Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Formulir Tindakan KB

    Diunggah oleh

    Aurora Rara
    9 tayangan1 halaman
    contoh formulir tindakan KB

    Judul Asli

    FORMULIR TINDAKAN KB

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    XLSX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    contoh formulir tindakan KB

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai XLSX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    9 tayangan1 halaman

    Formulir Tindakan KB

    Diunggah oleh

    Aurora Rara
    contoh formulir tindakan KB

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai XLSX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    Formulir B

    SURAT BUKTI TINDAKAN KB


    BPJS KESEHATAN

    Yang bertanda tangan dibawh ini, menerangkan dengan benar bahwa


    Nama : ………………………………………………………………………………………..
    Nomor Kartu : ………………………………………………………………………………………..
    Umur : ………………………………………………………………………………………..
    Alamat dan No. Telp/Hp Pasien : ………………………………………………………………………………………..
    Tanggal : ………………………………………………………………………………………..
    Jumlah anak yang dimiliki : ………………………………………………………………………………………..
    Jenis KB : ………………………………………………………………………………………..
    Periode : ……………tahun atau………………………bulan
    Jumlah Biaya yang harus ditanggung Rp………………………………………………………………………………….
    (………………………………………………………………………………………………………………………………….…………….)

    FKTP Dokter/Bidan Pelaksana Peserta BPJS Kesehatan

    (…………………………………….……………) (…………………………………………) (………………………………………….)

    Anda mungkin juga menyukai