LAMPIRAN 4 (Kop Surat Perusahaan)

SURAT PERNYATAAN
INTEGRITAS DAN ANTI KORUPSI, KOLUSI DAN NEPOTISME (KKN)

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Jabatan : DIREKTUR

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama:

Perusahaan :
Alamat :

Menunjuk Dokumen Tender No: 05/TENDER-BPATR/VI/2022 dengan ini menyatakan bahwah :

1. Harga yang ditawarkan dalam dokumen penawaran harga/komersial sudah termasuk semua
pajak/pungutan yang berlaku s e s u a i k e t e n t u a n serta m e m e n u h i semua unsur biaya yang
ditetapkan dalam Dokumen Tender (TOR/RKS beserta lampiran nya).

2. Apabila terdapat permintaan dalam bentuk apapun dari Panitia Tender dan/atau P3SRS dengan
tujuan untuk membantu memenangkan pesertaTender dan/atau menerima informasi-informasi
yang bersifat tidak terbuka kepada seluruh peserta tender dan/atau agar tidak mempersulit
pelaksanaan pekerjaan dan/atau kelancaran untuk pembayaran tagihan, maka kami berkomitmen
untuk menyampaikan hal ini kepada P3SRS.

3. Kami berjanji untuk tidak akan menjanjikan dan/atau memberikan materi dalam bentuk apapun
kepada Panitia Tender dan/atau P3SRS, dalam proses tender ini.

4. Apabila dikemudian hari ternyata diperoleh bukti awal adanya pemberian janji dan/atau
memberikan materi dalam bentuk apapun, maka kami bersedia tanpa syarat memberikan ganti
kerugian kepada P3SRS sebesar 10 kali lipat dari nilai yang diberikan tersebut dan menerima
pemutusan perjanjian/kontrak tanpa syarat.

Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta,.............................2022

Yang membuat pernyataan,

PT. ……………………………………….

Materai Rp 10.000.-
DIREKTUR