LAPORAN MONITORING CCTV DI TEMPAT - TEMPAT BERESIKO

RSUD KELAS D BANTARGEBANG

BULAN TAHUN

Hasil Monitoring
Shift I Shift II Shift III
Hari : Hari : Hari :
KETERANGA
NO LOKASI Tgl : Tgl : Tgl : N/KEJADIAN PARAF
PETUGAS
Jam : Jam : Jam :
Kondisi Kondisi Kondisi
Aman Tdk Aman Tdk Aman Tdk
1 LOBBY LANTAI I

SELASAR
2 LANTAI I

3 DEPAN UGD

DEPAN
4 RADIOLOG
I
5 LORONG ICU

6 NURSE STATION
ICU
7 RAWAT ICU

8 SELASAR LANTAI
II
9 RUANG STAF
LANTAI II
10 RUANG RAPAT

11 SELASAR LANTAI
III
12 LORONG LANTAI
III
13 NURSE STATION
LT III
14 POS SECURITY

*) Nb : Jika ada kejadian, silahkan tulis dan laporkan kronologis pada form kejadian