No :-

Perihal : Permohonan Perbaikan Jalan

Lampiran : 1 ( Satu ) Lembar
Kepada Yth :
Pimpinan PT. ADI KARYA
( Pelaksana Pekerjaan Proyek Saluran
Irigasi di Talang )

Di. Tempat

Disampaikan dengan hormat, sehubungan dengan adanya Pekerjaan Perbaikan Saluran di

Tepas ( Normalisasi dan Pasangan Batu Saluran ) bahwa kami selaku warga di lingkungan RT 28
RW 23 Dusun Gumuk Gebang Desa Nogosari,memberitahukan adanya ruas jalan yang rusak di
lingkungan RT 28 RW 23 Dusu Gumuk Gebang akibat dilalui oleh Armada angkutan material
pekerjaan perbaikan saluran tersebut.

Sehubungan dengan hal tersebut dengan ini kami mengajukan permohonan perbaikan jalan
berupa Urugan Sirtu, adapun ruas jalan dan kebutuhan Urugan sirtu yang kami usulkan adalah
sebagai berikut :

                                     1)    Jalan Warga / Lingkungan : 200 x 4 x 0.15 m = 120 m3

2) Jalan Inspeksi : 237 x 5 x 0.15 m = 177,750 m3

Demi sukses dan terlaksananya Perbaikan Jalan (Urugan Sirtu) yang dimaksud, dengan
sangat kami memohon berkenan Pimpinan PT. ADI KARYA (Pelaksana Pekerjaan Proyek Saluran
Irigasi di Talang) kiranya dapat memberikan bantuan untuk merealisasikan permohonan ini.

Demikian atas kebijakan dan terkabulnya permohonan ini, atas perhatian dan kerjasamanya
kami ucapakan terima kasih.

Nogosari, 16 Desember 2021

Hormat Kami,
Perwakilan Warga RT 28 RW 23

Ketua RW 23 Ketua RT 28

(SUWANTO) (BUYAMIN)

Mengetahui,

Kepala Desa Nogosari Kasun Gumuk Gebang

(ESA HOSADA,S.H.,M.Kn.) (SUJARWONO)

Tokoh Masyarakat/ Perwakilan Masyarakat :

1. Kyai Saiful : ………………………

2. Ustadz Munir : ………………………
3. Faris Hidayatullah : ………………………
4. Sudiyanto : ………………………
5. Abdul Halim : ………………………
LAMPIRAN FOTO LOKASI