Anda di halaman 1dari 2

INSTRUMEN PENILAIAN KESESUAIAN KEGIATAN PUSKESMAS

I. IDENTITAS PUSKESMAS
1 Nama Puskesmas : Cisolok
2 No.Register : 1030497
3 Tanggal Pendirian : Pebruari 2011
4 Alamat : Jl. Raya Cisolok KM I Keca. Cisolok
5 Kecamatan : Cisolok
6 Kabupaten/Kota : Kabupaten Sukabumi
7 Provinsi : Jawa Barat
No. Telepon Puskesmas dan No telepon
8 Whatshap : 0266 431519 /
9 No. Faksimili :
10 Alamat e-maildan website : puskesmas_cisolok@yahoo.co.id

II DATA UMUM
II A ORGANOSASI PUSKESMAS
1 Nomor Izin Berusaha (NIB) :
2 Tanggal terbit NIB :
3 Nomor Sertifikat Standar :
4 Tanggal Terbit Sertifikasi Standar :
5 Kategori Puskesmas Berdasarkan Kateristik Wilayah
1 Kawasaan Perkotaan
2 Kawasan Perdesaan 2
3 Kawasan Terpencil
4 Kawasan sangat terpencil
Berdasarkan kemampuan pel
1 Puskesmas Non Perawatan 2
2 Puskesmas Rawat Inap

II B LOKASI PUSKESMAS
1 Puskesmas tidak di tepi lereng 1. ya 2. Tidak
Puskesmas tidak dekat kaki gunung yang 1. ya 2. Tidak
2
rawan terhadap tanah longsor
Puskesmas tidak dekat anak sungai, sungai 1. ya 2. Tidak
3
atau badan air yang adapat mengikis pondasi
Puskesmas tidak diatas atau dekat dengan 1. ya 2. Tidak
4 jalur patahan aktif
5 Puskesmas tidak didaerah rawan tsunami 1. ya 2. Tidak
6 Puskesmas tidak di daerah rawan banjir 1. ya 2. Tidak
7 Puskesmas tidak dalam zona topan 1. ya 2. Tidak
8 Puskesmas tidak di daerah rawan badai 1. ya 2. Tidak
1. ya 2. Tidak
9 Puskesmas mudah dijangkau oleh
masyarakat
10 Puskesmas memiliki akses transportasi 1. ya 2. Tidak
Fasilitas parkir Puskesmas memadai rapi dan 1. ya 2. Tidak
11
bersih
1. ya 2. Tidak
Puskesmas tidak berdiri di area sekitas
12 saluran udara tegangan tinggi (SUTT) dan
Saluran Udara Tegangan Ektra Tinggi (SUTET)

II.C BANGUNAN PUSKESMAS

Tata letak ruang pelayanan pada


bangunan Puskesmas diatur
1 berdasarkan zona privasi kegiatan
dan zona infeksius atau zona
noninfeksius serta zona pelayanan

Pencahyaan dan penghawaan


2 Puskesmas nyaman dan aman di
semua bagian
3 Lebar koridor Puskesmas minimal 2,4 (dua
koma empat) meter, rapi dan bersih
4
5

81546700297