopy Surat Keterangan dokter yang menerangkan jenis/tingkat disabilitasnya dan menunjukkan yang aslinya, 1 (satu) lembar (bagi formasi Khusus Disabilitas); 13 Fotocopy akte kelahiran dan menunjukkan yang aslinya, rangkap 1 (satu) lembar 14 Bagi yang sudah menikah melampirkan surat pernikahan/akte nikah & anak dan menunjukkan yang aslinya, 1 (satu) lembar, Fotocopy KTP (kartu tanda penduduk) — diperbesar 200% dan menunjukkan yang aslinya, | (satu) lembar; Berkas Yang Kurang adalah berkas Nomor : 0... sosswny sty Dan akan dilengkapi pada tanggal Boyolali, CATATAN GAN BERKAS se Petugas / Peneliti Nama : mp. Tanda Tangan : .. 2022 di BKP2D Kab, BoyolaliTANDA TERIMA BERKAS KELENGKAPAN USUL PENETAPAN NIP CPNS FORMASI TAHUN 2022 DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI NOPES NO BERKAS NAMA TEMPAT, TGL. LAHIR UNIT KERJA DAN SKPD: NO TELP / HP $ CATATAN KEKURANGAN BERKAS Dan akan dilengkapi pada tanggal pee su. 2022 di BKP2D Kab. Boyolali Boyolali , .. 2022 Petugas Penerima Nama P NIP. : ‘Tanda Tangan : TANDA TERIMA BERKAS KELENGKAPAN USUL PENETAPAN NIP CPNS FORMASI TAHUN 2022 DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI NOPES NAMA TEMPAT, TGL. LAHIR UNIT KERJA DAN SKPD: . NO TELP / HP NO BERKAS CATATAN KEKURANGAN BERKAS Dan akan dilengkapi pada tanggal ..... 2022 di BKP2D Kab. Boyolali Boyolali ys... 2022 Petugas Penerima Nama NIP. : Tanda Tangan